lunes, 19 de junio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 62 años con ptosis palpebral y diplopia de 4 días de evolución

Buenas tardes doctor

Soy médico familiar de México

Quisiera compartir un caso con uds para el grupo





Se trata de una paciente de 62 años de edad.

No acudía a consulta médica en primer nivel desde el año 2005. Acude el día de ayer porque 4 días previos único con ptosis palpebral superior derecha de inicio gradual, manifestaba que se acompañaba de dolor leve en región palpebral, posteriormente al día siguiente de iniciar con la caída del párpado esta se acentuó más e inicio con dificultad para la aducción del globo ocular derecho, con posterior diplopia. Niega más síntomas asociados.  Al examen físico es evidente lo ya comentado. Pupilas simétricas, reflejos pupilares conservados, fotomotor, consensual, sin alteraciones. El resto del examen físico normal. Sin asimetrías a nivel facial. Solo lo ya descrito. En cuanto a antecedentes de la paciente es diabética de larga evolución previamente llevaba manejo con acarbosa 50 mg 1x2 ... Sin otras comorbilodades agregadas.

Sin laboratorioss recientes

Sin algún otro estudio reciente

Adjunto vídeo

Con autorización de la paciente

En el cual es evidente que tiene datos de afectación del 3er para craneal.

Cómo no cuento con acceso a otros estudios la protocolice y referí a segundo nivel.

 

 



 

 


Dr. Carlos Mena Diaz.

San Francisco de Campeche, México.



Opinión: Estamos de acuerdo que el diagnóstico es parálisis del III par en curso. Entiendo que este video es al inicio del cuadro, cuando todavía la ptosis palpebral no era completa como se ve típicamente en la parálisis del III par. Es evidente el estrabismo que queda al descubierto cuando se le indica a la paciente a mirar hacia la línea media, por compromiso del músculo recto interno, que, junto con el recto superior, recto inferior, oblicuo menor, y elevador del párpado superior, son inervados por el tercer par craneal. Es muy importante en este caso, la ausencia del compromiso pupilar, es decir, la ausencia de disfunción interna, y por lo tanto no hay compromiso del componente parasimpático del nervio. Este hallazgo, aleja la posibilidad de un aneurisma subaracnoideo complicado, como causa del tercer par (el peor escenario de las parálisis del III par). También es importante que no existe en este caso, compromiso de vías largas que podrían hacer pensar en una localización central (mesencéfalo), o de otros pares craneales  (como el IV, VI, o I), que podrían sugerir afectación a nivel del seno cavernoso. Por lo tanto, esta paciente de 62 años de edad, diabética no controlada, que presenta parálisis del III par, de pocos días de evolución, precedida de dolor leve en región palpebral, presenta un cuadro típico de mononeuropatía diabética de expresión craneal.  La mononeuropatía craneal del III par, es el trastorno de los nervios craneales más común en personas con diabetes. Se debe al daño de los vasa nervorum. El pronóstico suele ser bueno, la recuperación es completa en algunas semanas y no hay secuelas generalmente.

La duda, o el dilema que se le presenta al médico frente a una parálisis del III par, es si debe o no, someter a estudios de imágenes al paciente. Para ello, hay que realizar una historia clínica exhaustiva, y un examen clínico neurológico completa. La edad, el sexo, los antecedentes personales y familiares, antecedentes traumáticos, factores de riesgo vascular etcétera son elementos que no deben soslayarse frente a estos pacientes. El peor escenario, es la presencia de un aneurisma subaracnoideo que cause compresión de las fibras más externas del tronco nervioso, que son las parasimpáticas. En este caso, si tenemos en cuenta que la paciente tiene una parálisis aislada del III par, sin compromiso pupilar, casi nunca es causada por un aneurisma. Además, la paciente no tiene evidencias de compromiso de tronco encefálico a nivel de mesencéfalo, ni de síndrome de seno cavernoso, y sí en cambio, existe el antecedente de diabetes sin control de casi 20 años de evolución. Por lo tanto, creo, que por ahora no realizaría estudios de imágenes. Y sí haría estudios de laboratorio, hemoglobina glicosilada, y trataría de normalizar los valores glucémicos de la paciente. El examen clínico repetido periódicamente, que asegure la buena evolución, y sobre todo la ausencia de complicaciones o de nuevos datos clínicos, deberían ser tranquilizadores en el seguimiento. Ante cualquier cambio en la evolución, o si el cuadro no mejorara en el curso de 6 a 12 semanas, se debería estudiar con imágenes, RMN con angio-RMN, o bien TC y angio-TC si la RMN no está disponible. Las imágenes deben incluir estudios de fosa posterior, meninges, seno cavernoso, hendiduras esfenoidales y órbita, para evaluar cada uno de los trayectos del nervio. El laboratorio es importante de entrada, ya que un aumento de la VSG o de la PCR en un paciente mayor de 55 años, la forma de presentación con parálisis del tercer par puede ser expresión de arteritis de células gigantes. En algunas situaciones puntuales puede considerarse una punción lumbar (LP), especialmente si las características del historial o del examen sugieren un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico que afecta las meninges.

A continuación dejo un link donde se encuentra desarrollado el estudio de las parálisis del III par.

 

 

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2022/11/paralisis-del-tercer-par-craneal-en.html

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