Mi estimado doctor Macaluso soy Marcia Mendoza
ecuatoriana radicada en new York
Quería comentarle una paciente mayor de 53 años,
también ecuatoriana, etnia mestiza ya dos años diagnosticada de menopausia con
app de hipertensión de herencia familiar.
Comienza el pasado hace una semana posterior al baño
antes de dormir un rash alérgico intenso generalizado que no respetaba ni palma
de manos o planta de los pies. El cuadro
persistió los siguientes días en forma de rash pruriginoso intenso, que refiere
calmaba parcialmente con alcohol y crema aquapor, pero que no respondía
demasiado a la ingesta de benadril. Al cabo de unos días notó que sus manos se
habían edematizado y estaban con edema calor y rubor. Posteriormente comenzó a
presentar dolor, que no sabía si relacionarlo con el proceso cutáneo o por las
lesiones de rascado dado el intenso prurito.
Fue vista en emergencia al cabo de ese tiempo (alrededor de 5 días
después de comenzado el cuadro), se le aplicó una carga de benadril IM y se la
refirió a su domicilio con la prescripción de tomar metilprednisolona una carga
de 21 comprimidos del fármaco indicado
fraccionado en 6 el primer día hasta terminar con 1 dosis el último día. El
prurito continua aunque menos intenso sobre todo después del baño, cuando
aparecen menos intenso a lo que baño salen unas máculas rojas diseminadas.
Permítame hacer la consulta a ud que tiene mucha
experiencia en la medicina interna le dejo fotos que me envía la paciente del
dia que se replicó por todo el cuerpo planta de manos y el cuadro que presenta en la actualidad.
Este era el rash que presente parecían quemaduras de
agua caliente (las primeras cuatro imágenes), y las últimas tres muestran el
rash actual
El cuadro se limita a brazos y pies, pero hay prurito a nivel abdominal y muslos.
Agrego que no refiere alergias a fármacos o comidas
previamente.
Podrá ser síntoma de alguna enfermedad subyacente ?
Espero su respuesta y muy agradecida por la atención
recibida buenas noches
El rash era posterior anterior generalizado en todo el
cuerpo
Agrego que la paciente refiere que los síntomas están más
presentes en las noches.
Dra Imary Gitana.
Quito Ecuador.
Opinión: Si bien no son muy claras las imágenes
probablemente por el reflejo de la luz, podría tratarse de un rash urticariano.
La urticaria es una entidad sumamente frecuente en la población general. Uno de
cada cinco personas presentan algún episodio de urticaria en su vida. En
general existe un presunto desencadenante, como un fármaco, la ingestión de
alimentos, una picadura de insecto o una infección, en pacientes con urticaria
de nueva aparición, aunque en muchos casos no se encuentra una causa
específica. En este caso, estaríamos frente a una urticaria aguda ya que
presenta menos de seis semanas de evolución. Hay que interrogar sobre uso de
AINES, antibióticos sobre todo betalactámicos, o fármacos de reciente
introducción, ingesta de alimentos alergénicos o aditivos alimentarios (
pescado, los mariscos, los frutos secos, maní, leche, huevos etcétera), algunas
infecciones bacterianas, virales (fase preictéricas de la hepatitis A y B,
menos frecuente C), HIV, SARS-CoV-2, Mycoplasmas, y parasitarias (Ancylostoma ,
Strongyloides , Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola ,
Schistosoma mansoni y Blastocystis hominis), que generalmente cursan con
eosinofilia. Las vacunas o sus refuerzos
contra COVID-19, pueden cursar con urticaria aguda. Las picaduras de
himenópteros (abejas, avispas, avispones), triatoma (p. ej., vinchucas), las picaduras
de chinches, pulgas y ácaros pueden causar urticaria papular, generalmente en
las extremidades inferiores. La exposición ocupacional, recreativa, dental o
quirúrgica al látex puede causar urticaria, angioedema, asma o anafilaxia en
personas susceptibles. También hay que
decir que las transfusiones, los contrastes radiológicos pueden ser causa de
urticaria, así como la enfermedad del suero y muchas otras.
Frente a un paciente con urticaria aguda, la historia
clínica es crítica en orientar sobre el cuadro,
hay que saber si hubo además, signos de angioedema o anafilaxia, si ha
tenido episodios previos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, interrogar sobre
cualquiera de las causas mencionadas arriba. Saber si el paciente estaba bien
antes de comenzar con el cuadro, o bien tenía fiebre o cualquier síntoma o
signo que sugiera un trastorno sistémico subyacente. Si estaba haciendo
ejercicios cuando comenzó el cuadro etcétera.
En cuanto al manejo de la urticaria aguda (con o sin
angioedema), se debe centrar en el alivio rápido del prurito y el angioedema si
existiese. La mayoría de los episodios de urticaria se resuelven
espontáneamente. Además de la evitación de las causs o los factores
individualizados como causales, alimentación “hipoalergénica”, eliminar toda
droga incorporada recientemente etcétera, los antihistamínicos son la
herramienta fundamental para este cuadro. Los antihistamínicos H1 se pueden
dividir en agentes más antiguos o de primera generación (p. ej., difenhidramina
, clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p.
ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina ). Los agentes de segunda
generación son los preferidos tanto para adultos como para niños. A veces
secombinan de acuerdo a requerimiento con antihistamínicos H2 que incluyen
famotidina , ranitidina y cimetidina. Los glucocorticoides no parecen
ser necesarios para la urticaria aislada. Sin embargo, se puede agregar un
ciclo breve (es decir, generalmente una semana o menos) de glucocorticoides
sistémicos al tratamiento antihistamínico para pacientes con angioedema
prominente o si los síntomas persisten más allá de unos pocos días. Los
glucocorticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos, pero pueden
actuar suprimiendo una variedad de mecanismos inflamatorios contribuyentes.
Cuando se decide utilizarlos se puede dar en adultos prednisona , 30 a 60 mg al
día, con reducción gradual de la dosis durante cinco a siete días.
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