En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 32 años sin antecedentes médicos
clínicamente significativos acudió al departamento de urgencias en invierno con
antecedentes de 10 días de dificultad para respirar, fiebre y tos. También
refirió dolor de garganta y mialgias pero sin dolor torácico. Sus síntomas no
disminuyeron con un tratamiento de 5 días de azitromicina. No tenía viajes
pertinentes ni contactos enfermos y no tenía mascotas. Tomaba un
multivitamínico diariamente pero ningún otro medicamento. No informó consumo de
tabaco, alcohol o sustancias ilícitas.
Ponente
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una
causa probable de fiebre, tos y disnea en esta paciente joven y previamente
sana. Las causas virales comunes incluyen el virus de la influenza, el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus de
la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus respiratorio sincitial y
el adenovirus. Las causas bacterianas comunes incluyen Streptococcus pneumoniae
, Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , especies de legionella y
Chlamydia pneumoniae . Se debe sospechar una infección bacteriana superpuesta
por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A si el estado del paciente
mejora inicialmente durante una infección viral pero luego empeora. También
deben considerarse causas no infecciosas, como neumonitis por hipersensibilidad
o embolia pulmonar.
Evolución
La presión arterial era de 117/82 mm Hg, la frecuencia
cardíaca de 106 latidos por minuto y la temperatura corporal de 39,3°C. La
saturación de oxígeno mientras el paciente respiraba aire ambiente fue del 85%
medida por oximetría de pulso. Tenía mal aspecto y dificultad respiratoria
leve. A la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes bibasilares. Había
dolor en el cuadrante superior derecho sin hepatomegalia. Sus músculos
gastrocnemios estaban hinchados y sensibles a la palpación ligera en ambas
piernas. El resto del examen no tuvo nada especial.
El nivel de hemoglobina fue de 12 g por decilitro, el
nivel de hematocrito de 35,4%, el recuento de glóbulos blancos de 1,7×10 3 por
microlitro sin desviación a la izquierda y el recuento de plaquetas de 96×10 3
por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,8 mg por decilitro. El
nivel de aspartato aminotransferasa fue de 252 U por litro (rango normal, 5 a
34), el nivel de alanina aminotransferasa de 386 U por litro (rango normal, 5 a
55) y el nivel de fosfatasa alcalina de 253 U por litro (rango normal, 40 a
34). 150); los niveles de bilirrubina eran normales. (Un año antes, un
hemograma completo con diferencial y un panel metabólico completo estaban
dentro de los límites normales). El nivel de proteína C reactiva era de 4,94 mg
por decilitro (rango normal, 0,1 a 0,5), el nivel de ferritina de 4862 μg por
litro ( rango normal, 11 a 307), y el nivel de creatina quinasa 203 U por litro
(rango normal, 29 a 168). Otros valores químicos séricos fueron normales. Una
muestra de suero fue negativa para gonadotropina coriónica humana. Se
obtuvieron dos conjuntos de hemocultivos; la producción de esputo del paciente
era demasiado baja para permitir la obtención de un cultivo.
El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin
otras anomalías. Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron un pequeño
derrame pleural izquierdo sin infiltrados ni consolidaciones ( Figura 1 ). Su
puntuación en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) fue 42. Ingresó en el
hospital.
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso.
La radiografía mostró un pequeño derrame pleural
derecho sin consolidaciones ni infiltrados.
Ponente
El estado respiratorio del paciente no concuerda con
los modestos hallazgos de la radiografía de tórax; Se justifican más imágenes
para evaluar mejor la neumonía u otras afecciones pulmonares patológicas. El
PSI es una herramienta clínica que ayuda a decidir el nivel adecuado de
tratamiento. Una puntuación PSI de 90 o menos (y especialmente <70) se
considera de bajo riesgo y un indicador de que no es necesaria la
hospitalización. Sin embargo, la puntuación (que se basa en parte en la edad)
puede subestimar el riesgo en pacientes jóvenes y previamente sanos. A pesar de
su puntuación PSI de 42, se justifica el ingreso hospitalario, dada su
hipoxemia y el fracaso del tratamiento ambulatorio. Su trombocitopenia también
es preocupante, porque este signo se ha asociado con un mayor riesgo de muerte
dentro de los 30 días entre pacientes con NAC. Las causas comunes de NAC
asociadas con trombocitopenia incluyen infecciones virales, micoplasmas y
legionella.
