domingo, 16 de julio de 2023

Casos Clínicos: varón de 48 años con úlceras genitales

Una futura colega de Arequipa Perú, envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Doctor Macaluso muy buen día, nuevamente le escribe una alumna que realiza su labor de servicio rural de Perú, por favor quisiera mantener el anonimato para la publicación de este caso 🙏 le agradecería mucho pueda ser publicado para poder tener un mejor abordaje terapéutico con el paciente.



 

Se trata de un paciente varón de 48 años, procedente de la región de Arequipa, específicamente  de Chala (es un puerto con  mucho movimiento  y comercio por minería informal al rededor) sin aparentes antecedentes patológicos, niega enfermedades cronicas. Acude a un centro de salud particular con síntomas caracterizados por disuria, polaquiuria , nicturia de 1 semana de evolución, 3 días antes de su consulta refiere que nota tumoración en región inguinal y que evidencia encima de ella una especie de pústula, y otra pústula en bolsa escrotal izquierda sin tumoración debajo de ella, refirió en ese entonces sensación de alza térmica y malestar general de leve intensidad.

 

Se le dió tratamiento con Ceftriaxona 1gr VIM c/24 horas x 3 días, doxiciclina 100mg cada 12 horas por 10 días, sospechando de una enfermedad venérea.

 

Cinco días después del tratamiento paciente acude a establecimiento refiriendo mejoría de síntomas urinarios, dolor en región inguinal disminuida,  además que la pústula escrotal de lado izquierdo, no frena y se cierra , sin embargo  no nota disminución de tamaño de tumoración en región inguinal derecha, y la pústula que se encontraba encima de ella se abrió y drenó escasa secreción purulenta,  por lo que acude.

Además acude con una ecografía renal: tomada hace 5 días, que informa : Hiperplasia de Próstata II grado y cistitis inflamatoria. Cuenta con un examen completo de orina negativo para leucocitos y bacterias.  PSA: 0.9

 

Al examen general, Abdomen: blando , depresible doloroso a palpación profunda en hipogastrio y fosa iliaca derecha, PRU medio positivo,  PPL-.

En región inguinal derecha se evidencia por debajo de testículo derecho, una úlcera  circular con secreción, serohemática escasa, debajo de esta se palpa una tumoración indurada de aproximadamente 5x3cm movil, dolorosa a palpación y de bordes definidos. (probablemente un ganglio, pero no había evidenciado nunca antes un ganglio de ese tamaño)

 Al momento niega fiebre, niega secreción purulenta o algún tipo de secreción por uretra, niega relaciones sexuales desde hace 8 meses y no descarta la posibilidad de que algún artropodo haya podido picar o morder esa región, sin embargo no refiere algún dolor sugerente de que haya sucedido.

Al ser un sector  lejano no tenemos laboratorio pero si le di orden al paciente para a se lo haga particularmente hemograma , rpr, VIH. sólo esos exámenes Dr.

 

 

Acudo  al rincón para que los maestros puedan guiarme para el abordaje terapéutico, el manejo de este paciente y la sugerencia de posibles exámenes de laboratorio adicionales  para llegar a su diagnóstico. De antemano muchas gracias

Muchas gracias doctor, espero este caso pueda ser publicado 🙏

 

 

 

Opinión: Se observa una ulceración en la región inguinoescrotal derecha, de bordes elevados, y depresión central. La misma, por la descripción de la historia, asienta sobre una formación indurada de 5 x 3cm móvil, dolorosa a palpación y de bordes definidos, muy probablemente una adenitis aguda, ya que el paciente no la había notado antes. También por lo que describe la historia, previo a la aparición de esta tumoración izquierda, tuvo otra de similares características del lado izquierdo. Es decir que se trata de un paciente con adenopatías dolorosas inguinales bilaterales, con úlceras genitales localizadas en ambos escrotos y región inguinal derecha por encima de la adenomegalia.

El hecho de que estos hallazgos se acompañen de síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria, nicturia, en el contexto de “sensación de alza térmica”, obligan a pensar primero en una causa infecciosa, y segundo, en una enfermedad de transmisión sexual. Me llama la atención que la ecografía realizada, no describa adenomegalias inguinales, y sí en cambio hable de “Hiperplasia de Próstata II grado y cistitis inflamatoria”???

El antecedente de relaciones sexuales recientes negadas por el paciente, creo que hay que tomarlo como un dato no suficientemente confiable, sobre todo porque el interrogatorio está realizado por una mujer, a la que los hombres pueden tener cierto pudor en confiar datos, en este caso relevantes, sobre conductas sexuales.

Resumiendo, úlceras genitales, adenomegalias inguinales, síntomas urinarios bajos, y síndrome infeccioso y malestar general inespecíficos. El sedimento de orina normal no descarta uretritis sobre todo si el examen se realiza de la parte media del chorro miccional. Tampoco se descarta prostatitis aguda.

La mayoría de las úlceras genitales son causadas por infecciones de transmisión sexual (ETS), aunque existen etiologías no infecciosas que deben considerarse una vez descartadas las ETS.

Si bien en los países del primer mundo, la causa más común de úlceras genitales es el virus del herpes simple, seguido de la sífilis, este paciente vive en una zona portuaria de Perú. Por lo tanto, hay que considerar otras etiologías como linfogranuloma venéreo (causado por Chlamydia trachomatis serovariedades L1-3), principalmente en poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres el chancroide ( causado po Haemophilus ducreyi ), y el granuloma inguinal, o “donovanosis” (causado por Klebsiella ( Calymmatobacterium ) granulomatis) . Y no hay que olvidar que las úlceras genitales son un factor de riesgo adicional para la adquisición de la infección por VIH. Y a propósito de esto hay que tener en cuenta que la infección primaria por el VIH puede presentarse con úlceras genitales, así como el virus de Epstein-Barr (EBV), el cual puede transmitirse sexualmente y, en raras ocasiones, puede provocar ulceración genital. Otra entidad que vamos a tener que considerar junto a las clásicas frente a úlceras genitales es la viruela símica.

Las mencionadas antes son causas infecciosas de úlceras genitales transmitidas sexualmente. Existen, asimismo, otro grupo de enfermedades infecciosas, no transmitidas sexualmente como son la tuberculosis, amebiasis y leishmaniasis.

Finalmente hay que recordar que existen causas no infecciosas, qu e pueden causar úlceras genitales como: eritema fijo por drogas, reacciones fijas a medicamentos, enfermedad de Behçet, neoplasias, enfermedad de Crohn y las úlceras trumáticas.

En este caso, el haber presentado el paciente, asociado a síntomas urinarios bajos, me hacen sospechar que se trata de alguna ETS. Un dato importante en los pacientes con úlceras genitales, es la presencia o no de dolor en las mismas. En este caso las úlceras son varias y dolorosas, y sabemos que las úlceras asociadas con sífilis (chancro sifilítico), linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal suelen ser indoloras, mientras que las úlceras dolorosas tienden a ser más típicas de virus de úlceras por virus de herpes simplex (HSV), cancroide, y viruela símica también parecen ser dolorosas.

La disuria presentada por este paciente, podría sugerir un diagnóstico concurrente de una uretritis de transmisión sexual ( uretritis por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae), y de hecho los síntomas urinarios bajos mejoraron con el tratamiento de ceftriaxona y doxiciclina, pero las características de la úlceras y las adenomegalias exceden creo a estas dos etiologías.

Cómo estudiar a este paciente?

Solicitar VDRL (aunque hay que tener en cuenta que en la infección primaria, hasta un 25% de la serología puede ser negativa, y es preferible si la sospecha de sífilis es alta, el uso de microscopía de campo oscuro para visualizar T. pallidum directamente de la lesión ha sido el estándar de oro durante años, pero es poco disponible hoy día por los laboratorios), investigación de VIH, serología para HSV 1 y 2 (de escaso rédito diagnóstico), pero sobre todo tomar una muestra de la úlcera para realización de PCR o amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), muy superiores en sensibilidad al cultivo viral y a las pruebas de anticuerpos fluorescentes. Un citodiagnóstico de Tzanck también se puede realizar en el material de raspado de una úlcera.  Para linfogranuloma venéreo, las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para clamidia serán positivas si hay presencia de LGV. Para confirmar donovanosis (granuloma inguinal), se necesita una muestra de biopsia de la úlcera o una preparación de trituración de tejido en busca de cuerpos de Donovan para hacer el diagnóstico. Para el diagnóstico de chancroide se pueden usar cultivos especializados para diagnosticar el chancroide. Algunos laboratorios también han desarrollado pruebas de PCR validadas localmente para el chancroide. Y si se sospecha  viruela del simio : si se sospecha que un paciente tiene viruela del simio ( tabla 2 ), se deben tomar precauciones de aislamiento y tomar una muestra de una lesión ulcerada para buscar material genético del virus (ADN).

Sabemos que muchos de estos estudios no están disponibles, en ámbitos donde podemos ver casos como este. No obstante, es importante SABER LO QUE SE DEBE HACER, además de saber lo que PODEMOS  HACER. Y en ese sentido, a veces nos vemos obligados a realizar tratamiento empírico basados en la sospecha clínica. En este caso se recurrió a Ceftriaxona 1 gr por tres días y doxiciclina 100 mg por díez días. Con este tratamiento nos aseguramos que infecciones por sífilis, Chlamydia,  gonococo y chancroide, estén absolutamente cubiertas. Y si se prolonga a 21 días el tratamiento con doxiciclina, también tendremos cubierto a linfogranuloma venéreo.

Si el paciente no mejorara (de las úlceras, o los ganlglios inguinales no remitiesen, agregaría azitromicina 1 gramo por semana durante tres a seis semanas y Aciclovir 400 mg  tres veces por día durante 7 días para cubrir granuloma inguinal y HSV respectivamente.

 

 

 

 

 

No hay comentarios: