El Dr. Jefferson Torrealba, de Acarigua Venezuela, envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas tardes
Dr.Macaluso, le presento este caso, agradezco su opinion:
Paciente masculino de 18 años de edad, atleta, sin
factores de riesgo cardiovascular, de procedencia urbana, altura 1.93 peso
73kg, quien acude a hospital de la localidad por presentar dolor torácico de
moderada intensidad, opresivo, de dos días de evolución que inicio al esfuerzo
físico mientras se encontraba jugando un partido de fútbol, se mantuvo en su
domicilio con dolor constante pero leve. Para el día de su visita al centro
médico el dolor se torno insoportable 10/10 según EVA y se realiza EKG,
(adjunto imagen abajo). Signos vitales: PAS: 144/85, FC: 55, FR: 22, SpO2: 98%,
nada relevante al examen físico. Por sospecha
de SCACEST se decide iniciar infusión de NTG con mejoría casi total del
dolor. Sin embargo al día siguiente se refiere a otro centro para realizar coronariografia
diagnóstica y otros estudios. Cabe destacar que antes de su referencia se tomó
muestra para Troponina I cuantitativa la cual arrojo: 50ng/ml positiva.
A la llegada a centro de mayor complejidad se realizan
electrocardiograma con trazo normal en sinusal, una agioTc coronaria y de aorta
que no arroja ningún tipo de alteración y finalmente una resonancia magnetica
con resultados de realce tardío en VI sugestivo de miocarditis.
Preguntas: Quiero conocer su opinión acerca de la
incidencia de Ritmo idioventricular acelerado en atletas, fisiológico o
anormal? Que tan probable es que una miocarditis se presente así con estos
hallazcos en ekg? Que le llama la atención en una de las imágenes de la TC que
le pasare qué señaló en verde ✅️. Gracias
Dr. Jefferson Torrealba.
Acarigua. Venezuela
Opinión: En el trazado se observa un ritmo regular con
complejos anchos que conducen con imagen de bloqueo completo de rama izquierda
con una frecuencia cardíaca de 60 por minuto, sin actividad eléctrica auricular
que conduzca. Por lo tanto se interpreta como probable ritmo idioventricular
acelerado que por definición tiene una frecuencia de entre 60 y 100 latidos por
minuto. En el contexto de este paciente que cursa probable miocarditis aguda por
criterios clínicos, humorales e imagenológicos, la explicación de las
alteraciones electrocardiográficas puede estar dada por un foco ventricular con
aumento del automatismo (foco ectópico), que toma el comando de la actividad
eléctrica de marcapaso en forma transitoria (ya que al cabo de 24 horas
reapareció el rritmo sinusal). El dolor de intensidad máxima como se vio en
este caso no suele ser común en miocarditis excepto que se asocien simultáneamente
a compromiso pericárdico (miopericarditis). En cuanto a la imagen señalada en
la TC cardíaca no sé qué interpretación darle. La TC no es el procedimiento
diagnóstico de elección en las miocarditis aguda, sólo que aquí tenía
indicación porque a través de él se pudo realizar angioTC coronaria para
descartar un evento isquémico agudo. Creo que trataría de correlacionar la zona
mostrada en TC, con la misma zona en cardioRMN para sacar alguna conclusión.
Respecto a la presencia del ritmo idioventricular
acelerado debido a aumento del tono vagal y disminución del tono simpático
observado en atletas se considera un fenómeno normal que no requiere
intervención, no creo que deba ser
considerado en este caso donde existe un sustrato patológico de base, muy
probablemente una miocarditis aguda.
El paciente debe ser estudiado en un intento de
determinar la etiología de la miocarditis, para lo que debe someterse a
estudios de investigación de diferentes virus, sobre todo enterovirus, en
particular el virus Coxsackie, adenovirus y el enterovirus, influenza,
parvovirus B-19 y el herpesvirus humano 6, VIH, el virus de la hepatitis C, el
citomegalovirus, VZV, EBV, COVID-19. A veces se demuestra evidencia de genomas
de algunos de estos virus mediante PCR en muestras de biopsia miocárdica cuando
esta está indicada. Existen causas no virales como las miocarditis de células
gigantes, las miocarditis eosinofílica, las miocarditis por
hipersensibilidad a fármacos como
antibióticos (como minociclina , tetraciclina , betalactámicos y azitromicina
), agentes del sistema nervioso central ( clozapina , carbamazepina , fenitoína
, benzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos), vacunas, antituberculosos,
metildopa y algunos diuréticos ( hidroclorotiazida , furosemida ), por lo que
el interrogatorio es fundamental. Hay que interrogar sobre vacunaciones
recientes, consumo de drogas como cocaína etcétera