Las mialgias asociadas impulsan la consideración de
varios patógenos, incluidas bacterias (p. ej., C. pneumoniae , micoplasma,
legionella, Coxiella burnetii y leptospira), virus (p. ej., virus de la
influenza, SARS-CoV-2 y coxsackievirus), protozoos (p. ej., Toxoplasma gondii
), hongos (p. ej., Histoplasma capsulatum , Pneumocystis jirovecii y especies
de cryptococcus) y helmintos (p. ej., Strongyloides stercoralis ). En un
paciente que no ha viajado recientemente y reside en Florida, es poco probable
que se presenten leptospiras, estrongiloides, criptococos e histoplasma.
Evolución
Se inició ceftriaxona para NAC. Ensayo de
antígeno-anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de cuarta
generación, evaluación de la carga viral del VIH, un panel respiratorio de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) BioFire (incluye virus [p. ej.,
SARS-CoV-2], M. pneumoniae y Bordetella pertussis y B. parapertussis ), y las
pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae y Legionella pneumophila
fueron negativas. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax (
Figura 2 ) mostró consolidaciones bibasales, nodularidad peribronquiolar y
engrosamiento septal. La ecografía Doppler venosa de las piernas no mostró
trombosis. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis no mostró anomalías
hepáticas ni esplénicas. La ecocardiografía transtorácica reveló una fracción
de eyección del 60 al 65% sin anomalías valvulares o del movimiento de la
pared.
Figura 2. Tomografía computarizada de tórax el día 2
de hospitalización.
La radiografía mostró un pequeño derrame pleural
derecho sin consolidaciones ni infiltrados.
Ponente
La TC de tórax
confirma la neumonía, pero el patrón no sugiere un patógeno en particular. La
ceftriaxona proporciona una buena cobertura para varias causas comunes de NAC,
incluidas S. pneumoniae y haemophilus. Sin embargo, la adición de un macrólido
o fluoroquinolona sería apropiada para cubrir micoplasma, C. pneumoniae y
legionella, según lo recomendado por las pautas CAP de 2019 de la American
Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America (ATS-IDSA). Los niveles
elevados de ferritina y enzimas hepáticas plantean la posibilidad de
linfohistiocitosis hemofagocítica, aunque la ausencia de bicitopenia y
hepatoesplenomegalia hacen que esta afección sea poco probable.
Después de 2 días de tratamiento con ceftriaxona, el
requerimiento de oxígeno del paciente aumentó. La cobertura de antibióticos se
amplió para incluir vancomicina y piperacilina-tazobactam para cubrir S. aureus
resistente a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Se
consideró la broncoscopia con biopsia transbronquial, pero se pospuso debido a
las crecientes necesidades de oxígeno del paciente y los riesgos procesales
asociados. Se realizaron pruebas de ADN libre de células microbianas (ADNcf) en
plasma.
Ponente
Ampliar la cobertura de antibióticos es apropiado
cuando un paciente no responde al tratamiento inicial. Como se indicó
anteriormente, preferiría agregar un macrólido o una fluoroquinolona para cubrir
organismos atípicos. Epidemiológicamente, tiene factores de riesgo
insignificantes para MRSA, pseudomonas o anaerobios (p. ej., hospitalizaciones
recientes, uso de drogas intravenosas o aspiración). Aunque las pruebas
microbianas de cfDNA se ordenaron como complemento de las pruebas
convencionales, el papel de estas pruebas en la práctica sigue sin estar claro.
Evolución
A pesar del aumento de la terapia con antibióticos, al
tercer día de hospitalización, el estado respiratorio del paciente empeoró y se
le administró oxígeno a través de una cánula nasal calentada de alto flujo. Una
nueva radiografía de tórax mostró un empeoramiento de las consolidaciones en
ambos pulmones ( Figura 3 ). La amiga de la paciente, al hablar con el equipo
de enfermedades infecciosas, recordó que la paciente recientemente preparó un
cadáver de venado que fue cazado durante el viaje de caza de su novio en
Alabama. Ella cocinó el venado, lo sirvió y se lo comió 20 días antes de la
admisión. Ninguna de las otras personas que consumieron la carne cocida resultó
enferma.
Figura 3. Radiografía de tórax el día 3 del hospital.
La radiografía mostró un empeoramiento de las
consolidaciones en ambos pulmones.
Ponente
La exposición al venado generó sospechas de
infecciones zoonóticas. Se enviaron pruebas serológicas para C. burnetii ,
Brucella melitensis y T. gondii . Se inició doxiciclina como tratamiento ante
una posible infección por C. burnetii .
