Una mujer de 93 años con disnea y fatiga...

Una mujer de 93 años fue evaluada por su médico de atención primaria debido a disnea.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual, que incluía ser independiente con respecto a las actividades de la vida diaria y participar en ejercicio ligero diariamente, hasta 1 mes antes de la presentación actual, cuando desarrolló disnea.

Siete años antes de la presentación actual, se realizó una ecocardiografía para evaluar un soplo sistólico que irradiaba a las arterias carótidas, y se diagnosticó estenosis aórtica. Cinco años antes, una artrosis refractaria al tratamiento resultó en un reemplazo total de rodilla; mientras el paciente estaba hospitalizado, se detectó una arritmia mediante telemetría y se diagnosticó fibrilación auricular. Durante dicha hospitalización, se repitió la ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica mostró una estenosis aórtica estable, con un gradiente valvular aórtico medio de 18 mmHg (<20 es leve), una velocidad aórtica máxima de 2,8 m por segundo (<3,0 es leve) y un área valvular aórtica de 1,5 cm ² (>1,5 es leve).

 

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico obtenido 5 años antes de la presentación actual.

Una proyección paraesternal de eje corto de la válvula aórtica muestra una estenosis aórtica leve. El gradiente medio entre la válvula aórtica y la aorta es de 18 mmHg (<20 es leve), la velocidad aórtica máxima es de 2,8 m/s (<3,0 es leve) y el área de la válvula aórtica es de 1,5 cm² ( >1,5 es leve).

 

No se inició tratamiento anticoagulante en ese momento. Sin embargo, 15 meses antes de la presentación actual, se desarrolló aleteo auricular y se inició tratamiento con apixabán y metoprolol. Se realizó una ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica mostró progresión de la estenosis aórtica, con un gradiente medio de 23 mmHg, una velocidad máxima de 3,0 m por segundo y un área de la válvula aórtica de 0,9 cm ² .

En la consulta actual, la paciente informó que la disnea había comenzado de forma gradual y había progresado de forma constante durante el último mes. Declaró que anteriormente mantenía un horario regular de actividad física que incluía baile y caminatas diarias, pero que la disnea ahora le impedía participar en estas actividades. No presentaba dolor torácico, palpitaciones, aumento de peso, hinchazón de piernas ni ortopnea, y no se despertaba por la noche con disnea. No reportó melena ni sangre en las heces.

Antecedentes médicos adicionales incluyeron enfermedad renal crónica en estadio 3a, diabetes mellitus tipo 2, pérdida auditiva neurosensorial en ambos oídos (para la cual usaba audífonos), tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de vitamina B12 _, apnea obstructiva del sueño y depresión. Se le diagnosticó granulomatosis con poliangeítis 17 años antes de la presentación actual y se había tratado con ciclofosfamida, seguida de azatioprina y prednisona en dosis bajas, lo que había llevado a la remisión; el tratamiento con azatioprina se interrumpió 9 años antes de la presentación actual y se continuó con la terapia con prednisona en dosis bajas. La colonoscopia de detección más reciente se realizó cuando la paciente tenía 78 años de edad (15 años antes de la presentación actual) y no se observaron pólipos. Otros antecedentes quirúrgicos incluyeron histerectomía y reemplazo total de una rodilla a los 85 años de edad y la otra a los 88 años de edad.

Otros medicamentos incluían aspirina, carbonato de calcio, vitamina D, vitamina B12 _, citalopram, glipizida y levotiroxina. La paciente no presentaba reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Aproximadamente dos años y medio antes de la presentación actual, se había mudado a una residencia de ancianos tras el fallecimiento de su esposo. No fumó durante toda su vida y no consumía alcohol ni drogas.

En el examen, la temperatura temporal fue de 36,2 °C, la presión arterial de 123/62 mm Hg, el pulso de 61 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 23,2. Parecía ligeramente fatigada, pero estaba de buen humor. La presión venosa yugular se estimó en 5 cm de agua. El ritmo cardíaco era regular, con ruidos cardíacos normales, y S2 era normal. Se observó un soplo sistólico de grado 4/6 que no oscurecía el segundo ruido cardíaco. Los pulmones estaban claros en la auscultación. La piel no estaba pálida. No tenía edema en las piernas. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal. Se obtuvieron estudios de imagen.

