viernes, 16 de junio de 2023

Varón de 13 años con depresión e hipotensión arterial.

Un niño de 13 años con antecedentes de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno límite de la personalidad y trastorno depresivo mayor fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a un empeoramiento de la depresión, pensamientos de conducta autolesiva y tendencias suicidas.

 

El paciente tenía antecedentes de impulsividad y episodios frecuentes de autolesiones, como cabezazos y cortes, que a veces ocurrían mientras estaba en tratamiento. Doce meses antes de la presentación actual, comenzó a tener ideación suicida, con planificación suicida ocasional e intento de suicidio. Durante el año siguiente, el paciente tuvo 10 evaluaciones en el departamento de emergencias y seis hospitalizaciones psiquiátricas como paciente hospitalizado.

 

Un día antes de la presentación actual, el paciente fue dado de alta de un hospital psiquiátrico para pacientes internados, donde había sido ingresado y tratado durante 3 semanas debido a la urgencia de hacerse daño. El día de la presentación actual, el paciente visitó su escuela secundaria y participó en la terapia en el hogar. A lo largo del día, notó un empeoramiento de la depresión y tenía pensamientos recurrentes de autolesión y suicidio. Le pidió a sus padres que llamaran a los servicios médicos de emergencia porque no se sentía seguro en su casa. Fue llevado al servicio de urgencias de este hospital.

 

A su llegada, el paciente se encontraba en un estado agitado y combativo, relatando que había cambiado de opinión y que ya no quería estar en el hospital. Los intentos de desescalada verbal no fueron efectivos. Se administró tratamiento con olanzapina intramuscular y se colocaron sujeciones físicas en brazos y piernas. Durante las siguientes 6 horas, la agitación disminuyó y se eliminaron las restricciones físicas. Se obtuvieron antecedentes adicionales, pero fueron limitados porque el paciente se encogió de hombros en respuesta a la mayoría de las preguntas. Describió la visita a la escuela como difícil e incómoda. No indicó por qué se sentía inseguro en su hogar; informó que se había rascado las costras de los brazos y las piernas para lastimarse y que tenía ideas suicidas en curso. El paciente también informó dificultad para dormir y concentrarse, así como pérdida de interés y motivación, aunque todavía disfrutaba haciendo deporte. No tenía ideación homicida, pensamientos paranoides o delirios.

Los medicamentos incluían guanfacina de liberación prolongada y lurasidona. El paciente no tenía alergias medicamentosas conocidas. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Vivía en un área urbana de New Hampshire con su madre, padre y hermana.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,4 °C, la presión arterial de 133/78 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía desaliñado. Había cortes dispersos y heridas en diferentes etapas de curación en ambos brazos. El paciente se encontraba en un estado de desconexión y agitación. Tenía un estado de ánimo deprimido, un afecto cauteloso y dificultad para concentrarse. Su discurso era lento y suave, con prosodia reducida. Su proceso de pensamiento era lógico y lineal; el contenido del pensamiento fue notable por ideación suicida. No tenía pérdida de asociaciones, delirios o alucinaciones. La perspicacia y el juicio eran pobres.

 

Se consideró que el paciente estaba en alto riesgo de daño y fue trasladado al servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias. Se solicitó el traslado a un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados, pero no había camas disponibles en ningún centro de la región. Durante las siguientes 6 semanas, mientras el paciente esperaba su ingreso en un hospital psiquiátrico, se continuó el tratamiento con guanfacina de liberación prolongada y lurasidona, y se inició tratamiento con sertralina, difenhidramina y melatonina. Presentaba frecuentes episodios de agitación, por lo que se administró clonidina oral u olanzapina oral o intramuscular según necesidad. También tuvo varios episodios de autolesiones; se intensificó la vigilancia, con controles de bienestar realizados cada 15 minutos.

 

El día 41 en el servicio de psiquiatría aguda del servicio de urgencias desarrolló agitación y se administró una dosis de olanzapina oral además de los medicamentos programados. Una hora más tarde continuó la agitación y se administró una dosis de olanzapina intramuscular. Después de la administración de olanzapina intramuscular, la temperatura temporal fue de 36,4°C, la presión arterial de 119/65 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente estaba respirar aire ambiente.

 

A la mañana siguiente, la presión arterial era de 146/87 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto. No hubo nuevos síntomas; el examen no se modificó. Doce horas más tarde, la presión arterial era de 69/39 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto. El paciente refirió malestar general y mareos al ponerse de pie, así como náuseas y dolor abdominal. Parecía pálido, cansado y letárgico. Se alentó la rehidratación oral. Una hora más tarde, la presión arterial era de 94/50 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto. Tres horas después del inicio de la hipotensión, la presión arterial era de 79/45 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto.

 

El cribado toxicológico en sangre y orina fue negativo. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Se administraron líquidos intravenosos, vancomicina y ceftriaxona. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso, no mostró alteraciones. El paciente ingresó en el servicio de medicina pediátrica de este hospital.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este niño de 13 años con TDAH, trastorno límite de la personalidad y trastorno depresivo mayor tuvo una estadía prolongada en el servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias mientras esperaba la admisión en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Había antecedentes de tendencias suicidas, varios episodios de autolesiones y tratamiento con múltiples medicamentos psiquiátricos. El día 41 en el servicio de urgencias, desarrolló hipertensión transitoria y bradicardia, seguidas de hipotensión profunda y letargo.

 

Si yo fuera el médico de urgencias al que se le pide que evalúe a este paciente, comenzaría con una evaluación y estabilización rápidas de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. En este caso, la vía aérea estaba permeable y la respiración no era dificultosa, pero la circulación era marcadamente anormal, con hipotensión a pesar de una frecuencia cardíaca normal para su edad. El diagnóstico diferencial de la hipotensión de este paciente debe comenzar con la consideración de la posibilidad más peligrosa para la vida: shock descompensado.

 

SHOCK

El shock se define como la falla en el suministro de oxígeno para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos. Suele ser consecuencia de una perfusión inadecuada. En los niños con shock, la presión arterial puede permanecer normal debido a los mecanismos compensatorios que aumentan la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico, la resistencia vascular periférica y el tono venoso. Por lo tanto, en tales pacientes, la hipotensión se considera un hallazgo tardío y siniestro que es indicativo de shock descompensado. 1 El siguiente paso en la evaluación de este paciente es considerar las posibles causas del shock para que se pueda iniciar rápidamente un tratamiento adecuado. 1

 

SHOCK DISTRIBUTIVO

El shock distributivo ocurre cuando la vasodilatación da como resultado una distribución inadecuada del flujo sanguíneo. Entre las causas del shock distributivo, la sepsis es la posibilidad más probable en este paciente. Se han establecido definiciones de consenso de sepsis pediátrica. 2 Sin embargo, cuando se utilizan criterios menos específicos que las definiciones establecidas para identificar a los pacientes pediátricos con riesgo de sepsis, y cuando se administra rápidamente un tratamiento empírico con fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro, la supervivencia es mayor. 3,4En este paciente con hipotensión y letargo, se sospechó adecuadamente la sepsis, se obtuvieron hemocultivos y se inició tratamiento con líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, el paciente no tenía fiebre, taquicardia, recuento anormal de glóbulos blancos o síntomas que sugirieran una infección, por lo que se deben considerar otras causas de shock.

 

SHOCK HIPOVOLÉMICO

El shock hipovolémico, la causa más común de shock en niños en todo el mundo, es causado por el agotamiento del volumen intravascular. ¿Podría este paciente tener shock hipovolémico debido a la deshidratación severa que desarrolló durante su estancia prolongada en el servicio de psiquiatría aguda del servicio de urgencias? Cuando ocurre hipotensión con deshidratación, el déficit de agua corporal total suele ser superior al 10%. Este grado de depleción de volumen suele ir acompañado de otros hallazgos, como taquicardia, mucosas secas y llenado capilar retrasado, ninguno de los cuales estaba presente en este paciente. 5

 