Los agentes zoonóticos asociados con la carne o
subproductos animales incluyen C. burnetii , B. melitensis , T. gondii ,
Francisella tularensis , Yersinia pestis y Bacillus anthracis . Los seres
humanos contraen estas infecciones al inhalar aerosoles contaminados o al
ingerir alimentos poco cocidos, agua sin tratar o suelo contaminado por el
organismo.
C. burnetii , el agente causante de la fiebre Q,
provoca neumonía, fiebres, sudores nocturnos, mialgias y hepatitis. La
brucelosis se caracteriza por fiebre, sudores nocturnos y artralgias, pero la
neumonía es rara. Las infecciones sintomáticas por T. gondii en pacientes
inmunocompetentes causan un síndrome similar a la mononucleosis y pueden
acompañarse de linfadenopatía, mialgias y erupción cutánea. En 2017 se produjo
en Wisconsin un brote de toxoplasmosis derivada de carne de venado poco cocida;
un total de 12 asistentes al retiro enfermaron y los síntomas principales
fueron fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza, manifestaciones
oculares, hepatitis, linfopenia y trombocitopenia; sin embargo, ninguno de los
pacientes tuvo neumonía. En Estados Unidos, la neumonía causada por
toxoplasmosis se encuentra en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., aquellos
que tienen síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o han recibido un
trasplante de células madre hematopoyéticas), aunque se ha encontrado neumonía
grave causada por cepas más virulentas de T. gondii. Se ha informado en
pacientes inmunocompetentes en las regiones amazónicas de Brasil y la Guayana
Francesa.Aunque la tularemia, el ántrax y la peste pueden causar neumonía
grave, no se esperan en Alabama, donde se originó el venado, ni en Florida,
donde reside el paciente. La fiebre Q parece ser la causa más probable de la
neumonía si está relacionada con la carne de venado o subproductos animales. La
doxiciclina brinda cobertura para este organismo, así como para otros
organismos que pueden causar NAC.
Evolución
Las pruebas serológicas de IgM e IgG para C. burnetii
fueron negativas. Las pruebas de Brucella IgM fueron negativas y las pruebas de
Brucella IgG fueron equívocas. El quinto día de hospitalización, las pruebas
serológicas para T. gondii IgM e IgG fueron positivas y se envió una muestra al
Laboratorio de Diagnóstico Especializado Dr. Jack S. Remington para pruebas de
confirmación. Se ordenó análisis de sangre para T. gondii mediante ensayo de
PCR. Se inició trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso por sospecha de
toxoplasmosis neumónica aguda. Su condición continuó deteriorándose, lo que
resultó en intubación el día 7 de hospitalización. Se realizó una broncoscopia
con lavado alveolar. El equipo pulmonar no realizó una biopsia transbronquial
debido a los riesgos del procedimiento. Se realizó una biopsia hepática en el
contexto de niveles elevados de enzimas hepáticas y ferritina.
Ponente
El nivel de Brucella IgG está en un rango equívoco.
Brucella es una causa rara de neumonía y es poco probable que explique la
presentación del paciente. Aunque la toxoplasmosis diseminada es una enfermedad
reconocida transmitida por los alimentos, su rareza como causa de neumonía en
personas inmunocompetentes genera dudas con respecto a este diagnóstico. Los
resultados de las pruebas de un laboratorio no de referencia que indican la
presencia de anticuerpos IgM contra el toxoplasma en el suero no son
necesariamente indicativos de infección aguda y siempre deben confirmarse en un
laboratorio de referencia experimentado, que incluirá un panel adicional de
pruebas serológicas (que incluyen, entre otras, , una prueba de colorante de
IgG para toxoplasma; pruebas de IgM, IgA e IgE; pruebas de avidez de IgG y
prueba de aglutinación diferencial). Los estudios de diagnóstico adicionales
pueden incluir análisis de PCR de fluidos o tejidos corporales relevantes,
análisis inmunohistoquímico de muestras de biopsia de tejido, detección de
taquizoítos o antígenos de T. gondii mediante microscopía y análisis
inmunohistoquímico, y plataformas de secuenciación agnósticas de próxima
generación.
Evolución
El octavo día de hospitalización, las pruebas de ADNcf
microbiano en plasma dieron positivo para T. gondii con más de 316.000
moléculas de ADN por mililitro (valor normal, <10). Al día siguiente, el
análisis inmunohistoquímico de la muestra de biopsia hepática reveló antígenos
de T. gondii ( Figura 4 ) y un ensayo de PCR cualitativo para T. gondii en
sangre total fue positivo. Se continuó con trimetoprima-sulfametoxazol y se
suspendieron todos los demás antimicrobianos.
Figura 4. Hallazgos en la biopsia hepática.
El análisis inmunohistoquímico mostró antígenos de
Toxoplasma gondii .
Ponente
Aunque el uso apropiado del cfDNA microbiano
plasmático en la práctica clínica sigue siendo incierto, el número
excepcionalmente alto de copias de ADN de T. gondii en plasma apoyó el
diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda en este caso. Los hallazgos de los
antígenos de T. gondii en la biopsia hepática, así como los estudios de
anticuerpos positivos y el ensayo cualitativo de PCR de T. gondii en sangre
total, confirmaron el diagnóstico.
Evolución
El día 9 de hospitalización, después de 4 días de
tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso, se extubó al paciente.
Su régimen se cambió a pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico cuando estos
medicamentos estuvieron disponibles 12 días después. El laboratorio de
referencia confirmó las características serológicas de una infección aguda por
toxoplasma (prueba de colorante IgG para toxoplasma positiva alta; niveles
altos de IgM, IgA e IgE; y avidez muy baja de IgG). El ensayo de PCR de T.
gondii de la muestra obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar
arrojó 64.400 copias por mililitro. La biopsia de hígado y una muestra de carne
de venado extraída del congelador del novio de la paciente dieron positivo para
T. gondii mediante ensayo de PCR.
El diagnóstico de toxoplasmosis neumónica aguda se
solidifica aún más con el ensayo de PCR positivo para T. gondii de la muestra
obtenida durante la broncoscopia con lavado alveolar. Resultados de las pruebas
serológicas para toxoplasmosis aguda en un laboratorio de referencia, ensayo de
PCR de T. gondii positivo en sangre total y una muestra de biopsia de hígado,
prueba positiva para antígenos de T. gondii en una muestra de biopsia de hígado
y nivel alto de T. gondii El ADNcf microbiano en plasma respalda el diagnóstico
de toxoplasmosis neumónica aguda grave. La confirmación por PCR de T. gondii en
el venado indica que la enfermedad se transmitió mediante el consumo de carne
contaminada.
Ponente
Las preocupaciones epidemiológicas sobre la posible
presencia de cepas amazónicas virulentas de T. gondii en los Estados Unidos
impulsaron la genotipificación del venado en el Centro Nacional de Referencia
para la Toxoplasmosis de Francia. El resultado del genotipado favoreció una
cepa atípica del haplogrupo 12 que se había informado previamente en el brote
de toxoplasmosis de Wisconsin y era distinta de las cepas amazónicas. Una
evaluación integral de inmunodeficiencia, que incluyó un panel de subconjuntos
de linfocitos, un panel de inmunoglobulinas y subclases, medición de los
niveles de complemento total y medición de títulos de anticuerpos contra el
tétanos, la difteria y S. pneumoniae , fue normal. No hubo defectos genéticos
en las vías TAP1, PI3 quinasa, interferón-γ o interleucina-12.
Se ha informado que el haplogrupo 12 de T. gondii está
asociado con más toxoplasmosis sintomática que otras cepas de T. gondii ; sin
embargo, en el brote de Wisconsin no se produjeron casos de neumonía. Una
evaluación integral de inmunodeficiencia no reveló ningún defecto inmunológico
aparente. Aún no está claro si la presentación grave de la enfermedad en esta paciente está relacionada con un inóculo masivo, una inmunodeficiencia no
detectada por la evaluación realizada o una virulencia exclusiva de esta cepa
de toxoplasma.
Comentario
Describimos un caso muy inusual de toxoplasmosis
neumónica aguda que se manifiesta como NAC en una persona inmunocompetente, con
rápida progresión a insuficiencia respiratoria que resulta en intubación y
ventilación mecánica. Después de una mala respuesta clínica a la terapia
empírica con antibióticos, la revisión de la historia del paciente (junto con
el reconocimiento de la asociación de la preparación y el consumo de carne de
venado con diversas infecciones zoonóticas) condujo a pruebas de diagnóstico
específicas y a un tratamiento eficaz.
La neumonía es una de las principales causas de
hospitalización y muerte entre los adultos en los Estados Unidos. En un estudio
que evaluó a 2320 pacientes hospitalizados por NAC en cinco hospitales de EE.
