domingo, 27 de agosto de 2023

Varón de 18 años con fiebre y dolor en el pie.


Un paciente de 18 años con síndrome de Dravet ingresó en este hospital debido a fiebre y una mayor frecuencia de convulsiones.

 

El síndrome de Dravet, causado por una mutación en el gen que codifica la subunidad α1 del canal de sodio ( SCN1A ), había sido diagnosticado durante la evaluación de convulsiones intratables que habían comenzado cuando el paciente tenía 6 meses de edad. Había tenido un retraso en el desarrollo, no hablaba y requería supervisión mientras caminaba debido a una forma de andar lenta y arrastrando los pies con caídas asociadas.

 

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 2 meses antes de este ingreso, cuando sus padres notaron hinchazón en el pie izquierdo tras una caída. El paciente fue evaluado en el departamento de emergencias de otro hospital y la radiografía del pie izquierdo fue reportada como normal.

 

Dos semanas antes de este ingreso, aumentó la hinchazón del pie izquierdo. El paciente fue evaluado por su médico de atención primaria y se recomendaron imágenes adicionales del pie. El paciente ya estaba programado para una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza (que se planeó realizar con el paciente bajo anestesia general) como parte de un estudio de investigación para pacientes con el síndrome de Dravet. Al mismo tiempo se realizó 1 resonancia magnética del pie izquierdo.

 

La resonancia magnética de cráneo, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una pérdida de volumen cerebral difusa. Había secreciones incidentales llenando los senos esfenoidales y frontales que tenían una intensidad de señal heterogénea en las imágenes ponderadas en T2 e intensidad de señal hiperintensa en las imágenes ponderadas en T1; También se observó engrosamiento de la mucosa en los senos paranasales. La resonancia magnética del pie izquierdo, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló edema de médula ósea multifocal en el mediopié y el retropié. No hubo fractura, luxación ni derrame articular.

 

El médico de atención primaria del paciente inició el tratamiento con amoxicilina para tratar una posible sinusitis. Siete días antes de este ingreso, los padres del paciente notaron un aumento de la hinchazón y nuevo calor en el pie izquierdo, y el paciente parecía incómodo al cargar peso sobre ese pie. La temperatura bucal medida en casa fue de 38,3°C. Cinco días antes de este ingreso, desarrolló hematoma en el pie izquierdo, y el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital.

 

En la evaluación, el paciente estaba afebril y parecía estar bien. Había hinchazón, moretones y sensibilidad en el pie izquierdo. El recuento de glóbulos blancos fue de 5870 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 13 000), el nivel de hemoglobina de 11,6 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) en sangre de 23,9 mg por litro. (rango de referencia, 0,0 a 8,0); en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron estudios de imagen.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 ) reveló fracturas mínimamente desplazadas en la base del segundo metatarsiano y el cuboides, así como desmineralización ósea difusa.

 


Figura 1. Radiografías del Pie Izquierdo.

Una radiografía obtenida 5 días antes de esta admisión (Panel A) muestra desmineralización ósea difusa y líneas translúcidas en la base del segundo metatarsiano (flecha) y el cuboides (no se muestra) que eran compatibles con fracturas. Una radiografía repetida obtenida al ingreso (Panel B) muestra nuevas fracturas del primer metatarsiano proximal (flecha negra) y del cuarto y quinto metatarsianos distales (flechas blancas); se cree que un nuevo fragmento óseo en forma de media luna (punta de flecha) es un fragmento óseo avulsionado. Una radiografía obtenida el día 7 en el hospital (Panel C) muestra múltiples áreas nuevas de erosiones corticales, incluida la base medial del primer metatarsiano (flecha negra) y el hueso escafoides medial (flecha blanca); también se observa la progresión del edema óseo.

 

Se colocó un yeso para caminar y el paciente fue dado de alta. Durante los siguientes 5 días, sus padres notaron que interactuaba menos que de costumbre. Tenía diaforesis intermitente y taquicardia, y la frecuencia de convulsiones había aumentado de una cada 2 o 3 días a dos o tres convulsiones diarias. Un día antes de este ingreso, la temperatura bucal medida en su domicilio fue de 38,1°C. Tras consulta telefónica con el médico de atención primaria del paciente, se cambió el tratamiento con amoxicilina a amoxicilina-clavulanato. La frecuencia de las convulsiones no disminuyó, y el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital.

 

La historia adicional se obtuvo de los padres del paciente. No habían observado congestión nasal, rinorrea ni tos. El paciente tenía gingivitis que había empeorado recientemente; durante las 2 semanas previas a este ingreso, hubo nuevo sangrado de las encías y sangrado de la nariz. El paciente estaba siguiendo una dieta cetogénica como tratamiento complementario para las convulsiones; debido a múltiples alergias alimentarias, la fórmula cetogénica se administró a través de una sonda de gastrostomía. Tenía heces sueltas, que los padres atribuyeron a la alimentación por sonda; las deposiciones no cambiaron en volumen y frecuencia. Había tenido dos episodios de emesis no biliosa ni sanguinolenta durante la semana anterior a esta admisión.

 

Los padres del paciente también informaron que 7 meses antes de este ingreso, el paciente había comenzado con fiebre, vómitos y aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones; Se diagnosticó la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), y el volumen de la fórmula cetogénica se redujo a la mitad durante 4 días hasta que se resolvieron los vómitos. Los medicamentos incluyeron amoxicilina-clavulanato, cannabidiol, clobazam, famotidina, glicopirrolato, levocarnitina, levocetirizina, un multivitamínico, citrato de potasio y fósforo, así como lorazepam según sea necesario para las convulsiones que duran más de varios minutos. No tenía alergias medicamentosas conocidas. Vivía con su padre y dos gatos en una zona urbana de Nueva Inglaterra; ocasionalmente se quedaba con su madre en una zona rural de Nueva Inglaterra.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C, la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 124/87 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 20,8. El paciente parecía cansado y sonrojado, pero estaba alerta e interactivo. Había poca masa y tono muscular. Las encías estaban eritematosas y sangrantes ( Figura 2), y se observaron varias caries dentales. No había sensibilidad ni secreción de los senos paranasales. Los pulmones estaban limpios a la auscultación y los ruidos cardíacos eran normales. El abdomen no estaba doloroso y el sitio de inserción de la sonda de gastrostomía no estaba eritematoso ni indurado. Se retiró el yeso para caminar; había edema y contusión en el pie izquierdo ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Fotografías clínicas.

Al ingreso, las encías estaban eritematosas con sangrado (Panel A). Después de retirar el yeso, se observan edema y hematomas en el pie izquierdo (Panel B). En el día 8 de hospital, hay máculas purpúricas no dolorosas en los dedos de las manos y las manos (Panel C), así como en los dedos de los brazos y los pies.

 

Los resultados de las pruebas de función hepática y función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa. El análisis de orina fue normal; hubo 2+ cetonas (valor de referencia, negativo; sin embargo, 2+ se considera un valor normal para pacientes que siguen una dieta cetogénica terapéutica). El nivel de PCR en sangre había aumentado a 74,0 mg por litro; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Prueba de un hisopo nasofaríngeo para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, adenovirus, metapneumovirus humano, virus de influenza tipos A y B, virus de parainfluenza tipos 1 a 4, virus respiratorio sincitial, rinovirus humano y enterovirus, Bordetella pertussis, B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae , yMycoplasma pneumoniae fue negativo. La prueba de heces para antígeno y toxina de Clostridium difficile fue negativa, al igual que un examen de heces para huevos y parásitos. Se enviaron muestras de sangre y heces para cultivo. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La radiografía de tórax reveló una opacidad parcheada en la base del pulmón derecho. La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 ) reveló desmineralización ósea difusa y fracturas del segundo metatarsiano y el cuboides, hallazgos similares a los observados en imágenes anteriores. Había esclerosis en el primero proximal y el cuarto y quinto metatarsianos distales que sugería nuevas fracturas. Se pensaba que un fragmento óseo en media luna era un fragmento de hueso avulsionado.

 

Se realizó un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, se administró tratamiento con líquidos intravenosos y ampicilina-sulbactam, y el paciente fue ingresado en el hospital. Durante los siguientes 7 días no tuvo fiebre, pero persistió la taquicardia. Los hemocultivos no mostraron crecimiento y los cultivos de heces mostraron una flora intestinal normal. El nivel de PCR había aumentado a 108,1 mg por litro, el nivel de dímero D era de 6953 ng por mililitro (rango de referencia, 0 a 500) y el nivel de hemoglobina había disminuido a 7,0 g por decilitro. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 

La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 ) reveló múltiples áreas nuevas de erosiones corticales, incluida la base medial del primer metatarsiano y el hueso escafoides medial. La resonancia magnética de la tibia, el peroné y el pie izquierdos ( Figura 3 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló un empeoramiento del edema óseo en el pie izquierdo; también se observaron focos de edema óseo en tibia y peroné proximales. Se observaron múltiples fracturas que se habían visto en imágenes previas del pie izquierdo, y había focos hemorrágicos quísticos intraóseos dentro de las fracturas de calcáneo, cuboides y segundo metatarsiano.

 


Figura 3. Resonancia Magnética del Pie Izquierdo.

Se realizó una resonancia magnética del pie izquierdo el día 7 del hospital. Una imagen ponderada en T1 sin saturación de grasa de eje largo (Panel A) y una imagen ponderada en T2 sagital obtenida con secuenciación de recuperación de inversión de tau corta (Panel B) muestran áreas anormales de señal medular hipointensa (Panel A) e hiperintensa (Panel B) de los huesos tarsiano y metatarsiano (flechas) y edema concomitante de tejidos blandos; áreas anormales de hipointensidad e hiperintensidad similares a las observadas en el pie estaban presentes en la tibia y el peroné (no mostrados). Una imagen ponderada en T1 con saturación de grasa en el eje corto (Panel C) muestra un área de acortamiento T1 en el calcáneo (flecha) que es compatible con hemorragia; hallazgos similares estaban presentes en las fracturas del cuboides y del segundo metatarsiano (no se muestra).

 

El día 8 del hospital, la temperatura temporal era de 38,0°C. Había nuevas máculas purpúricas no dolorosas en los dedos de las manos, las manos ( Figura 2 ), los brazos y los dedos de los pies.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 18 años con síndrome de Dravet comenzó a tener fiebre baja y una mayor frecuencia de convulsiones. Dos semanas antes de este ingreso había iniciado tratamiento con amoxicilina por engrosamiento mucoso de senos paranasales y secreciones en imagen en ausencia de sintomatología clínica de sinusitis. El paciente también tenía una historia de 2 meses de síntomas que involucraban su pie izquierdo, con hinchazón progresiva, dolor y, finalmente, hematomas, y había evidencia de edema de la médula ósea en múltiples huesos del pie en la resonancia magnética. La radiografía posterior reveló desmineralización ósea difusa y múltiples fracturas. La evaluación de laboratorio en el departamento de emergencias reveló anemia, un nivel elevado de PCR en la sangre y una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada. Al trabajar hacia el diagnóstico en este caso,

 

SÍNDROME DE DRAVET

El síndrome de Dravet es una forma de epilepsia caracterizada por convulsiones frecuentes que pueden desencadenarse por hipertermia. 2 Los pacientes con el síndrome de Dravet pueden tener retraso en el desarrollo, problemas del habla e hipotonía, todo lo cual se observó en este paciente. Los pacientes con síndrome de Dravet también pueden tener ataxia, lo que podría haber contribuido a la caída reciente de este paciente. El síndrome de Dravet también se asocia con disautonomía, lo que puede ayudar a explicar la taquicardia y la fiebre baja intermitente de este paciente. Sin embargo, el síndrome de Dravet no está asociado con la enfermedad ósea, ni explicaría el nivel elevado de ESR y CRP de este paciente.Es improbable que el síndrome de Dravet por sí solo explique todas las características de su presentación. A continuación consideraré la hinchazón y el dolor del pie del paciente, con evidencia de edema de la médula ósea en múltiples huesos del pie en la resonancia magnética.

 

EDEMA DE MÉDULA ÓSEA

Los hallazgos de resonancia magnética compatibles con edema de la médula ósea pueden deberse a una amplia gama de causas subyacentes. 3 El edema de la médula ósea en este paciente probablemente se atribuyó inicialmente a un traumatismo, ya que puede ocurrir después de un traumatismo en pacientes con o sin fracturas. Dada la corta edad de este paciente, un proceso degenerativo como la osteoartritis sería poco probable y no tenía factores de riesgo para la osteonecrosis resultante de un suministro vascular insuficiente. No había antecedentes de cirugía de pie o radioterapia en el pie. No presentaba otros síntomas que sugirieran una artropatía inflamatoria, como espondilitis anquilosante.

 

Los pacientes con síndrome de dolor regional complejo pueden tener evidencia de edema de la médula ósea en la resonancia magnética. Sin embargo, el síndrome de dolor regional complejo sería poco probable en este paciente, dada la ausencia de hallazgos en el examen que sugirieran este síndrome, como dolor desproporcionado con el estímulo, cambios en la piel o frialdad en el pie. 4 El síndrome de edema de la médula ósea, una condición dolorosa autolimitada de causa desconocida, puede afectar el pie y el tobillo. 5 Sin embargo, afecta más comúnmente la cadera, ocurre en hombres de mediana edad y no está asociado con un nivel elevado de ESR o CRP. En este paciente, me centraré en la infección y el cáncer, los cuales están asociados con el edema de la médula ósea, pero también podrían explicar la fiebre baja que se desarrolló 1 semana después de que se realizó la resonancia magnética.

 

OSTEOMIELITIS

La osteomielitis que involucra los huesos del pie puede causar hinchazón, calor y dolor. Los pacientes con osteomielitis a menudo tienen un nivel elevado de ESR o CRP y pueden tener fiebre. Este paciente no tenía antecedentes de una herida punzante que pudiera haber causado la inoculación directa de bacterias en un hueso del pie, y no había una úlcera o herida suprayacente en el examen. La osteomielitis es causada con mayor frecuencia por la diseminación hematógena de organismos que ingresan al hueso desde el torrente sanguíneo. ¿Podría este paciente tener bacteriemia que conduzca a osteomielitis? Fue tratado con antibacterianos por presunta sinusitis. Sin embargo, el hallazgo por imágenes de engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales no es específico de sinusitis aguda, que es un diagnóstico clínico que se realiza en pacientes con secreción nasal o tos. 6Este paciente no tenía síntomas compatibles con sinusitis y la bacteriemia no es una complicación común de la sinusitis.

 

En el día 8 de hospitalización, se desarrolló un exantema purpúrico difuso, lo que sugiere la posibilidad de endocarditis en este paciente con fiebre, niveles elevados de VSG y PCR y posible osteomielitis. Tenía gingivitis y encías sangrantes, lo que podría ser una puerta de entrada de bacterias que provocaría una infección del torrente sanguíneo. Sin embargo, sus hemocultivos no mostraron crecimiento (aunque estaba siendo tratado con terapia antibiótica). No tenía factores de riesgo de endocarditis, como cardiopatía congénita o catéter venoso central, y la exploración cardiaca era normal. Además, tenía osteopenia difusa y fracturas que involucraban múltiples huesos del pie, lo que sería inesperado con la osteomielitis.

 

CÁNCER

El dolor óseo puede ser un síntoma de presentación en pacientes con leucemia y la fiebre es común. Aunque este paciente tenía anemia, el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas eran normales, lo que disminuye la posibilidad de un proceso infiltrativo como la leucemia en la médula ósea. Un cáncer óseo primario, como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing, podría causar dolor y posiblemente fiebre, pero este paciente no tenía otros signos de imagen sugestivos de cáncer. En este paciente, las imágenes posteriores revelaron edema de la médula ósea no solo en los huesos del pie izquierdo sino también en la parte proximal de la tibia y el peroné sin afectación del tejido contiguo, hallazgos que serían inesperados en un cáncer óseo primario.

 

Ninguna de las causas comunes de edema de la médula ósea explicaría la constelación de signos y síntomas de este paciente. ¿Hay otros aspectos de su presentación que podrían servir como punto de apoyo para acercarse al diagnóstico correcto? El aumento de la frecuencia de las convulsiones probablemente se deba a la fiebre en este paciente con síndrome de Dravet subyacente, y el cambio en el estado mental informado por sus padres probablemente sea consecuencia de una enfermedad sistémica, más que indicativo de un proceso primario del sistema nervioso central.

 

El paciente tenía múltiples síntomas relacionados con el sangrado, incluyendo epistaxis, sangrado de las encías y hematomas en el pie, así como anemia progresiva. Imágenes adicionales de la pierna realizadas durante su hospitalización revelaron áreas de hemorragia intraósea dentro de las áreas de fractura. La erupción purpúrica que se desarrolló el día 8 de hospitalización podría ser otra manifestación de sangrado. Aunque la opacidad observada en la radiografía de tórax se atribuyó inicialmente a una neumonía, también podría indicar una hemorragia pulmonar.

 

¿Qué podría conferir una predisposición al sangrado en este paciente? No se proporcionan resultados de pruebas de coagulación, pero no tiene trombocitopenia. No hay antecedentes familiares de sangrado y ninguno de sus medicamentos está asociado con sangrado. Está siguiendo una dieta cetogénica como tratamiento complementario para las convulsiones. Aunque las multivitaminas generalmente se prescriben para pacientes que siguen dietas cetogénicas, es posible que este tipo de dieta haya provocado una deficiencia de vitaminas o nutrientes en este paciente. 7 Además, el volumen de alimentación por sonda se redujo durante un período de tiempo cuando tuvo Covid-19 varios meses antes de esta admisión.

 

DEFICIENCIA DE VITAMINA C

La gingivitis es un hallazgo característico de la deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico). La vitamina C es una coenzima importante en la producción de colágeno. 8 La síntesis defectuosa de colágeno conduce al tipo de gingivitis que es característico de la deficiencia de vitamina C, así como a vasos sanguíneos frágiles que son propensos a la hemorragia 9 ; la presencia de vasos sanguíneos frágiles podría explicar los múltiples sitios de sangrado de este paciente. La vitamina C también es importante para el sistema óseo, donde actúa como antioxidante y promueve la expresión génica de la matriz ósea en los osteoblastos; por lo tanto, una deficiencia se asocia con osteoporosis y un mayor riesgo de fractura. 10 Recientemente, la deficiencia de vitamina C se ha asociado con evidencia de edema de la médula ósea en la resonancia magnética. 11La deficiencia de vitamina C también podría explicar la fiebre baja de este paciente y los cambios en el comportamiento y el estado de ánimo. 12 La deficiencia de vitamina C es la mejor explicación para la constelación de síntomas de este paciente, y sospecho que la prueba de diagnóstico fue la medición del nivel de vitamina C.

 

Diagnóstico presuntivo

Deficiencia de vitamina más consistente con la deficiencia de vitamina C.

 

Pruebas de diagnóstico

El nivel de vitamina C en la sangre fue inferior a 0,1 mg por decilitro (rango de referencia, 0,4 a 2,0). Los resultados de los estudios de hierro fueron consistentes con anemia por deficiencia de hierro. El nivel en sangre de vitamina B 1 (tiamina) fue de 68 nmol por litro (rango de referencia, 70 a 180), el nivel de vitamina B 6 (piridoxina) fue de 2 μg por litro (rango de referencia, 5 a 50), y el nivel de 25-hidroxivitamina Nivel D 23 ng por mililitro (57 nmol por litro; rango de referencia, 20 a 80 ng por mililitro [50 a 200 nmol por litro]). Los niveles sanguíneos de vitamina B 2 (riboflavina), vitamina B 12 (cobalamina) y vitamina K eran normales.

 

Debido a la fiebre y el nivel sanguíneo elevado de dímero D , el paciente fue evaluado por tromboembolismo venoso mediante ultrasonografía de la pierna izquierda y tomografía computarizada con angiografía de tórax; ambos eran normales. Múltiples conjuntos de hemocultivos fueron negativos y la ecocardiografía transtorácica fue normal, sin evidencia de vegetaciones valvulares.

 

Se obtuvo información adicional de la clínica de atención primaria en el otro hospital. Los padres del paciente habían realizado cambios frecuentes en la dieta cetogénica del paciente sin consultar a la clínica de atención primaria, y hubo períodos durante los cuales el paciente pudo no haber recibido vitaminas en las dosis recomendadas. Después de que se hizo el diagnóstico de deficiencia de vitamina C, los padres del paciente informaron que había estado recibiendo alimentación por sonda reducida durante más de 1 mes antes de la admisión actual porque pensaban que ayudaba a reducir los vómitos y la diarrea. La revisión de los registros del otro hospital reveló una disminución de peso de 4,7 kg durante las 6 semanas anteriores a esta admisión.

 

Diagnóstico clinico

Múltiples deficiencias vitamínicas, incluida la deficiencia de vitamina C.

 

Discusión de Manejo

Las dietas cetogénicas médicas se han utilizado para tratar la epilepsia en la práctica clínica durante más de un siglo. 13 Estas dietas, que son altas en grasas y bajas en carbohidratos, imitan los cambios metabólicos que ocurren durante el estado de ayuno, en el que se usa grasa en lugar de carbohidratos como fuente de energía primaria. Los pacientes que reciben un tratamiento de dieta cetogénica clásica pueden tener una reducción en la frecuencia de las crisis de más del 50%, 14 y los pacientes con síndrome de Dravet tienen una mejor respuesta a dicho tratamiento que otros pacientes con epilepsia. 15

 

El tratamiento de la dieta cetogénica de este paciente era una fórmula enteral personalizada que constaba de una combinación de productos, incluida una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales, aceite de triglicéridos de cadena media emulsionado y aceite de oliva con vitaminas y minerales adicionales diseñados para cumplir con la ingesta diaria requerida, así como agua, que se añadía para satisfacer las necesidades de fluidos. 15 Se indica un mínimo de 10 mg por día de vitamina C para prevenir la deficiencia, 16 y la fórmula de este paciente incluía 72 mg por día de vitamina C. La deficiencia de vitamina C en pacientes tratados con dietas cetogénicas se ha descrito en informes de casos; en uno de esos casos, se observó que se había prescrito la cantidad adecuada de vitamina C. 17,18

 

La vitamina C es un nutriente esencial que el cuerpo no produce y debe consumirse diariamente. La deficiencia de vitamina C puede deberse a una mayor utilización, disminución de la ingesta o disminución de la absorción. La mayor utilización de la vitamina C ocurre durante los períodos de infección e inflamación; en este paciente, la Covid-19 había sido diagnosticada 7 meses antes del ingreso actual. El volumen de fórmula cetogénica del paciente se había reducido (disminuyendo así también su ingesta de vitamina C) mientras tenía Covid-19 y nuevamente durante al menos 1 mes antes de esta admisión, y esta reducción en el volumen fue lo suficientemente marcada como para conducir a la pérdida de peso. así como a niveles por debajo de lo normal de otras vitaminas y minerales. Los primeros síntomas de deficiencia de vitamina C pueden desarrollarse después de 8 a 12 semanas de ingesta irregular o inadecuada. 19

 

El paciente fue evaluado por malabsorción durante su hospitalización, y la evaluación fue normal. Se pensó que su deficiencia de vitamina C se debía a una ingesta inadecuada; por lo tanto, el tratamiento consistió en la reposición con seguimiento de la resolución de los síntomas y la mejora de los niveles en sangre. 20

 

El paciente fue tratado inicialmente con vitamina C intravenosa; 1 semana después, el nivel de vitamina C en la sangre había aumentado a 0,8 mg por decilitro. Se suspendió el tratamiento con vitamina C intravenosa y se inició la administración de vitamina C a través de la sonda de gastrostomía. También se administraron suplementos de vitaminas D y B 6 . La fiebre se resolvió y el día 33 del hospital, el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación.

 

Después del alta, el nivel de vitamina C en la sangre se controló periódicamente y se mantuvo normal. Seis meses después del alta, el paciente fue visto en la consulta de atención primaria del otro hospital. Podía soportar peso sobre su pie izquierdo.

 

La radiografía del pie izquierdo reveló una disminución en la desmineralización ósea y la resolución de las fracturas.

 

Diagnostico final

Múltiples deficiencias vitamínicas, incluida la deficiencia de vitamina C.

 

Traducido de :

"An 18-Year-Old Man with Fever and Foot Pain"

Daniel A. Rauch, M.D., Teresa Victoria, M.D., Ph.D., and Heidi H. Pfeifer, R.D., L.D.N.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211358?query=featured_home

 

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