Dr. Juan Pedro Macaluso, buenos días. Le escribe el Dr. Alexander Chahua , el día de ayer me llamo la atención el siguiente caso .
Paciente de 67 años internado por dolor abdominal de
intensidad leve localizado en epigastrio con episodios cólicos, con intensidad
EVA 3/10, con cianosis distal en miembros superiores, ambas manos. No recibió
vasoactivos, no recibió quimioterapia , dx de hipotiroidismo secundario con tto
levotiroxina o quisieran saber algún dato más me dice.
Las enfermeras le han vendado los dedos porque se
quejaba de dolor, no hay heridas en los dedos.
La TA varía entre 110/70 y 90/60 mmHg. Fcia cardíaca
90 por minuto. Por favor me gustaría que me ayudara con los diferenciales.
Dr. Alexander Chahua.
Huancayo. Perú.
Opinión: Lo que se ve es cianosis a nivel de las porciones más
distales de los dedos. Asumiendo, que el paciente no tiene cianosis a nivel de
labios, lengua, mucosa oral, regiones malares, y que además, de acuerdo a lo
que se desprende de la historia, no tiene antecedentes de patología cardíaca
causantes de shunts de derecha a izquierda, o causas pulmonares como
hipoventilación alveolar, alteraciones del V/Q, ni otras causas de cianosis
central, asumo que se trata de cianosis periférica. La cianosis periférica, como su nombre lo indica, se
produce por un fenómeno periférico, es decir, distal, resultado de disminución
de la perfusión periférica o de vasoconstricción. En tales situaciones, el
glóbulo rojo está más tiempo en contacto con los tejidos que lo normal, y debido
a ello, se extrae más oxígeno de la sangre arterial en los tejidos, con el
consiguiente aumento de la diferencia
arteriovenosa de oxígeno. Además de las manos y pies, y especialmente los
dedos, los que suelen estar afectados en las cianosis periféricas, son acros, como las orejas, y la nariz.
En este caso, no sabemos por qué el paciente presenta
cianosis periférica, pero la historia clínica nos aporta un dato muy
importante, que es el DOLOR. El paciente se queja de dolor en los dedos de la
mano, lo cual nos hace sospechar que además de cianóticos, esos dedos están
sufriendo ISQUEMIA. Hay dos elementos en la historia que podrían relacionarse
con cianosis periférica con dolor por isquemia digital. Uno es la hipotensión
que el paciente presenta, y otro es el dolor abdominal. Sin embargo, la tensión
arterial, no parece ser lo suficientemente baja como para producir isquemia,
excepto que además existieran causas arteriales obstructivas que brinden una
mala tolerancia al descenso de las cifras tensionales por parte de los tejidos periféricos. Sin embargo, ése
mecanismo obstructivo es común verlo en miembros inferiores, donde las placas
ateroscleróticas son más prevalentes que en las arterias de miembros
superiores. En cuanto al dolor abdominal, por lo que se desprende de la
historia, es un dolor epigástrico, leve, y de “carácter cólico”. Un dolor abdominal podría estar relacionado
con cianosis periférica, en el contexto de un abdomen agudo con shock, o sepsis
de causa abdominal, lo que no impresiona en este paciente que tiene un dolor
leve no rotulado como abdomen agudo, ni cursa un estado hemodinámico de shock.
Tampoco un dolor leve, puede ser la causa de isquemia intestinal, en el
contexto de hipotensión, ya que en tales casos se esperaría un dolor mucho más
severo.
Por lo tanto, creo que se trata de cianosis
periférica, y hay que buscar el mecanismo fisiopatológico de la misma. Yo haría
una correcta historia clínica, y un exhaustivo examen físico, haciendo hincapié
en abdomen, y si es posible teniendo la opinión de un cirujano, para buscar pistas del estado clínico, monitorearía
el cuadro hemodinámico en forma permanente, TA, frecuencia cardíaca,
controlaría diuresis, solicitaría un laboratorio completo incluyendo gasometría
y estado ácido base, electrolitos. Obtendría imágenes aunque mínimas
inicialmente (Rx de tórax (descartar íleo, neumoperitoneo etcétera), y
ultrasonografía abdominal bedside, y eventualmente TC. Trataría de administrar
oxígenoterapia con bigotera o máscara facial en forma empírica mejorando la
FiO2 inicialmente hasta tener el resultado de los gases. Si existe sospecha de
sepsis agregaría antibióticos en forma empírica de espectro amplio basados en
el foco sospechado, y convocaría al servicio de cirugía para la evaluación en
conjunto del paciente.
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