UU, el 21% recibió cuidados intensivos y la mortalidad general fue del 2%. 1 Además
de una anamnesis y un examen físico completos, las pautas CAP de ATS-IDSA 2019
recomiendan pruebas iniciales integrales en pacientes hospitalizados, incluidos
cultivos de sangre y esputo, prueba de PCR para influenza si la influenza está
circulando en la comunidad y pruebas de antígeno urinario para legionella y
neumococo. . 2 En el estudio anterior, 1 todos los pacientes se sometieron a
pruebas de diagnóstico de atención estándar, sin embargo, se identificó un
patógeno solo en el 38% de los casos, más comúnmente un virus. 1 Se recomiendan
las puntuaciones CURB-65 o PSI para evaluar la gravedad de la enfermedad y
guiar las decisiones sobre la hospitalización. 2 El tratamiento inicial
recomendado incluye un betalactámico y un macrólido o fluoroquinolona para
cubrir los patógenos bacterianos de la CAP, incluidos, entre otros, S.
pneumoniae , haemophilus, C. pneumoniae , mycoplasma y legionella. 2,3 La
adición de cobertura de MRSA o pseudomona se basa en factores de riesgo, como
infección previa con cualquiera de los organismos u hospitalización reciente
con antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores. 2
Se estima que T. gondii , un protozoo intracelular, ha
infectado a un tercio de la población mundial. 4 Ha sido identificada por los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como una de las seis
enfermedades parasitarias desatendidas en los Estados Unidos. 5 El parásito
comúnmente se adquiere al ingerir organismos viables en los alimentos, el agua
o el suelo. 5 Hasta la mitad de los pacientes con toxoplasmosis aguda no tienen
factores de riesgo informados. 6,7 En huéspedes inmunocompetentes, la infección
suele ser asintomática o una enfermedad autolimitada similar a la
mononucleosis. 8 En huéspedes inmunocomprometidos (p. ej., personas con SIDA,
quienes han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas o de
órganos sólidos, o quienes usan medicamentos inmunosupresores), T. gondii puede
causar un espectro de manifestaciones clínicas que van desde fiebre hasta
enfermedades multiorgánicas. falla. 8 En comparación con la afectación del
sistema nervioso central (que es bien reconocida en pacientes inmunodeprimidos
con toxoplasmosis), la afectación pulmonar se diagnostica con menos frecuencia.
8 El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis grave incluye
pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. La disponibilidad de estos
medicamentos puede variar en los hospitales de EE. UU. La
trimetoprima-sulfametoxazol intravenosa se utiliza cuando no se dispone de
opciones de primera línea. 9
La toxoplasmosis grave es extremadamente rara en
pacientes inmunocompetentes. 8 La mayoría de los pacientes en los Estados
Unidos tienen síntomas autolimitados. 10,11 Una revisión sistemática incluyó
117 casos notificados de toxoplasmosis grave en pacientes inmunocompetentes a
nivel mundial entre 1985 y 2022. Casi la mitad de estos pacientes (48) tenían
toxoplasmosis neumónica aguda. Aunque se han reportado pacientes
inmunocompetentes críticamente enfermos con toxoplasmosis neumónica aguda en el
extranjero, principalmente en las regiones de Guayana y Amazonia, no conocemos
otros informes de pacientes inmunocompetentes con neumonía grave causada por
toxoplasmosis aguda en los Estados Unidos. Las cepas atípicas del Amazonas se
han relacionado con infecciones graves en América del Sur. 12
En el presente caso, las pruebas microbianas de cfDNA
sugirieron el diagnóstico de toxoplasmosis, aunque su papel en la atención
clínica aún no se ha establecido y no sustituyen a los diagnósticos
convencionales. 13,14 En un estudio observacional multicéntrico que evaluó el
uso de cfDNA microbiano además de las pruebas de atención estándar en pacientes
inmunocomprometidos con neumonía sometidos a broncoscopia, las pruebas de cfDNA
microbiano identificaron exclusivamente un patógeno en el 12% de los pacientes
en quienes las pruebas de diagnóstico estándar fueron negativas. 15
El presente caso clínico describe toxoplasmosis neumónica aguda grave en un paciente inmunocompetente. Aunque este síndrome es muy inusual, subraya la importancia de un enfoque diagnóstico integral guiado por una historia clínica detallada, cuando el tratamiento estándar es ineficaz y las pruebas convencionales no arrojan respuestas.
Traducido de
“The Meat of the Matter”
Authors: David Rutenberg, D.O.
https://orcid.org/0000-0002-5052-7615, Yumeng Zhang, M.D., Jose G. Montoya,
M.D., John Sinnott, M.D., and Despina G. Contopoulos-Ioannidis, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-1918-8918Author Info & Affiliations
Published May 1, 2024
N Engl J Med 2024;390:1612-1618
DOI: 10.1056/NEJMcps2311297
VOL. 390 NO. 17
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2311297
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