domingo, 30 de julio de 2023

Casos Clínicos: Varón de 36 años con rash generalizado y compromiso mucoso.

 

Una colega de Huancayo, Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto

 

Doctor Muy buen día.

Le escribe nuevamente la colega que realiza su labor de servicio rural de Perú, por favor quisiera mantener el anonimato para la publicación de este caso 🙏. Le agradecería mucho pueda ser publicado para poder tener un posible diagnóstico y el abordaje adecuado para con el paciente.

Se trata de un paciente , de 36 años procedente de Lima, sin aparente enfermedad crónica  conocida, con un tiempo de enfermedad de 4 días. El paciente relata que hace 3 días presentó deposiciones líquidas sin moco ni sangre, de moderada cantidad, a razón de 3 a 4 veces al día, por lo que  se automedica con loperamida de 2mg vía oral , horas más tarde presenta lesiones pruriginosas en piel en rostro y pecho, que durante el transcurso de los días se incrementan en número y tamaño, además desde entonces refiere resequedad de labios con aparición de lesiones costrosas, hace 1 día se agrega sensación de alza térmica y cefalea, por lo que acude a consulta.

Paciente relata tener misma sintomatología en diciembre del año pasado por automedicación con antidIarreico (no especifica cuál), por lo que requirió tratamiento endovenoso por 3 días y hace dos años sintomatología  parecida por automedicación con fármaco que no recuerda, el cual limita con tratamiento vía oral

 

Al examen físico : T 37 C, peso 90 kg, P/A 130/80 paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, mucosas orales húmedas, sin evidencia de aumento de volumen el lengua , labios resecos , con lesiones descamativas, que incluso logran disminuir una apertura bucal adecuada por escaso sangrado en comisuras labiales a la aperturara de la boca. Lengua y mucosa oral húmedas sin lesiones evidentes , se evidencian placas  pruriginosas de bordes irregulares de coloración violácea, con extensión  en todo el cuerpo a predominio de pecho, espalda , región craneofacial , y miembros superiores , que incluyen palmas de las manos y pies que no desaparecen a la digitopresion , no se palpan ganglios cervicales ni inguinales, además se evidencia a nivel de antebrazo en cara medial  lesión ulcerosa cuya capa superficial desprende, (probablemente  una ampolla, que al momento está seca , paciente no se dió cuenta de lesión) no se evidencia sangrado ni secreción de la misma,  lesión. Resto sin particularidades.









Las lesiones de labio no logré tomarle una fotografía.

Se le inicio fluidoterapia con CLNA 0.9% VE , hidrocortisona 100mg VE + clorfenamina VE.

Acudo  al rincón para que los maestros puedan guiarme para el abordaje terapéutico, el manejo inicial  y de mantenimiento de este paciente y la sugerencia de posibles diagnosticos, ya que en el establecimiento no se cuentan con exámenes de laboratorio y el paciente no puede cubrirlos de manera particular, de antemano agradezco mucho sus enseñanzas y su ayuda con este caso.

 

 

 


Opinión: Se trata de un exantema generalizado caracterizado por máculas redondeadas a ovales con tendencia a la confluencia en algunos sectores, de color violáceo oscuro. No analizo las lesiones mucosas porque la imagen enviada no corresponde al paciente en cuestión. El cuadro tiene el aspecto del ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS GENERALIZADO. El compromiso de la mucosa oral, o genital es muy prevalente en este cuadro, lo mismo que la evolución a ampollas como aparentemente presentó éste paciente. El prurito o el ardor son manifestaciones comunes. El eritema pigmentado fijo por drogas, junto a la urticaria, el exantema medicamentoso, y el eritema multiforme,  son farmacodermias, es decir que se produce como efecto adverso a la exposición de un determinado fármaco. Las drogas que más comúnmente pueden ocasionar este cuadro eritema pigmentado fijo por drogas  son los antimicrobianos principalmente el trimetoprim-sulfametoxazol, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc. Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones. Tras la reexposición al fármaco causante, las lesiones suelen reaparecer en el mismo sitio, pero pueden desarrollarse nuevas lesiones en otros lugares como puede ser este caso, ya que el paciente refiere cuadros similares en al menos dos ocasiones previas, y siempre después del uso de medicamentos. En al menos dos ocasiones, incluyendo la actual, el paciente utilizó loperamida. La loperamida no es un fármaco frecuentemente involucrado en esta farmacodermia, sin embargo está descripta tal como reza el siguiente link. Hay que interrogar sobre el uso de otro medicamento junto a loperamida, para su cuadro diarreico. Hay muchos medicamentos utilizados para cuadros diarreicos, incluso como de venta libre que tienen sulfamidas, así que hay que pedirle al paciente que trate de recordar o busque en su domicilio por estos medicamentos, así como pregunatar si no usó AINES. Hay formas de eritema pigmentado fijo por drogas que cuando presentan compromiso mucoso, se pueden confundir con el síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/NET).

El diagnóstico es clínico, y en general no presenta dificultades. Se puede realizar la prueba del parche (con la droga sospechada mezclada con vaselina o diluido en agua), para confirmación. Sin embargo, esta prueba, prácticamente no se usa, dada su baja sensibilidad.

El tratamiento es obviamente suspender la droga en cuestión, con lo cual el cuadro suele resolverse rápidamente pudiendo dejar una hiperpigmentación posinflamatoria. Y sobre todo hay que advertir al paciente sobre el riesgo de nuevas exposiciones al fármaco, o a otros fármacos que puedan estar químicamente relacionados,  ya que las reexposiciones suelen ocasionar cuadros más severos. A veces se requiere tratamiento sintomático del prurito. En formas severas, generalizadas o ampollares puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides (por ejemplo prednisona de 0,5 a 1 mg/kg por día durante tres a cinco días).

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15725375/

 

 

 

 

No hay comentarios: