miércoles, 4 de noviembre de 2020

IMÁGENES DE PLOMBAJE TORÁCICO. UN PROCEDIMIENTO DE CASI UN SIGLO DE ANTIGÜEDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR.

 

Se trata de un paciente masculino de 92 años de edad el cual acude por presentar hace una semana estreñimiento, reducción del estado general. Luce caquéctico, despierto, apenas puede responder a la anamnesis, piel seca con escamas en extremidades superiores e inferiores. Ruidos pulmonares abolidos en base pulmonar derecha. Abdomen blando, doloroso en hipocondrio derecho. Extremidades inferiores edematosas que deja fovea, calientes, sin cambios en la coloración de la piel. TA: 90/60; FC: 59; FR: 12; SatO2: 82% AP: Catarata en ojo derecho hace 5 años operado sin mejoría. Se automedica con laxantes por estreñimiento. No fumador, bebedor ocasional durante más de 50 años. Familiares refieren que hace 60 años fue operado cuando trabajaba en la marina por “algún problema pulmonar”, el paciente no recuerda el hecho y por tal motivo obtuvimos  las siguientes imágenes.






De qué procedimiento podría tratarse y que indicación tendría? Podría estar relacionado el material de estos artefactos con toxicidad a largo plazo?

El paciente muestra  imágenes de  plombaje, Se trata  de un  procedimiento realizado hace 60 años a este paciente. Se observan dos esferas de la misma  densidad ósea o mayor, casi de tinte metálico localizadas en la base del hemitórax derecho.

El plombaje es un procedimiento utilizado con mucha frecuencia antes de que apareciera la terapia antifímica farmacológica (estreptomicina, PAS etc). La primera vez que se llevó a cabo fue en 1938. Este procedimiento, llamado también plombaje extraperióstico o pneumólisis extrapleural consistía en introducir material previamente seleccionado en el espacio extrapleural después de disecar  la zona.  Era un procedimiento extremadamente efectivo (75%), y de mejor performance que la toracoplastia porque no tocaba el pulmón, y no producía deformidades torácicas. En muchos casos después de un tiempo de la mejoría, se procedía a extraer el material injertado pero esto no era siempre así y muchos pacientes seguían con el injerto durante toda su vida como podría ser este caso. El material injertado era variable pero debía reunir ciertas características como no ser irritante, no ser carcinogénico, resistente a la infección, liviano y que no migrara. Se han usado gasa empaquetada, tejido adiposo, aire, aceites minerales, pelotas de esponja, balas de salva, tejido muscular, esferas de polimetilmetacrilato (bolas de lucita o lucite balls), que parece ser este caso y que además era el más usado. La idea era generar una reacción tisular por hipoxia generando un ambiente donde el bacilo tuberculoso no podía  vivir, además de producir colapso de las cavitaciones pulmonares. La mejoría solía ser inmediata en el post operatorio.

Por supuesto están descriptas complicaciones precoces y tardías del procedimiento, y entre las tardías que es lo que debemos sospechar aquí si es que el plombaje tiene relación con en el estado actual del paciente.  Dentro de las complicaciones tardías se describen las infecciosas, el empiema,     y la migración del material habiendo casos de obstrucción traqueal, obstrucción intestinal por migración al abdomen, fístulas broncopleurales o cutáneas, etc.

En este caso concretamente llama la atención la localización de las esferas que normalmente se colocaban más altas en el tórax por lo que pueden haber sufrido algún grado de migración hacia abajo, y por otro lado parece haber un poco de líquido en el espacio subfrénico derecho rodeando el domo hepático  lo que podría ser un fenómeno reactivo complicado o no con infección dado que el paciente se queja de dolor en hipocondrio derecho.

No  queda claro en el parénquima hepático múltiples imágenes hipodensas pequeñas distribuidas en forma homogénea. Creo que una RMN podría aclarar si se trata de hemangiomas, quistes hidatídicos (no parecen), o MTTS hepáticas.

Lamentablemente el paciente y sus familiares no estuvieron dispuestos a continuar con  los estudios en internación y el paciente se perdió en el seguimiento

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