El Dr. Patricio Veliz de Machala Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:
Paciente femenina de 26 años con presencia de manchas
blanca descamativas de 4 meses de evolución con tratamiento antifungico
desaparecen termina el tratamiento y vuelven a aparecer una ayuda con el
tratamiento.
A nivel de tronco y extremidades inferiores y no se
acompañan de prurito.
Dr. Patricio Véliz.
Machala. Ecuador.
Opinión: A pesar de no tener una buena definición las
imágenes, se puede ver claramente la afectación de la región dorsal del tronco,
por máculas hipopigmentadas, que, dado su aspecto, localización y distribución,
además de su respuesta al tratamiento, son sugerentes de TIÑA VERSICOLOR. También
es característica la edad ya que esta entidad afecta principalmente a adolescentes
y adultos jóvenes. Los organismos causantes son levaduras saprofitas del género
Malassezia (anteriormente conocido como Pityrosporum, y de allí el nombre
antiguo de PITIRIASIS VERSICOLOR). Malassezia es un hongo dimórfico,
dependiente de lípidos, que forma parte de la flora cutánea normal. La transformación
de Malassezia de células de levadura a una forma micelial patógena se asocia
con el desarrollo de la enfermedad clínica. La distribución en el cuerpo puede
reflejar los requerimientos nutricionales de la levadura, ya que como dijimos,
es dependiente de lípidos, y la mayor producción de sebo por las glándulas
sebáceas cutáneas de la parte superior del cuerpo puede contribuir al
predominio de la tiña versicolor en esta localización. En general el
diagnóstico es clínico si como en este caso, el cuadro es muy sugerente por las
características mencionadas antes. Sin embargo, es de buena práctica confirmar
el diagnóstico con una preparación de hidróxido de potasio (KOH), sobre todo
cuando el diagnóstico es menos claro. En cuanto a diagnósticos diferenciales, a
veces pueden plantearse con DERMATITIS SEBORREICA, PITIRIASIS ROSADA (en este
caso ayuda la distribución en “árbol de Navidad en el tronco”, y el ser
precedida por la llamada placa heráldica, La PITIRIASIS ALBA, que es una forma
leve de dermatitis eccematosa que se presenta con máculas hipopigmentadas. Aquí
ayuda que la afectación predominante es en la cara y, con menos frecuencia, en
las extremidades superiores. Cuando las lesiones en vez de ser hipo son
hiperpigmentadas, ERITRASMA puede ser un
diferencial sobre todo si afecta axilas o las ingles, y la SÍFILIS SECUNDARIA
ocasionalmente se puede plantear, aunque en este caso son más generalizadas y característicamente
afectan palmas y plantas. El VITILIGO,
ocasionalmente puede causar confusión pero en esta entidad las lesiones son completamente
despigmentadas es decir amelánicas y no hipopigmentadas.
En cuanto al manejo, hay que decir que la terapia
tópica es el tratamiento de elección, y la terapia oral generalmente se reserva
para escenarios en los que la aplicación adecuada de la terapia tópica no es
factible (por ejemplo, enfermedad extensa o capacidad limitada del paciente
para administrar el tratamiento tópico) y para la enfermedad refractaria o
recurrente.
Sería interesante saber cómo fue tratada la paciente
en este caso, para entender mejor las recidivas. También hay que tener en
cuenta que tanto la hiperpigmentación como la hipopigmentación suelen persistir
durante semanas o incluso meses después de un tratamiento eficaz. Dado que la
resolución de la decoloración cutánea suele ser tardía, se recomienda evaluar
si hay signos de infección activa antes de asumir el fracaso del tratamiento.
Hay que decir que hablar de "curación micológica" suele referirse a
una preparación de hidróxido de potasio (KOH) negativa. La educación del
paciente es importante, hay que explicarle que la tiña versicolor no se debe a
una higiene deficiente, que no es contagiosa, que suele responder bien al
tratamiento y que LA RECURRENCIA ES FRECUENTE, y que además, como dijimos la vuelta
al color normal de la piel puede tardar de semanas a algunos meses aquneu la
infección esté curada. Los antifúngicos AZOLES, la TERBINAFINA y el SULFURO DE
SELENIO TÓPICOS son los recursos iniciales del tratamiento generalmente. Los
antimicóticos azólicos tópicos están disponibles en champús, cremas, espumas, geles
y soluciones. Se puede empezar por ejemplo con champú de ketoconazol al 2%, aplicándolo
sobre las zonas afectadas y enjuagando después de 5 minutos durante 3 días
consecutivos. Otra alternativa es la terbinafina tópica (antimicótico de
alilamina), en crema al 1% una o dos
veces por día durante una a cuatro semanas. El sulfuro de selenio disponible en
champú al 2,25 % o 2,5 % y en loción al 2,5 % (según la zona), una vez al día
durante una semana. El champú o la loción se enjuagan después de 10 minutos. Cuando
hay un fracaso aparente del tratamiento se deben considerar las posibilidades
de un diagnóstico incorrecto y de una administración inadecuada del
tratamiento. Hay que tener en cuenta que una inmunodeficiencia subyacente (por
ejemplo pacientes con SIDA), puede ser causa de resistencia a la terapia tópica.
Cuando el tratamiento tópico no es efectivo, las opciones incluyen cambiar a
una terapia tópica diferente o proceder a una terapia antimicótica oral como FLUCONAZOL
o ITRACONAZOL orales. El fluconazol se utiliza en tiña versicolor en adultos es
una dosis única de 300 mg tomada una vez por semana durante dos semanas. El itraconazol
oral para adultos es de 200 mg al día durante cinco días. Algunos autores
utilizan un tratamiento de siete días para la enfermedad extensa. Para aquellos
pacientes que experimentan recurrencias frecuentes, la TERAPIA PROFILÁCTICA es
una alternativa por ejemplo con champú tópico de sulfuro de selenio al 2,25 % o
champú de ketoconazol al 2 % aplicado en todo el cuerpo durante 10 minutos una
vez al mes ha resultado beneficiosa. La terapia profiláctica antifúngica oral
es una alternativa para pacientes en quienes la terapia tópica no es eficaz o
viable. El itraconazol oral (en dosis de 200 mg dos veces al día, administrado
un día al mes) es un régimen adecuado para adultos.
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