Una mujer embarazada de 25 años acudió al departamento de urgencias del hospital del distrito de Poli en la región norte de Camerún debido a un sangrado vaginal después de una mordedura de serpiente.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 1 hora antes de esta presentación, cuando fue mordida por una
serpiente mientras caminaba con su familia. Al presentarse en el servicio de
urgencias, informó fatiga, mareos, dolor abdominal y dolor y entumecimiento en
la parte inferior de la pierna izquierda. La puntuación de la Escala de Coma de
Glasgow fue de 15 (en una escala de 3 a 15, donde puntuaciones más bajas
indican mayor alteración de la conciencia). En el examen, la frecuencia
cardíaca era de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 100/60 mm Hg y
la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto mientras el paciente
respiraba aire ambiente. En el examen físico destacaba leve palidez conjuntival
e hinchazón en la parte inferior de la pierna izquierda, que había sido atada
con un torniquete. La pierna estaba sensible con equimosis y se veían dos
marcas de colmillos en el pie izquierdo ( Figura 1 ). La paciente presentaba
dolor difuso en el bajo abdomen, contracciones intermitentes y sangrado
vaginal. A la palpación se detectó movimiento fetal. La frecuencia cardíaca
fetal fue de 112 latidos por minuto; la ecografía no estaba disponible. El
resto de la exploración física fue normal.
Figura 1: Fotografía del pie izquierdo
En el pie izquierdo del paciente se ven dos marcas de
colmillos de una mordedura de serpiente (en un círculo).
El nivel de hemoglobina fue de 7,0 g por decilitro
(rango de referencia, 11,5 a 15,0), el nivel de nitrógeno ureico de 145 mg por
decilitro (51,8 mmol por litro; rango de referencia, de 15 a 45 mg por
decilitro [5,4 a 16,1 mmol por litro]), el nivel de creatinina 8,9 mg por
decilitro (786,8 μmol por litro; rango de referencia, 0,6 a 1,3 mg por
decilitro [53,0 a 114,9 μmol por litro]) y el recuento de plaquetas 36.000 por
microlitro (rango de referencia, 150.000 a 450.000). La prueba con tira
reactiva de orina fue positiva para sangre y una prueba de coagulación de
sangre total de 20 minutos reveló anomalías en la coagulación ( Figura 2 ).
Figura 2. Procedimiento para la prueba de coagulación
de sangre total de 20 minutos.La prueba de coagulación de sangre total de 20
minutos se realiza con tubos de ensayo secos y 2 ml de sangre total. En este
caso, no se observó ningún coágulo, lo que indica una coagulopatía grave.
La paciente vivía con su familia en la Región Norte de
Camerún. Informó que tenía aproximadamente 7 meses de gestación y no había
recibido atención prenatal. Tenía antecedentes de seis embarazos anteriores. No
existían otros antecedentes médicos ni familiares de interés. La acompañaron al
departamento de emergencias sus familiares, quienes trajeron la serpiente
muerta para identificarla ( Figura 3 ).
Figura 3. Fotografía de la Serpiente.
Se muestra una víbora de la alfombra, muerta ( Echis
ocellatus ) traída al hospital por la familia de la paciente.
Se tomaron decisiones de gestión.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer embarazada de 25 años acudió al hospital
con sangrado vaginal, dolor abdominal bajo y un feto viable. Otras
características clínicas relevantes incluyeron un recuento bajo de plaquetas,
posible hematuria, niveles sanguíneos elevados de nitrógeno ureico y
creatinina, un nivel bajo de hemoglobina y anomalías de la coagulación, medidas
mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos. En un entorno
de recursos limitados como éste, el diagnóstico generalmente se realiza sobre
la base de la presentación clínica y el historial médico de la paciente. El
diagnóstico diferencial del sangrado en el tercer trimestre del embarazo se
puede agrupar en causas relacionadas con el embarazo y aquellas que no lo
están.
CAUSAS DE SANGRADO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
El sangrado vaginal relacionado con el embarazo en el
tercer trimestre del embarazo suele ser causado por placenta previa,
desprendimiento de placenta, rotura del útero o hemorragia subcoriónica.
Placenta previa
La placenta previa, una afección en la que toda o
parte de la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, es la causa
más probable de sangrado en el tercer trimestre del embarazo. Esta paciente
acudió al hospital con aproximadamente 7 meses de gestación con sangrado
vaginal y contracciones intermitentes, hallazgos que son consistentes con un
diagnóstico de placenta previa. También tenía antecedentes de multiparidad a
una edad temprana, lo que es un factor de riesgo de placenta previa. Otros factores
de riesgo, que no estaban presentes en esta paciente, son antecedentes de
aborto, antecedentes de placenta previa, gestación múltiple, fibromas, edad
materna avanzada y uso de productos de tabaco. La placenta previa se puede
diagnosticar mediante ecografía durante el segundo trimestre del embarazo. Sin
embargo, como esta paciente no había recibido ningún cuidado prenatal, no se
había sometido a un examen de ultrasonido. Además, es poco probable que en los
pacientes que presentan placenta previa se detecten anomalías de la coagulación
en el momento de la presentación, mientras que este paciente tenía un recuento
bajo de plaquetas y coagulopatía, medida mediante la prueba de coagulación de
sangre total de 20 minutos. Aunque no se disponía de recursos para realizar una
ecografía, se realizó un examen vaginal para descartar la presencia de placenta
baja.
Desprendimiento de la placenta
El desprendimiento de placenta es un desprendimiento
temprano y extenso de la placenta durante el embarazo o un desprendimiento
prematuro de una placenta normalmente implantada que hace que la sangre se
acumule entre la placenta y el útero. Aunque esta paciente presentó sangrado
vaginal, no tenía dolor abdominal que fuera repentino o constante o de
naturaleza punzante, y dicho dolor sería característico del desprendimiento de
placenta. Además, la sangre vaginal no se describió como oscura y la paciente
no presentó signos de preeclampsia. El desprendimiento de placenta puede estar
asociado con antecedentes de hipertensión arterial, preeclampsia, traumatismo
abdominal, deficiencia de ácido fólico o consumo de productos de tabaco o
cocaína, ninguno de los cuales fue informado por la paciente. El diagnóstico de
desprendimiento de placenta generalmente se realiza mediante ecografía.
Ruptura uterina
Aunque la rotura uterina es un diagnóstico poco
probable en esta paciente debido a la ausencia de factores de riesgo como útero
con cicatrices, traumatismo directo y distocia mecánica, es importante
considerarla como causa de sangrado en el tercer trimestre del embarazo, ya que
clínicamente tiene implicaciones significativas tanto para la madre como para
el feto. Las pacientes con rotura uterina a menudo presentan dolor agudo e
intenso con sangrado vaginal mínimo. En el examen físico, el feto se encuentra
en una posición elevada en el útero y las partes fetales pueden detectarse
mediante la palpación; en este caso, el feto estaba en una posición baja en el
útero.
Hemorragia subcoriónica
La hemorragia subcoriónica es una causa menos común de
sangrado en el tercer trimestre del embarazo que el desprendimiento de placenta
o la rotura uterina. Esta paciente presentó sangre vaginal de color rojo
brillante, no rojo oscuro, y tenía taquipnea y taquicardia, hallazgos que no
son consistentes con un diagnóstico de hemorragia subcoriónica.
CAUSAS DE SANGRADO NO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
Aunque siempre es importante considerar las causas de
sangrado vaginal relacionadas con el embarazo en una paciente embarazada por lo
demás sana, el bajo recuento de plaquetas y el desarrollo de coagulopatía son
las explicaciones más probables del sangrado de esta paciente. Dado que informó
que había ocurrido una mordedura de serpiente aproximadamente 1 hora antes de
la presentación, el diagnóstico más probable de su trastorno hemorrágico es el
envenenamiento. El examen físico confirmó la presencia de dos marcas de
colmillos en el pie izquierdo. El veneno de ciertos tipos de serpientes puede
causar coagulopatía y desencadenar el desarrollo de contracciones intermitentes
durante el embarazo debido a los efectos de la fosfolipasa A2 (PLA2) del veneno
de serpiente. Las pruebas estandarizadas de fibrinógeno (y productos de
degradación de la fibrina) y tiempo de protrombina son las pruebas más
sensibles para el diagnóstico de coagulopatía inducida por veneno de serpiente;
sin embargo, estas pruebas no estaban disponibles en este hospital.
En la región norte de Camerún, este tipo de
coagulopatía puede ser causada por el veneno de la picadura de la víbora de la alfombra.
Por su aspecto clásico, la serpiente muerta fue identificada como Echis
ocellatus , también conocida como víbora de la alfombra, lo que estableció el
diagnóstico de coagulación intravascular diseminada debida al envenenamiento
por víbora de alfombra.
Diagnóstico presuntivo
Coagulación intravascular diseminada por
envenenamiento por víbora de alfombra ( Echis ocellatus ).
Discusión de fisiopatología
La serpiente más venenosa del África subsahariana, E.
ocellatus , tiene un veneno compuesto de enzimas complejas, péptidos y
metaloproteinasas. 1 El veneno de serpiente desencadena una fuerte respuesta
inflamatoria con la síntesis y liberación de varias sustancias, incluido el
óxido nítrico, las anafilatoxinas del complemento, la histamina, las citocinas
y los eicosanoides. Los macrófagos y leucocitos se movilizan hacia el área
afectada, lo que conduce a la permeabilidad vascular y la formación de un
exudado. Los exudados contribuyen a la inflamación y al daño tisular.
El veneno de víbora contiene fosfolipasas (p. ej.,
PLA2), metaloproteinasas, serina proteinasas y otras citotoxinas que median en
la mayoría de las manifestaciones clínicas después de una picadura. Las enzimas
PLA2 causan mionecrosis al descomponer los fosfolípidos de la membrana de las
fibras musculares o mediante interacciones hidrofóbicas. Esta alteración de la
membrana plasmática se asocia con una entrada de calcio en las células
musculares, lo que provoca la contracción sostenida de los miofilamentos, daño
irreversible de los miocitos y disfunción de las mitocondrias. Este daño
muscular se ve agravado por la acción de las metaloproteinasas del veneno de
serpiente que descomponen el colágeno tipo IV, un componente esencial de la
membrana basal de los capilares. Las metaloproteinasas y hialuronidasas del
veneno de serpiente inducen daño microvascular y afectan la función de otros
tejidos.
Las metaloproteinasas y serina proteinasas del veneno
de serpiente son proteínas procoagulantes que no sólo pueden activar factores
de coagulación como el factor V, el factor X y la protrombina, sino que también
actúan como enzimas similares a la trombina. Además, pueden hidrolizar el
fibrinógeno y la fibrina. La expresión de las proteínas lectina de tipo C y el
daño microvascular causado por las metaloproteinasas del veneno de serpiente
pueden dar como resultado una disminución de la población de plaquetas al
bloquear los receptores plaquetarios o interactuar directamente con el factor
von Willebrand. Todos estos procesos conducen a la coagulación intravascular
diseminada y pueden contribuir al sangrado sistémico.
La acción citotóxica directa de las PLA2, junto con la
isquemia resultante debido a hemorragia sistémica, daño vascular y degradación
de la membrana basal glomerular por las metaloproteinasas del veneno de serpiente,
causan lesión renal aguda. Además, los efectos de las PLA2 sobre los
fosfolípidos de la membrana y la actividad de la adenilato ciclasa del músculo
liso del útero podrían haber provocado el parto en esta paciente ( Figura 4 ).
Figura 4. Características fisiopatológicas del
envenenamiento por una víbora de alfombra.
Se muestran los efectos del veneno de serpiente
después de la picadura de una víbora de alfombra en una mujer embarazada a
punto de dar a luz. PLA2 indica fosfolipasa A2.
