viernes, 23 de junio de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 55 años con disnea y derrame pleural.

 

Un colega de Montevideo Uruguay, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

"Un líquido pleural para pensar".

Paciente femenina de 55 años, con antecedentes de EPOC severo, que hace 3 semanas comienza con disnea, al principio de esfuerzo para hacerse rápidamente en disnea a los mínimos esfuerzos. No tuvo fiebre en ningún momento de la evolución.

La paciente vive en una localidad rural.

Se interpretó el cuadro como EPOC reagudizado, indicándosele tratamiento con ampicilina/sulbactam, nebulizaciones con broncodilatadores y corticoides inhalado, con escasa respuesta clínica.  Dado la mala evolución, hoy es derivada a nuestro hospital, por su médico de cabecera, porque algo “no cierra”. Se realizó TAC de tórax y ecocardiograma, cuyos resultados adjunto. Al evaluarla a su ingreso constatamos derrame pleural, cuyo informe está adjunto.

Olvidé de decir que tiene plaquetopenia. 78000/mm3. Y presenta hematomas espontáneos en abdomen, además de hipocratismo digital en manos y pies, que interpretamos consecuencia de EPOC de larga data.

 



















Opinión: Este caso me genera incertidumbre, y tengo algunas dudas sobre el resultado de los estudios de los que disponemos. De todo lo que presenta la paciente, creo que lo más relevante es la hipertensión pulmonar severa, con presiones derechas cercanas a las sistémicas. Aun así, me llama la atención, que la insuficiencia tricuspídea sea “leve y fisiológica”, y la AD no estén dilatada, y en el caso del VD no esté hipertófico aunque sí, dilatado. Hay que decir que la dilatación, sin hipertrofia del VD hablan de HTP de reciente instalación. Sin embargo, este régimen de presiones derechas tan elevados, es raro verlos en HTP aguda, así como también es raro no ver algún grado de disfunción del VD.  Sería importante saber si la paciente estaba hipoxémica al momento de estimar por Doppler las presiones intracardíacas, ya que sabemos que la hipoxemia puede aumentar la presión en la AP y del circuito derecho (aunque no a estos niveles, excepto cuando existen causas agregadas de HTP)

El derrame pleural, según el informe de la TC, es leve, e izquierdo. La condensación está localizada en lóbulo medio derecho. El carácter serohemático/hemorrágico del mismo, puede estar asociado al componente traumático, en el contexto de trombocitopenia moderada, y un RIN prolongado. Hay múltiples adenomegalias intercavo-aórticas y en el espacio prevascular, las cuales casi nunca se asocian a neumonías bacterianas habituales. Existe discordancia respecto del pericardio, en la TC habla de “derrame pericárdico de moderada magnitud”, y el ecocardiograma informa “pericardio libre”.

Me llamó la atención la presencia de “hematomas espontáneos en abdomen”, es decir que estaríamos en presencia de una “coagulopatía”, a estudiar, en una paciente que tiene plaquetopenia, y RIN prolongados. Deberíamos considerar consumo de factores (CID subaguda?), fallo hepático? Para mencionar algunas explicaciones de esta asociación.   

Desde el punto de vista humoral, hay una anemia normocítica, trombocitopenia y leucocitosis con neutrofilia. Una FAL muy elevada que hay que caracterizar y determinar su origen (hepática/ósea?), y para eso habría que determinar GGT, 5 nucleotidasa,FAL ósea.

Creo que todavía estamos en una etapa precoz para generar hipótesis diagnósticas.  Habría que repetir algunos estudios, para ver qué elegimos seguir en una línea de estudio, sin perder el rumbo en el intento. Si la HTP severa se confirma, entonces embarcarnos en las cinco categorías de la misma. Si el derrame pleural cobra entidad en la evolución, entonces un estudio de la pleura (biopsia pleural), y de clonalidad en el líquido, si se confirmara el predominio mononuclear en un contexto de LDH pleural y hemática muy elevadas, aportarían al diagnóstico. Habrá que ver si una angio-TC podría contribuir a descartar TEP, en una paciente con derrame pleural serohemático, asociado a hipertensión pulmonar.   El abordaje de las adenopatías mediastinales, es por ahora difícil por su inaccesibilidad, especialmente en el contexto de las alteraciones de coagulación que presenta la paciente

Finalmente, además de los informes, personalmente prefiero además, ver las imágenes, sobre todo en este caso, la RX de tórax, y la TC (no es lo mismo que te digan “área de condensación en LMD”, que verlo.

Por eso es importante ver las imágenes. El derrame no parece ser leve. Ahora bien, por qué el informe dice derrame leve?. Podría ser que la TC se haya realizado después de la evacuación del derrame, o podría ser que la importante opacidad que se observa en la región basal izquierda, esté relacionada con un componente de engrosamiento pleural, o de atelectasia, sin demasiado líquido libre. La silueta cardíaca tiene configuración derecha, con un arco medio muy convexo como suele verse en el crecimiento del tronco de la arteria pulmonar. Veo al costado de las imágenes, que también tenés la Rx lateral. Sería importante que la subas también. Para ver crecimiento de VD a veces es más importante el perfil, ya que esta cavidad ocupa la región precardíaca  retroesternal. 

Una pregunta, en mamas no se palpa tumor?, tiene mamografía actualizada la paciente?

Con las últimas imágenes, sabiendo que el líquido es serohemático, con LDH alta, y descartado causas infecciosas, uno pensaría en realizar toracoscopía con biopsia pleural, una vez controlada la hemostasia. La ausencia de fiebre, aleja la posibilidad de causas infecciosas, sobre todo la tuberculosis pleural que es muy febritógena. De ninguna manera igualmente, se puede descartar un cuadro infeccioso.

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