Buenas noches estimado doctor Juan Pedro Macaluso.
Me podría apoyar con el diagnóstico para el caso
Paciente femenina de 86
Antecedente: hipertensión arterial controlada.
Actualmente refiere que hace 4 días presenta estas
lesiones dermatológicas y que hace 24 horas la aparición de ampollas, refiere
NO dolor y NO prurito
Se adjunta imagen.
Loreto, Perú.
Opinión: El aspecto vesicular agrupado, y la distribución
metamérica son clásicos del HERPES ZÓSTER. En este caso seguramente están
afectados no menos de tres dermatomas dorsales. Hubiese sido importante obtener
imágenes más ampliadas, que mostrasen la totalidad del abdomen, así como también
una imagen posterior, de la región dorsolumbar, para poner más en evidencia la
distribución del rash y el límite en la línea media, respetando el hemicuerpo
no afectado.
Si bien es cierto que el dolor, y el “ardor” o la
sensación de “quemazón”, o de “punzada”son síntomas típicos y diríamos universales,
y que además, hay casos en los que el dolor precede a la aparición de la
erupción, a veces por varios días, hay
que tener en cuenta que hay pacientes que no se quejan de dolor, y que
consultan por la erupción y no por sus síntomas. Nunca hay que dejar de
considerar, no ya solo en zóster, sino del dolor en general, el umbral doloroso
de cada paciente. Por otro lado, en una paciente de 86 años es obligado evaluar
su estado cognitivo, el cual, en el caso de estar afectado, podría explicar la
dificultad en la comunicación de síntomas. A veces en pacientes ancianos con
deterioro cognitivo y dificultades en la comunicación, personalmente he visto
herpes zóster que debutan con síndrome confusional agudo y no con dolor. Aunque
seguramente el dolor, no expresado, es la causa del delirium. El hecho que no
refiera dolor ahora, tampoco descarta que no pueda aparecer en el curso del
proceso, y no es óbice de que pueda aparecer una neuralgia post herpética, la
cual suele ser más severa en ancianos.
En cuanto a los factores de riesgo de padecer herpes
zoster está influenciada por el estado inmunitario del huésped. En este caso,
la historia no abunda en detalles, pero no hay antecedentes que expliquen
inmunocompromiso excepto la edad misma de la paciente. Hay que tener en cuenta
que la edad, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del
herpes zóster. Se estima que aproximadamente el 50 por ciento de las personas
que viven hasta los 85 años habrán tenido un episodio de herpes zoster. A nivel
mundial, los pacientes mayores representan la mayoría de las consultas médicas
y hospitalizaciones por herpes zóster, y, además, la gravedad de la enfermedad
y la probabilidad de complicaciones, incluida la neuralgia posherpética,
también aumentan con la edad, tal como lo muestra el cuadro que adjunto, tomado
de UpToDate. PNH en azul se refiere a neuralgia post herpética.
Es importante entonces, ofrecer tratamiento antiviral
cuanto antes a la paciente, para acelerar la cicatrización de las lesiones
cutáneas, y disminuir la duración y gravedad de la neuritis aguda. No está tan
claro si la terapia antiviral reduce el riesgo de neuralgia posherpética. En este
caso, obviamos la asociación con analgésicos al menos mientras la paciente no
se queje de dolor. También hay que decir que se recomienda iniciar la terapia
antiviral, antes de las 72 horas de comenzada la erupción. Esta paciente ha
superado ese límite de tiempo, ya que lleva 4 días, pero, aun así, y sobre todo
considerando la edad, creo que hay que tratarla. En cuanto los antivirales
indicados, se prefiere valaciclovir o famciclovir en comparación con aciclovir
dada la necesidad de dosificación menos frecuente. Por ejemplo, valaciclovir,
1000 mg tres veces al día durante siete días, o famciclovir, 500 mg tres veces
al día durante siete días. La dosificación del Aciclovir, es 800 mg cinco veces
al día durante siete días