Discusión de la gestión
El manejo de las mordeduras de serpiente varía
ampliamente, dependiendo de la identificación de la serpiente involucrada. No
todas las serpientes tienen veneno, por lo que no todos los pacientes necesitan
antídoto. Es importante recordar que el antídoto puede seguir siendo eficaz
incluso si se administra días después de la picadura. Por lo tanto, en
situaciones en las que se desconoce la identidad de la serpiente, puede ser
prudente esperar a que se desarrollen efectos tóxicos en lugar de administrar
empíricamente el antídoto. 2-5
El manejo del envenenamiento por serpientes implica
varios pasos importantes. Los primeros auxilios consisten en tranquilizar al
paciente y mantenerlo inmóvil, lo que puede ayudar a frenar la propagación del
veneno en el cuerpo. Cuando sea posible, se debe colocar al paciente en
posición de recuperación (de lado con la parte superior de la pierna doblada
para proteger las vías respiratorias y ayudar al drenaje en caso de vómitos).
Se realiza una evaluación clínica rápida, junto con
reanimación si es necesario. Luego, se realiza una evaluación más detallada y,
si es posible, se identifica la serpiente. Se realizan pruebas de laboratorio,
con énfasis en pruebas de coagulación. La prueba de coagulación de sangre total
de 20 minutos es una prueba simple de coagulabilidad que está disponible en la
mayoría de los entornos con recursos limitados y puede usarse junto a la cama
para la detección de coagulopatía. Generalmente se administran agentes
analgésicos para el dolor.
El tratamiento con antiveneno puede estar indicado
cuando el paciente presenta uno o más signos de envenenamiento, como anomalías
hemostáticas, signos neurotóxicos, hinchazón local que afecta a más de la mitad
de la extremidad afectada o extensión rápida de la hinchazón, desarrollo de un
ganglio linfático agrandado que drena el miembro afectado, anomalías
cardiovasculares, lesión renal aguda o evidencia de laboratorio que respalde un
envenenamiento sistémico. 2 La administración de antiveneno puede ser crucial
en el tratamiento del envenenamiento; sin embargo, la decisión de utilizar un
antídoto depende en última instancia del estado clínico del paciente, la
especie de serpiente y los posibles efectos tóxicos del veneno. Se utilizaría
antiveneno si los beneficios esperados superan los riesgos calculados. La
mayoría de los antídotos se administran por vía intravenosa con una estrecha
vigilancia del paciente para que las reacciones adversas relacionadas con el
antídoto puedan identificarse y tratarse rápidamente. La epinefrina está
disponible durante la administración del antiveneno para limitar cualquier
reacción adversa grave, incluidos los efectos tóxicos agudos (p. ej.,
anafilaxia o fiebre) y reacciones retardadas (p. ej., enfermedad del suero).
Las reacciones agudas suelen ser leves, pero puede ocurrir anafilaxia sistémica
grave, a menudo aproximadamente una hora después de la exposición al
antiveneno. 6
Si el paciente está en shock, se administra líquido
intravenoso para reanimación. La herida de la mordedura se limpia y se examina
en busca de signos de infección o necrosis tisular y de evidencia de incisiones
realizadas por familiares o curanderos tradicionales para sangrar el veneno
antes de la llegada del paciente al hospital. La terapia con toxoide tetánico y
antibióticos generalmente se administra a pacientes que están en shock. Una vez
que se brinda atención inmediata, generalmente se evalúa al paciente para su
traslado a un centro de atención médica especializado.
Seguimiento
Administramos dos viales de antiveneno (Inoserp
PAN-AFRICA) diluidos en 250 ml de solución salina normal inmediatamente después
de la llegada del paciente al servicio de urgencias. La segunda y tercera dosis
se administraron 3 y 6 horas, respectivamente, después de la primera dosis. A
pesar de la administración del antídoto, una prueba de coagulación de sangre
total de 20 minutos no mostró formación de coágulos.
El segundo día de hospitalización, el nivel de
hemoglobina se mantuvo en 7 g por decilitro. Se transfundieron dos unidades de
sangre entera fresca. También se administraron analgésicos, glucocorticoides y
prometazina. El resto del día transcurrió sin incidentes.
