Un colega planteó su inquietud en el foro:
Hace poco atendí a un niño con un dolor abdominal que
llevaba unos diez días sintiendo y que me tenía un poco desconcertado. Durante
el día, la molestia era relativamente leve, pero por la noche los episodios se volvían
muy intensos, lo suficientemente fuertes como para despertarlo gritando.
Curiosamente, el dolor parecía comenzar en la espalda y luego extenderse hacia
el abdomen.
El examen físico es completamente normal y los
análisis de laboratorio no presentan anomalías, incluyendo la ausencia de
marcadores inflamatorios. Ya recibió tratamiento empírico para parásitos
intestinales y no presenta diarrea, estreñimiento, vómitos ni cambios en el
color, la textura o la frecuencia de las heces.
Estoy empezando a pensar en qué podría estar pasando
por alto antes de ampliar demasiado el estudio. ¿Alguien ha visto un patrón
similar? ¿En particular los episodios nocturnos y la irradiación de la espalda
al abdomen? ¿Qué más buscarían en este caso?
Opinión: Hay muchas carencias en la historia empezando por la
edad del paciente y sus antecedentes médicos, personales, familiares, contexto
familiar, social etc. Por otro lado, me hubiese gustado una descripción más
detallada del examen físico, ya que “examen físico completamente normal” no
explicita qué tan exhaustivo haya sido este, y en qué momento fue realizado. Si
en los períodos donde, como dice la historia durante el día, que es cuando
aparentemente está mejor o directamente bien, o si este fue realizado alguna
vez al menos, durante el período nocturno de dolor, es decir, durante una
crisis dolorosa. En tal caso, es importante la interpretación del colega que
presenció el episodio, si le impresionó como dolor visceral, o bien somático o
referido de alguna zona remota. En cuanto a los datos de laboratorio que se
describe como que “no presentan anomalías”, me interesa saber, qué estudios
fueron solicitados y en qué momento de la evolución. Por ejemplo, si existiese
sospecha de dolor nefroureteral como podría ser un cólico renal, es importante
solicitar un examen de sedimento fresco de orina visto por alguien con
entrenamiento en la práctica, o si se sospecha origen pancreático del dolor, si
se solicitaron amilasemia o lipasa sérica post episodio doloroso, o si se
sospecha dolor de causa biliar una FAL o GGT o 5 nucleotidasa. Llama la
atención, asimismo, que un paciente que cursa con crisis intensa de dolor, que
llegan inclusive a despertarse gritando, no cuente hasta ahora con imágenes. La
lista de diagnósticos diferenciales con los elementos que constan en la
historia es muy amplia, y justamente de eso se trata, de, a través de los datos
mencionados, esa lista se acote, y sea, además, disparadora de hipótesis
diagnósticas apropiadas para el caso.
