Enfefalomielitis Diseminada Aguda like en un paciente en edad pediátrica post vacunación COVID-19

 

Antecedentes: Una niña de 10 años, sin antecedentes médicos relevantes, presentó debilidad progresiva en las extremidades inferiores, parestesia y retención urinaria durante siete días. No refirió síntomas recientes de infección. El examen neurológico reveló hiperreflexia leve en las extremidades inferiores, debilidad en la extremidad inferior derecha con incapacidad para caminar, desviación pronadora leve y defecto del campo visual derecho. La paciente había recibido su segunda dosis de la vacuna contra la COVID-19 basada en ARNm 16 días antes del inicio de los síntomas.

Al ingreso, un análisis de laboratorio completo que incluía hemograma completo, perfil metabólico completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva resultó negativo. Un panel viral respiratorio que incluía la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 resultó negativo. La resonancia magnética cerebral con contraste mostró múltiples lesiones hiperintensas prominentes en T2/FLAIR (recuperación de la inversión atenuada por fluidos) en la sustancia blanca profunda y subcortical, con realce periférico incompleto y restricción de la difusión periférica marcada (Figura 1). La resonancia magnética de la columna cervical, torácica y lumbar con contraste mostró una lesión intramedular de segmento largo, no expansiva y con realce parcial dentro de la médula espinal torácica (Figura 2).

Durante la hospitalización, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló leucocitosis aislada, con niveles normales de proteínas y glucosa. El análisis de anticuerpos autoinmunitarios del LCR asociados a trastornos desmielinizantes (incluidos MOG, AQP4 y gangliósidos) resultó negativo. Los estudios microbiológicos (incluidos HSV, VZV, CMV, EBV y VIH) también fueron negativos, y la citometría de flujo del LCR no mostró evidencia de neoplasia linfoproliferativa.

 

A continuación se muestran imágenes de la resonancia magnética.

 

Figura 1.

Hallazgos iniciales de la resonancia magnética cerebral. Izquierda: Imagen axial FLAIR que muestra lesiones multifocales supratentoriales subcorticales y de sustancia blanca profunda (flechas rojas). Centro: Imagen axial T1 con contraste que muestra realce de la lesión periférica. Derecha: Imagen axial de imágenes ponderadas por difusión (DWI) que muestra una marcada restricción de la difusión periférica.

 

Figura 2.

Hallazgos iniciales de la resonancia magnética de la columna torácica. Izquierda: Imagen sagital de recuperación de inversión de tau corta (STIR) que muestra múltiples lesiones medulares longitudinalmente extensas (flechas rojas). Derecha: Imagen sagital T1 con contraste que muestra el realce correspondiente de la lesión.

En el segundo día de hospitalización, el paciente se sometió a una biopsia estereotáctica del lóbulo parietal derecho. El estudio histopatológico final reveló neuronas de la sustancia blanca con un extenso infiltrado inflamatorio rico en macrófagos y un pequeño componente linfocítico que formaba agregados perivasculares (Figura 3). La tinción de Luxol/H&E mostró una pérdida severa de mielina, con macrófagos que presentaban restos de mielina fagocitados. La inmunohistoquímica reveló depleción, pero preservación relativa de los axones, con acumulaciones perivasculares dispersas de células T CD3+ y células T que coexpresaban CD4/CD8.

 

Figura 3. Biopsia cerebral del lóbulo occipital derecho que muestra corteza cerebral gliótica con infiltrado inflamatorio extenso rico en macrófagos y un pequeño componente linfocítico que forma agregados perivasculares (tinción con hematoxilina y eosina, aumento de 20x y 60x).

 

Diagnóstico diferencial

• Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
• Esclerosis múltiple (principalmente la variante atípica de Marburgo, de rápida progresión)
• linfoma del SNC
• Encefalopatía posterior reversible (PRES)
• Síndrome de Susac (afecta predominantemente a mujeres, generalmente de edad avanzada: entre 20 y 40 años).

Diagnóstico:  Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM )

 

 

Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)

La ADEM es una enfermedad autoinmune de rápida progresión que causa múltiples lesiones inflamatorias desmielinizantes en el cerebro y la médula espinal. ^1–5 Debe sospecharse el diagnóstico en un niño que desarrolla polineuropatía aguda tras una infección o vacunación reciente. ²

En nuestro caso, estos hallazgos clínicos mejoraron significativamente con la terapia con corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y son más compatibles con ADEM o un síndrome clínicamente aislado similar a ADEM. Cabe destacar que el paciente no presentó encefalopatía, que algunos autores sugieren como un criterio diagnóstico importante para ADEM.⁹ Ya sea ADEM o un síndrome clínicamente aislado relacionado, este espectro de la enfermedad está fuertemente respaldado por los hallazgos histopatológicos de infiltrados inflamatorios parcheados con agregados linfocíticos perivasculares, que Ghali y Young et al. observaron que se asocian más fuertemente con ADEM que con otras enfermedades desmielinizantes.¹⁰ ^,¹¹

