Un colega envió esta inquietud para su debate:
Recientemente atendí a un paciente anciano con un
urocultivo positivo, pero sin síntomas urinarios. El paciente se encontraba
estable y se le realizó el análisis de orina como parte de un estudio periódico
de rutina.
Las guías generalmente recomiendan no tratar la
bacteriuria asintomática excepto en situaciones específicas (por ejemplo,
embarazo o antes de ciertos procedimientos urológicos), pero en la práctica
esto parece ocurrir con frecuencia.
Me interesa saber cómo manejan estos casos mis
colegas. ¿Evitan estrictamente el tratamiento si no hay síntomas urinarios?
¿Influyen en su criterio la edad, la fragilidad o los síntomas leves e
inespecíficos (fatiga, confusión, etc.)?
Opinión: Sin duda es un tema que los clínicos vemos a diario y
creo que es bueno discutirlo, más allá de las guías, o los consensos, porque
una cosa es tratar el tema en forma teórica o general, y otra es el paciente
concreto y el caso sobre uno tiene que tomar decisiones. Hay quienes hacen de
la medicina basada en la evidencia un culto, y hay quienes le dan el valor que
efectivamente tiene. Hay quienes hacen de las guías terapéuticas una religión
de la que son fanáticos, y otros que las toman como un consejo, o una
recomendación (si uno mira en detalle algunas guías, ellas mismas se encargan de
decir que son “recomendaciones”)
La bacteriuria asintomática (BA) es frecuente en
pacientes ancianos y aún más prevalente en residentes de geriátricos. Primero
digamos a qué nos referimos cuando hablamos de BA. Todas las definiciones de BA
requieren urocultivos positivos, dando poca o ninguna importancia a la piuria
concomitante y en ausencia de síntomas urinarios. Que la mayoría de las veces
no haya que tratarla, no significa que no haya que prevenirla si esto fuera
posible.
Hay varias justificaciones o motivos por el cual no
tratar la BA. Primero porque no reduce el riesgo de sepsis, mortalidad, no mejora
la función renalni disminuye el número de infecciones sintomáticas futuras. Por
el contrario, genera selección de gérmenes resistentes, efectos adversos por
antimicrobianos (incluyendo infección por Clostridioides difficile) y
alteración del microbioma.
Creo que el problema se plantea en ancianos con
urocultivos positivos es debido a coexistencia con otras situaciones como
pueden ser caídas, decaimiento general, astenia, anorexia, deterioro
neurológico, etc. Es ahí donde a veces
surgen dudas y muchos profesionales se sienten/nos sentimos, tentados a tratar recurriendo
al razonamiento de que en pacientes con homeostenosis, un pequeño foco
infeccioso como una BA aun sin dar síntomas urinarios, puede ser un factor
descompensante. Obviamente que siempre frente a estas situaciones tan
prevalentes en la práctica, uno debe descartar otras condiciones que pueden ser
causa de deterioro agudo del estado del paciente como deshidratación,
alteraciones electrolíticas, fármacos (psicofármacos, anticolinérgicos),
constipación, dolor no expresado, infección de otra localización (respiratoria,
de piel) o progresión de un deterioro cognitivo de base. Optimizar la
hidratación durante 24–48 horas resuelve una proporción muy alta de estos
cuadros de somnolencia o confusión.
Ahora si una vez descartadas dichas situaciones o tratads,, el paciente
sigue en su mismo estado, o se agregaran criterios de respuesta inflamatoria o
inestabilidad hemodinámica, fiebre, hipotensión, taquicardia leucocitosis, creo
que no caben dudas de que se impone el tratamiento.
No hay que olvidar por otro lado que la falta de
síntomas urinarios es común frente a una ITU en pacientes dementes o que no
pueden expresarse (afásicos), y caracterizar un cultivo positivo como BA en
esos pacientes no corresponde.