La radiografía de tórax ( Figura 2 ) mostró una silueta cardiomediastínica normal y ausencia de edema pulmonar, junto con cicatrización pleuroparenquimatosa en los vértices pulmonares con pérdida de volumen pulmonar superior, un hallazgo similar al observado en tomografías computarizadas (TC) realizadas en el pasado remoto. Además, la radiografía mostró calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica.

 

Figura 2. Radiografías de tórax.

Una radiografía frontal de tórax (Panel A) muestra una silueta cardíaca normal sin edema pulmonar. Se observa cicatrización pleuroparenquimatosa estable en los vértices pulmonares. En una radiografía lateral se observan calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica (Panel B, flechas).

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Conozco el diagnóstico final de este caso. Esta mujer de 93 años con estenosis aórtica moderada y fibrilación auricular paroxística y aleteo presentó disnea que había progresado durante un mes. La disnea de progresión lenta es un síntoma frecuente que puede deberse a procesos cardíacos o no cardíacos.

 

Causas cardíacas de la disnea

La angina estable progresiva que se manifiesta como disnea de esfuerzo es un posible diagnóstico en el caso de esta paciente, y los síntomas inespecíficos de isquemia coronaria son comunes en mujeres mayores. Las arritmias auriculares pueden causar disnea progresiva, pero generalmente deben ser persistentes para explicar los síntomas de esta paciente. Es importante destacar que el aleteo auricular con un control adecuado de la frecuencia cardíaca, o incluso la fibrilación auricular, puede pasar desapercibido en la exploración física, especialmente cuando las frecuencias cardíacas son lentas y la irregularidad es más difícil de determinar. Sin embargo, el ECG de esta paciente mostró ritmo sinusal.

En esta mujer mayor, se debe considerar la posibilidad de un síndrome del seno enfermo con insuficiencia cronotrópica que produce una frecuencia cardíaca anormalmente lenta. ¹ Las contracciones ventriculares prematuras frecuentes (>15 % de latidos cardíacos totales), incluso con una fracción de eyección normal, también pueden causar intolerancia al esfuerzo, pero serían improbables en esta paciente, quien no presentó evidencia de ectopía en la exploración física ni en el ECG. En pacientes con sospecha de insuficiencia cronotrópica o contracciones ventriculares prematuras frecuentes, la monitorización continua del ritmo a corto plazo puede ser útil.

La insuficiencia cardíaca y la valvulopatía también pueden causar disnea subaguda. La ausencia de signos de hipervolemia en la exploración de esta paciente hace que la insuficiencia cardíaca sea un diagnóstico improbable, aunque un estado de bajo flujo puede causar disnea en ausencia de hipervolemia manifiesta. En pacientes mayores, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva relacionada con la edad, la miocardiopatía infiltrativa, la estenosis mitral debida a la calcificación del anillo mitral, la insuficiencia mitral degenerativa, la insuficiencia tricuspídea y la estenosis aórtica son causas relativamente frecuentes de disnea subaguda. En esta paciente con arritmias auriculares, debe considerarse la dilatación auricular y la consiguiente insuficiencia mitral o tricuspídea funcional. Es importante destacar que, en esta paciente, la presencia de un soplo asociado a una insuficiencia tricuspídea grave podría fácilmente quedar oculta por el soplo asociado a su estenosis aórtica. La progresión de la estenosis aórtica es un diagnóstico probable en esta paciente. Sin embargo, la preservación del segundo ruido cardíaco en la auscultación cardíaca hace poco probable la progresión a una estenosis aórtica grave.

 

Causas no cardíacas de disnea

La enfermedad pulmonar intersticial, el derrame pleural o la hernia hiatal pueden causar disnea. La radiografía de tórax normal en este paciente hace improbable estas causas pulmonares de disnea. En pacientes con enfermedad renal crónica, como este paciente, la lesión renal aguda puede causar disnea, ya sea por hipervolemia o acidosis metabólica. La anemia, los trastornos neuromusculares y el hipertiroidismo pueden provocar intolerancia al ejercicio, que los pacientes suelen describir como disnea. Además, estos síntomas sistémicos de estrés pueden provocar que otras afecciones cardíacas se vuelvan sintomáticas. Por ejemplo, la enfermedad coronaria crónica, la miocardiopatía o la valvulopatía pueden ser asintomáticas a menos que el paciente presente un aumento del estrés sistémico debido a otra afección, como sepsis o anemia.

En este punto de la evolución clínica del paciente, mi diagnóstico principal sería la progresión de la estenosis aórtica. Si las pruebas de laboratorio básicas descartaran causas no cardíacas de disnea, solicitaría un ecocardiograma para evaluar el grado de estenosis aórtica.

 

Diagnóstico Presuntivo

Estenosis aórtica.

 

Pruebas de diagnóstico

Se realizó un hemograma completo, y el nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), que había disminuido desde un nivel de 10,6 g por decilitro obtenido 2 meses antes. El resto del hemograma completo fue normal. Los niveles sanguíneos de hierro y ferritina fueron normales, y el recuento de reticulocitos fue de 1,1% (rango de referencia, 0,5 a 2,0); el recuento de reticulocitos corregido fue de 0,8% (rango de referencia, 0,5 a 2,0), y el índice de producción de reticulocitos fue de 0,4 (valor de referencia, >3,0). Cuando se le preguntó nuevamente a la paciente sobre el color de las heces, ella informó que ocasionalmente sus heces habían sido oscuras. Se suspendió el tratamiento con apixabán y aspirina. Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos. Después de la transfusión, el nivel de hemoglobina en sangre aumentó a 9,0 g por decilitro y la disnea se resolvió.

Se consideró el diagnóstico de hemorragia gastrointestinal lenta debido al síndrome de Heyde (tríada de estenosis aórtica, hemorragia gastrointestinal y enfermedad de von Willebrand adquirida). Se planteó una evaluación adicional mediante esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia, pero la paciente prefirió evitar estos procedimientos a menos que fuera absolutamente necesario. Se reanudó el tratamiento con apixabán, pero no se reinició la aspirina. Se repitió la ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica reveló una estenosis aórtica de moderada a grave; el gradiente medio había aumentado a 32 mmHg, la velocidad máxima era de 3,6 m por segundo y el área de la válvula aórtica era de 0,6 cm ² .

El nivel de hemoglobina en sangre se mantuvo estable en los controles mensuales y la disnea no reapareció.

Nueve meses después, la ecocardiografía transtorácica reveló una estenosis aórtica grave; el gradiente medio había aumentado aún más a 39 mmHg, la velocidad máxima era de 4,1 m por segundo y el área de la válvula aórtica era de 0,5 cm ² ( Figura 3 ).

 

Figura 3. Ecocardiograma transtorácico obtenido 9 meses después de la presentación actual. Una proyección paraesternal de eje corto de la válvula aórtica muestra una estenosis aórtica grave. El gradiente medio ha aumentado a 39 mmHg, la velocidad máxima es de 4,1 m/s y el área de la válvula aórtica es de 0,5 cm².

 

 

El paciente fue remitido a la clínica de cardiología afiliada a este hospital y se tomaron decisiones de manejo.

 

Discusión sobre la gestión

La toma de decisiones compartida respecto al manejo de la estenosis aórtica en este paciente comienza con la comprensión de múltiples factores. Estos incluyen la progresión esperada de la estenosis aórtica con el tiempo, las dificultades para definir la gravedad de la estenosis aórtica, la forma en que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha aumentado las opciones de intervención disponibles, y las preferencias, valores y objetivos de atención de este paciente en particular.

 

Progresión de la estenosis aórtica

La mayoría de las enfermedades cardíacas presentan patrones de progresión variables a lo largo del tiempo. Por ejemplo, un paciente con miocardiopatía dilatada puede presentar una enfermedad estable durante muchos años sin una disminución de la fracción de eyección. En estos pacientes, la gravedad de la insuficiencia mitral puede permanecer moderada o incluso grave sin necesidad de intervención. ² Por el contrario, la estenosis aórtica progresará de moderada a grave y luego a enfermedad sintomática. En promedio, en pacientes con estenosis aórtica, el gradiente medio aumenta 4,1 mmHg al año (con mayores aumentos observados a medida que progresa la estenosis aórtica) y el área de la válvula aórtica disminuye 0,08 cm² ^al año. ³ Los datos históricos sugieren que la estenosis aórtica tarda de 2 a 5 años en progresar de enfermedad grave asintomática a enfermedad grave sintomática, ⁴ pero datos más recientes sugieren que el tiempo real hasta la progresión puede ser más corto. Los resultados de un ensayo reciente con pacientes con estenosis aórtica grave asintomática, asignados aleatoriamente a vigilancia clínica o intervención temprana con TAVR, mostraron que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la conversión a la intervención fue de tan solo 11,1 meses en el grupo de vigilancia. ⁵ En los dos años posteriores a la aleatorización, aproximadamente el 70 % de estos pacientes presentaron un empeoramiento progresivo de los síntomas y se sometieron a TAVR. ⁵

La progresión predecible y relativamente rápida de la estenosis aórtica grave asintomática a la estenosis aórtica grave sintomática podría respaldar una estrategia de tratamiento de los pacientes en etapas más tempranas de la enfermedad. La estenosis aórtica grave puede causar daño cardíaco previo (p. ej., fibrosis ventricular, dilatación auricular, hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha), y una intervención temprana, antes de que se presenten los efectos secundarios de la estenosis aórtica, podría contribuir a mejorar los resultados clínicos y de salud tras la TAVR. ^6,7 Sin embargo, dada la evidencia actual, sigue siendo razonable una estrategia de vigilancia estrecha en pacientes asintomáticos.

 

Desafíos en el diagnóstico de la estenosis aórtica grave

La estenosis aórtica se define como grave cuando la velocidad pico es de 4 m por segundo o mayor, el gradiente medio es de 40 mmHg o mayor, o el área de la válvula aórtica es de 1,0 cm2 ^o menos (o ≤0,6 ^cm2 por metro cuadrado de superficie corporal). Sin embargo, es frecuente que un paciente cumpla algunos, pero no todos, los criterios para una clasificación de gravedad, y deben considerarse datos adicionales como el índice de velocidad adimensional, el índice de volumen sistólico y la detección de calcificación de la válvula aórtica en la TC. La ocurrencia de errores en la medición de ciertas variables también es posible y es especialmente común cuando se mide el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica grave paradójica de bajo flujo y bajo gradiente es otro factor a considerar al evaluar la estenosis aórtica grave, en particular en mujeres mayores con cavidades ventriculares izquierdas pequeñas o llenado ventricular restrictivo. Esta condición produce un volumen sistólico bajo a pesar de una fracción de eyección normal, lo que puede afectar la capacidad de generar gradientes altos a través de una válvula aórtica estenótica.

En este paciente, el área de la válvula aórtica cumplió el criterio de 1,0 cm² ^o menos en un ecocardiograma realizado 15 meses antes de la presentación actual, aunque el gradiente medio y la velocidad máxima se encontraban en el rango moderado. No obstante, dado que la estenosis aórtica era asintomática durante este tiempo, fue apropiado un plan de vigilancia cuidadosa. No obstante, es importante reconocer que categorizar la gravedad de la estenosis aórtica puede ser difícil en pacientes con mediciones inconsistentes. En pacientes mayores con síntomas vagos, es necesario considerar cuidadosamente los datos de apoyo y evaluar los errores de medición para evitar la posibilidad de pasar por alto una estenosis aórtica grave de importancia hemodinámica y pronóstica.

Cambios en las opciones de intervención

Desde la introducción de TAVR, el número total anual de intervenciones de válvula aórtica realizadas en los Estados Unidos se ha duplicado, con una disminución en el volumen quirúrgico anual de aproximadamente el 45%, lo que indica que el uso de TAVR ha llevado a un aumento sustancial en el número de pacientes sometidos a intervención. ^8,9 Entre los pacientes mayores de 80 años de edad, el número anual de reemplazos quirúrgicos de válvula aórtica ha disminuido en un 96% de 2012 a 2022 ⁹ porque estos pacientes están eligiendo casi exclusivamente entre TAVR y el tratamiento médico. Aunque los resultados a largo plazo en pacientes mayores son similares con TAVR y reemplazo quirúrgico de válvula aórtica, la diferencia en la recuperación a corto plazo entre estos enfoques ha cambiado notablemente la discusión sobre si una persona mayor desea someterse a una intervención quirúrgica o recibir tratamiento médico.

Cuando se aprobó por primera vez la TAVR en Estados Unidos en 2011, la duración media de la estancia hospitalaria tras el procedimiento era de 7 días y el 50 % de los pacientes tenía un pronóstico desfavorable al año (el 30 % había fallecido y el 20 % tenía una calidad de vida persistentemente mala). ¹⁰ Desde la introducción de la TAVR, ha habido una mejora notable, y la duración media de la estancia hospitalaria tras la TAVR ha disminuido a 1 día, aunque se observa variabilidad con la edad avanzada, las enfermedades coexistentes, el sitio de acceso vascular, la urgencia del procedimiento y las complicaciones que afectan la duración de la estancia hospitalaria. ⁸ La mortalidad a corto plazo y las complicaciones mayores también son relativamente bajas con la TAVR (mortalidad a los 30 días, <4 %; incidencia de accidente cerebrovascular, <2 %; incidencia de hemorragia mayor, <3 %), y la mayoría de los pacientes tienen una mejora clínicamente significativa de su estado de salud en el plazo de un mes tras el procedimiento. ⁸ Dado el tiempo de recuperación relativamente corto, combinado con el bajo riesgo de complicaciones mayores, pocos pacientes se consideran candidatos inadecuados para la TAVR en función de la edad o las enfermedades coexistentes. Por ello, cada vez es menos frecuente que los pacientes opten por el tratamiento médico en el contexto de la estenosis aórtica grave sintomática. Sin embargo, sigue siendo importante colaborar con el paciente en la toma de decisiones sobre todos los métodos de tratamiento alternativos, incluidos los cuidados paliativos.