La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de elección para evaluar la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y ayuda a diferenciarla de otras enfermedades desmielinizantes similares en niños, como la esclerosis múltiple (EM) ^.²⁻⁵ En la ADEM, la RM suele mostrar múltiples lesiones hiperintensas bilaterales asimétricas en T2/FLAIR en la sustancia blanca subcortical y profunda, con una relativa preservación de la sustancia blanca periventricular. Las lesiones tienden a ser más grandes y numerosas que las observadas en la EM.²⁻⁵ También pueden verse afectados los tálamos y los ganglios basales. La restricción de la difusión es un hallazgo de imagen poco frecuente que sugiere un peor pronóstico.³

En contraste, la EM clásicamente muestra múltiples lesiones hiperintensas en T2/FLAIR que afectan la sustancia blanca periventricular a lo largo de la interfaz calloso-septal, en una distribución más simétrica. ^4,5,9 Las lesiones en la EM suelen tener márgenes mejor definidos, mientras que los márgenes son menos distintos en la ADEM. ⁵ Las lesiones en la EM tienen además un curso recurrente y remitente con edad variable, mientras que las lesiones en la ADEM son monofásicas, típicamente de la misma edad, y regresan significativamente después de un ciclo corto de corticosteroides. ^1–3 En la médula espinal, la RM muestra grandes lesiones intramedulares confluentes que afectan múltiples segmentos en la ADEM, mientras que las lesiones en la EM son más pequeñas y favorecen la columna cervical ^4,5,9 .

Una excepción notable es la variante de Marburgo de la esclerosis múltiple, que suele afectar a pacientes más jóvenes y puede ser difícil de distinguir de la ADEM debido a una desmielinización fulminante y de rápida progresión.⁴ Esta variante también puede estar precedida por fiebre y un curso monofásico. Existen además características superpuestas en la resonancia magnética, como lesiones más grandes y confluentes con desmielinización tumefactiva y realce anular incompleto.⁴ Sin embargo, a diferencia de la ADEM, el sistema nervioso periférico puede verse afectado.

No obstante, las características de la resonancia magnética del ADEM suelen ser inespecíficas y, por consiguiente, pueden ser indistinguibles de la apariencia de neoplasias como el linfoma del SNC y el glioblastoma multiforme. ^4,5,12 Por lo tanto, la toma de muestras de tejido suele ser fundamental para un diagnóstico definitivo y antes de iniciar de forma segura el tratamiento adecuado, como en nuestro caso.

Hay pocos datos que caractericen un vínculo entre la vacunación contra la COVID-19 y la ADEM. En nuestro caso, se observa una evolución temporal similar entre la vacunación contra la COVID-19 y el inicio de la enfermedad en comparación con otros casos en adultos. ^13–20 Nuestros hallazgos también son congruentes con la hipótesis de Rinaldi et al., de que el infiltrado linfocítico de células T encontrado en la fisiopatología de la ADEM es consistente con la capacidad de las vacunas contra la COVID-19 para catalizar una respuesta inmune mediada por células T. ^20,21 No obstante, la comprensión actual de ambos mecanismos sigue siendo incompleta.

Un total de ocho informes de casos han vinculado la vacunación contra la COVID-19 con ADEM o una enfermedad similar a la ADEM en adultos de entre 19 y 84 años. ^13–20 Un noveno caso en un adulto fue reportado en un artículo de noticias coreano, pero la información clínica disponible es limitada. ²² Hasta donde sabemos, reportamos el primer caso pediátrico conocido de una enfermedad similar a la ADEM asociada con la vacunación contra la COVID-19. Lo que sustenta este caso es que se excluyeron otras etiologías infecciosas y neoplásicas mediante hallazgos de imágenes e histopatológicos. Varios casos pediátricos de ADEM vinculados a la infección por COVID-19 resultaron en malos resultados neurológicos, pero no está claro si existe tal relación también para la vacunación contra la COVID-19. ^7,23

Este estudio de caso tiene como objetivo concienciar a los médicos sobre una complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal, de la vacunación contra la COVID-19 en la población pediátrica. Asimismo, destaca el papel de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), su diferenciación de otras afecciones desmielinizantes similares y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Se necesitarían más datos para identificar cualquier correlación estadística entre la vacunación contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes pediátricas.

 

Puntos de aprendizaje

1. Existe escasa bibliografía que sugiera una relación entre las vacunas contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes agudas en la población pediátrica.
2. La bibliografía que sugiere una relación entre las vacunas contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes agudas se ha referido únicamente a pacientes adultos.
3. Este es el primer caso confirmado mediante biopsia que sugiere una relación entre las vacunas contra la COVID-19 y las enfermedades desmielinizantes agudas en niños.
4. Este caso pone de relieve el papel fundamental de la resonancia magnética para respaldar el diagnóstico de ADEM y distinguirla de otras afecciones desmielinizantes similares, como la esclerosis múltiple.

 

https://academic.oup.com/bjrcr/article/9/2/20220097/7279128?login=false