Al tercer día de hospitalización, la paciente presentó
un empeoramiento del sangrado vaginal y dolor pélvico, características
compatibles con el trabajo de parto. Se le administró una cuarta dosis de
antídoto. En un examen físico realizado 3 horas después, el cuello uterino
estaba dilatado 5 cm y no había sangrado. El dolor pélvico persistió y una prueba
de coagulación de sangre total de 20 minutos mostró hallazgos compatibles con
coagulopatía persistente.
Al cuarto día de hospitalización, la paciente dio a
luz a un bebé vivo. El peso del bebé era de 3400 g, un peso indicativo de una
gestación casi a término o de término. Durante el trabajo de parto se produjo
un desgarro cervical moderado y sangrado, pero el sangrado cesó con la
reparación del cuello uterino. Se transfundieron 4 unidades
adicionales de
sangre entera fresca. Aproximadamente 2 horas después, recurrió el sangrado
vaginal; Se administró otra dosis de antídoto y se transfundieron 2 pintas
adicionales de sangre entera fresca. El paciente fue trasladado en automóvil al
Hospital Regional de Garoua, un hospital de tercer nivel situado aproximadamente
a 3 o 4 horas de Poli.
A su llegada al segundo hospital, el paciente había
dejado de sangrar, pero se le diagnosticó insuficiencia renal aguda basándose
en un nivel de creatinina sérica de 8,9 mg por decilitro. Se transfundieron 2
pintas adicionales de sangre entera fresca. A pesar del tratamiento agresivo
con antídoto y transfusión de sangre, 4 días después de la mordedura de una
víbora de alfombra, el paciente murió.
Promoción y llamado a la acción
Las mordeduras de serpientes son un problema de salud
pública. Cada año, aproximadamente 5 millones de personas en todo el mundo
sufren mordeduras de serpiente, lo que provoca alrededor de 125.000 muertes y
400.000 discapacidades al año. 7 En climas tropicales como el África
subsahariana, la carga es sustancial, con alrededor de 20.000 muertes al año. 7
En 2015, se creó un sistema de vigilancia en Camerún
para monitorear la mortalidad, mejorar la detección y respuesta tempranas y
producir evidencia de la carga de mordeduras de serpiente en el país. Entre 2018
y 2022, Camerún registró 40.518 casos de mordeduras de serpiente asociados con
1.056 muertes (2,6%). Las regiones del Extremo Norte, Centro y Norte son las
zonas más afectadas del país, con más de 1.500 casos de mordeduras de serpiente
al año. 8
MORDEDURAS DE SERPIENTE QUE OCURREN DURANTE EL
EMBARAZO
Las mordeduras de serpientes en pacientes embarazadas
son poco comunes, pero cuando ocurren, se asocian con una morbilidad y
mortalidad sustanciales tanto para la madre como para el feto. 9,10 Las mordeduras
de serpientes que ocurren durante el embarazo no suelen estar documentadas en
la literatura. Los estudios realizados en Sudáfrica, Sri Lanka y la India
mostraron que la prevalencia de mordeduras de serpiente durante el embarazo
oscilaba entre el 0,4 y el 1,8%. 11 Aunque son raros, pueden estar asociados
con resultados adversos muy graves, como se observó en esta paciente, con
muerte materna ocurriendo en hasta el 4% de los casos reportados y pérdida
fetal en el 20%. 10 Son posibles diversos resultados para la madre y el feto,
dependiendo de varios factores, incluido el tipo de serpiente y la edad
gestacional del feto. Las complicaciones fetales pueden incluir deformación,
prematuridad y, en casos graves, la muerte. Como se ve en este caso, las
complicaciones maternas pueden incluir hemorragia anteparto, coagulopatía,
aborto espontáneo, parto y lesión renal. 10,12 Los antídotos se pueden utilizar
para tratar mordeduras de serpiente en pacientes embarazadas aunque no se haya
establecido su seguridad en esta población; sin embargo, no son ampliamente
accesibles debido a su costo y falta de disponibilidad. 2
Se ha demostrado que el tratamiento médico oportuno y
la administración temprana de antiveneno, cuando esté indicado, influyen en los
resultados de las mordeduras de serpiente durante el embarazo. 12 Este paciente
llegó al hospital para recibir atención médica aproximadamente 1 hora después
de que ocurrió la mordedura de serpiente, que es antes de lo que llegarían la
mayoría de los demás pacientes en esta región. Los pacientes suelen llegar 2 o
3 días después de la mordedura de serpiente, después de haber buscado atención
de curanderos tradicionales y recibido tratamientos asociados con evidencia
científica limitada de mejores resultados. La disponibilidad y asequibilidad
del antídoto es un problema notable en África. Suele ser difícil obtener
antídoto en las zonas remotas de Camerún, donde se produce el mayor número de
mordeduras de serpiente. Cuando hay antídoto disponible, el costo es alto ($100
a $200 por dosis) para estas comunidades, que tienen un ingreso mensual
promedio de menos de $60 por persona. Este paciente tuvo acceso inmediato al
antídoto porque el hospital participaba en un estudio de farmacovigilancia que
proporcionaba antídoto de forma gratuita. Los cambios en las actitudes de las
partes interesadas en la salud internacional (p. ej., líderes comunitarios,
compañías farmacéuticas, el Ministerio de Salud Pública, los Centros Africanos
para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la
Salud) hacia las mordeduras de serpientes, la cobertura sanitaria universal y
la producción local de antídotos pueden contribuir en gran medida a que el
antídoto sea más asequible.
Las complicaciones observadas en esta paciente fueron coagulopatía,
hemorragia obstétrica, desgarro cervical, shock hipovolémico, anemia y parto.
El bebé sobrevivió, pero la madre murió. Una combinación del envenenamiento
sistémico por la picadura de una víbora de alfombra y las complicaciones
resultantes provocaron la muerte de la madre. El parto inmediato del feto
ciertamente jugó un papel importante en la supervivencia del bebé.
En ausencia de hematólogos y laboratorios bien
equipados, el personal del hospital distrital de Poli recibió capacitación en
el diagnóstico rápido de coagulopatía mediante la prueba de coagulación de
sangre total de 20 minutos. 12 Aunque los proveedores de atención médica
hicieron un diagnóstico temprano de anemia y coagulopatía, el hospital tenía un
suministro insuficiente de productos sanguíneos apropiados, como factores de
coagulación. En este caso, el paciente recibió un total de 10 unidades de
sangre entera fresca.
Las mordeduras de serpientes representan una amenaza
sustancial para la salud y el bienestar de las comunidades de toda África. Las
picaduras venenosas a menudo provocan complicaciones graves, discapacidad e
incluso la muerte si no se tratan con prontitud y eficacia. El manejo de esta
enfermedad tropical desatendida depende de una detección rápida y la
administración de un antídoto adecuado. El antídoto suele ser el tratamiento
más eficaz para las mordeduras de serpiente, ya que neutraliza el veneno y
evita daños mayores. En Camerún sólo está disponible el antídoto Inoserp, que
no es eficaz contra todos los venenos de serpientes. 13 Debido a su costo, este
antídoto no está disponible en todos los centros de atención médica y no es
asequible para las poblaciones en riesgo en los trópicos, incluidas las
comunidades rurales y las poblaciones indígenas que practican la agricultura.
Por lo tanto, promover la producción local y abogar por la disponibilidad y
accesibilidad de antídotos para mordeduras de serpiente en África es de suma
importancia. Un mejor acceso a antídotos asequibles, prevención de mordeduras
de serpiente y educación comunitaria puede salvar vidas, reducir la carga sobre
los sistemas de salud y ayudar a alcanzar los Objetivos de Desarrollo
Sostenible. Juntos podemos marcar una diferencia sustancial en la lucha contra
las mordeduras de serpiente y mejorar la salud de los africanos.
Diagnostico final
Envenenamiento por víbora de alfombra ( Echis
ocellatus ).
Traducido de:
A 25-Year-Old Pregnant Woman with Bleeding after a Snakebite
Karl Njuwa Fai, M.D., Hamdja Moustafa, M.D., Linda Esso, M.D., and Yap Boum, II, Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2301033?query=featured_home
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