Enfoque de la gestión

En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, el reemplazo de la válvula aórtica es una indicación de clase I para prolongar la supervivencia y mejorar el estado de salud, siendo la TAVR el tratamiento preferido para pacientes mayores de 80 años (según las directrices de EE. UU. ⁴ ) o mayores de 75 años (según las directrices europeas ¹¹ ). Esta paciente presentaba síntomas cuando presentaba estrés hemodinámico por anemia, pero tenía síntomas mínimos tras la transfusión de glóbulos rojos. Dados sus antecedentes de síntomas durante un período de mayor estrés hemodinámico, proceder con la TAVR era una opción posible. Otra opción era esperar hasta que los síntomas reaparecieran en ausencia de factores de estrés adicionales y luego proceder con la TAVR. Una tercera opción era esperar hasta que se desarrollaran los síntomas y luego buscar tratamiento médico con cuidados paliativos y, finalmente, cuidados paliativos. Aunque la TAVR ha ampliado en gran medida el grupo de pacientes que están dispuestos y pueden someterse a una intervención, muchos pacientes siguen optando por controlar los síntomas cuando se desarrollan.

 

Toma de decisiones compartida

Al tomar decisiones compartidas con un paciente sobre la opción de un TAVR en lugar de tratamiento médico, es importante determinar sus objetivos de atención, valores y preferencias. Si bien el TAVR suele prolongar la supervivencia, este resultado puede no ser el objetivo principal del tratamiento, ya que muchos priorizan la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas sobre una mayor supervivencia.

También es importante asegurar que el paciente comprenda la progresión esperada de la enfermedad y la trayectoria prevista con cada opción de tratamiento, incluyendo la necesidad de procedimientos diagnósticos adicionales y citas de seguimiento, las posibles complicaciones y el tiempo de recuperación previsto. Si bien la TAVR puede ser una herramienta muy eficaz para mejorar la calidad de vida de un paciente con síntomas debido a la estenosis aórtica, implica procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos que requieren tiempo y conllevan riesgos.

En definitiva, debemos escuchar atentamente a los pacientes, esforzarnos por comprender sus valores y objetivos, ayudarlos a comprender las desventajas y las posibles consecuencias de sus decisiones, y luego apoyarlas en la medida de lo posible. Los pacientes no deben sentirse abandonados si eligen el tratamiento médico en lugar de las intervenciones invasivas. El acceso a servicios de cuidados paliativos eficaces es fundamental, ya que la progresión de los síntomas es previsible, pero puede anticiparse y gestionarse adecuadamente.

 

Seguimiento

Derivé a la paciente a un cardiólogo y le informé que hablaría sobre las opciones de tratamiento para la estenosis aórtica. Supuse que le ofrecerían un TAVR y esperaba que optara por esa opción. La paciente se reunió con el cardiólogo tres veces a lo largo de un año y analizó detenidamente sus opciones. Finalmente, decidió que no quería someterse a las exhaustivas pruebas necesarias para ser considerada para un reemplazo valvular aórtico. Indicó que, cuando los síntomas de la estenosis aórtica fueran más graves, le gustaría recibir cuidados paliativos y citó la experiencia positiva de su esposo con estos cuidados como una de las razones por las que eligió esta opción. Ha decidido no someterse a más controles de su estenosis aórtica.

Aproximadamente un año y medio después de la presentación actual, la paciente continúa sintiéndose bien y realiza sus actividades habituales, incluyendo bailar, sin disnea ni fatiga significativa. Continúa recibiendo tratamiento con apixabán para la prevención del ictus. Se le ha realizado un hemograma completo cada 2 o 3 meses y la anemia no ha reaparecido.

 

Perspectiva de la paciente

El paciente: Cuando empecé a sentir falta de aire, no esperaba que me diagnosticaran un problema grave en la válvula cardíaca. He tenido fibrilación auricular y un soplo cardíaco durante años, pero aun así me sorprendió descubrir que tenía estenosis aórtica grave.

A los 93 años, mientras consideraba la opción de un reemplazo valvular, que habría tenido riesgos, vi que la elección era entre el tratamiento y una decisión al final de la vida. Sin un reemplazo valvular, mi expectativa de vida proyectada sería de 2 años. Los riesgos del procedimiento, como un derrame cerebral u otras complicaciones, simplemente no valían la pena para mí. Decidí renunciar al tratamiento basándome en mi comprensión de la vida humana como impermanente, mi edad avanzada y la gratitud por la plenitud de la vida: una familia amorosa; amigos cercanos; comunidad; oportunidades en educación, justicia social y trabajo de defensa; alojamiento en una comunidad de cuidados de por vida continuos; y una excelente atención médica. Otros factores que influyeron en mi toma de decisión fueron ser hijo de padres inmigrantes y ayudarlos a navegar por los sistemas médicos; la fuerza, la valentía y el sentido práctico de mi madre; mis estudios en religiones orientales; mi enseñanza y práctica de Hatha yoga durante casi 30 años; mi amorosa comunidad religiosa; y la influencia de la teoría del desarrollo humano de Erik Erikson, de ocho etapas de la vida, incluida la última en la que se promueve la creatividad, la generatividad, la creación de legados y la conexión social.

Mi cardióloga me recomendó un reemplazo valvular y me habló bien de ello, pero siempre se aseguró de recordarme que fue mi decisión. Me sentí respetada y apoyada en todo momento. Sigo haciendo yoga, caminando y yendo a clases de baile. Ya no me siento sin aliento y estoy agradecida por ello. Mirando hacia atrás, no me arrepiento. Esta decisión refleja mis valores y estoy agradecida por la atención que he recibido y por la libertad de tomar la decisión que me pareció correcta.

En la práctica, sugiero prestar atención a la capacidad auditiva del paciente. En ocasiones, durante mis visitas médicas, me costaba entender lo que decían los médicos y no entendía del todo mi diagnóstico hasta que mi hijo me acompañó a una consulta sobre mi afección cardíaca y pudo escuchar mejor la conversación. Para garantizar la comprensión del paciente, sugiero que el médico entregue un resumen escrito del diagnóstico y las recomendaciones al final de la visita. Por último, otra consideración muy práctica es que el médico hable despacio y con calma.

 

Diagnóstico final

Estenosis aórtica.

 

Nota del editor de registros de casos: Lecciones aprendidas

Al reflexionar sobre la atención de esta paciente, pienso en la importancia de dedicar el tiempo necesario a la deliberación cuando las decisiones no son clínicamente urgentes, así como en la importancia de que los médicos estén dispuestos a escuchar las perspectivas de los pacientes sobre los tratamientos más adecuados para ellos. Estaba segura de que esta paciente querría someterse a una TAVR; después de todo, había optado por un reemplazo total de rodilla dos veces, a los 85 y 88 años. Había quedado muy satisfecha con su decisión de someterse a la cirugía. Sin embargo, nuestro deber como médicos iba más allá del diagnóstico de la estenosis aórtica. Para poder recomendar el tratamiento más adecuado, primero debíamos conocer su preferencia. Cuando me dijo que no quería someterse a una TAVR, tuve que ajustar mis expectativas sobre un resultado exitoso en el tratamiento de su valvulopatía aórtica. Llegué a comprender su perspectiva sobre la carga y el riesgo de las pruebas y procedimientos preparatorios necesarios antes de someterse a una TAVR.

El trabajo de unirnos con nuestros pacientes para tomar una decisión compartida requiere capacitación, tiempo y herramientas para apoyar tanto a los médicos como a los pacientes. ¹² Espero que la historia de este paciente sirva para promover la toma de decisiones compartidas e individualizadas para los pacientes en todo el espectro de la atención clínica.

 

Traducido de:

“A 93-Year-Old Woman with Dyspnea and Fatigue”

Authors: Suzanne V. Arnold, M.D., M.H.A., Leigh H. Simmons, M.D., Andrea C. Furlani, M.D., and Nathanael Tran, M.D.Author Info & Affiliations

Published September 10, 2025

N Engl J Med 2025;393:1017-1024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412535 VOL. 393 NO. 10

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412535

 

 

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