¿Podría este paciente tener un shock hipovolémico debido a una hemorragia? Cuando ocurre hipotensión con hemorragia, la pérdida de volumen sanguíneo suele ser superior al 30%. Este grado de pérdida de sangre puede ocurrir en seis situaciones: sangrado interno en el tórax, abdomen, pelvis o retroperitoneo o alrededor de los fémures o sangrado externo. El dolor abdominal del paciente sugiere la posibilidad de un traumatismo abdominal cerrado que ha provocado una hemorragia en el abdomen. Sin embargo, la TC de abdomen, la evaluación preferida en pacientes pediátricos con traumatismo abdominal cerrado, descartó lesión intraabdominal. 6

 

SHOCK CARDIOGÉNICO

El shock cardiogénico es causado por un gasto cardíaco inadecuado. En los niños, el shock cardiogénico se debe más comúnmente a la miocarditis. La miocarditis generalmente es causada por una infección viral y puede acompañarse de un pródromo, dolor torácico, dificultad respiratoria, hepatomegalia o taquicardia. Los cambios electrocardiográficos suelen estar presentes, pero pueden ser inespecíficos; los niveles de troponina pueden estar elevados. 7

 

Se podría considerar carditis de Lyme en este paciente, dado que proviene de una región donde la enfermedad de Lyme es endémica. La carditis de Lyme ocurre durante la fase diseminada temprana de la enfermedad (semanas o meses después de la infección inicial) y se asocia con mayor frecuencia a bloqueo auriculoventricular, que puede ser de alto grado. También puede estar asociado con miopericarditis que conduce a una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 8 ¿Podría una combinación de bloqueo auriculoventricular y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo explicar la hipotensión de este paciente sin taquicardia? Aunque esta posibilidad es poco probable, solicitaría que se obtenga un electrocardiograma y niveles de troponina antes de considerar otras causas.

 

SHOCK OBSTRUCTIVO

La obstrucción del flujo de salida arterial o del flujo de entrada venoso al corazón da como resultado una circulación insuficiente y un shock obstructivo. Las causas incluyen taponamiento cardíaco, embolia pulmonar y neumotórax a tensión. Estas condiciones son poco probables en este paciente en ausencia de taquicardia y dolor torácico acompañantes.

 

EFECTO DE LA MEDICACIÓN

Este paciente tuvo un episodio de hipertensión y bradicardia 12 horas antes de que se desarrollara la hipotensión. ¿Podría haber una explicación unificadora tanto para la hipertensión transitoria con bradicardia como para la hipotensión persistente subsiguiente? Sería útil una revisión cuidadosa de los medicamentos del paciente, con un examen de los efectos secundarios y las posibles interacciones farmacológicas.

 

No se sabe que la sertralina, la difenhidramina, la melatonina y la lurasidona por sí solas causen hipotensión, aunque la lurasidona en combinación con guanfacina tiene el potencial de hacerlo. La olanzapina se ha asociado con hipotensión pero no con bradicardia relativa. 9 La guanfacina y la clonidina son agonistas adrenérgicos α 2 de acción central que se desarrollaron inicialmente como medicamentos antihipertensivos, pero que se utilizan cada vez más para el tratamiento de trastornos del comportamiento, especialmente el TDAH. Ambos medicamentos tienen una ventana terapéutica estrecha y una sobredosis puede causar somnolencia, bradicardia e hipotensión. 10,11 Una sobredosis también puede resultar en α 2 de acción periférica inicial-agonismo adrenérgico, y ambos medicamentos se han asociado con hipertensión transitoria que precede a la hipotensión sostenida, que se observó en este paciente. 12,13

 

Creo que la hipotensión de este paciente, que ocurrió en ausencia de taquicardia, fiebre y anomalías de laboratorio clínicamente significativas y fue precedida por hipertensión transitoria con bradicardia, puede explicarse mejor por una ingestión de guanfacina o clonidina que provocó un shock por disminución del flujo de salida simpático. Le preguntaría al paciente si había ingerido dosis adicionales de alguno de estos medicamentos.

 

Diagnóstico Presuntivo

Efectos tóxicos de un agonista adrenérgico α 2 de acción central, ya sea guanfacina o clonidina.

 

Curso Hospitalario e Impresión Clínica

Se sospechó una sobredosis de guanfacina y se inició una investigación. Debido a que la formulación de guanfacina de liberación prolongada no estaba en el formulario del hospital, la familia del paciente había llevado su suministro a casa. El frasco de guanfacina se almacenó de manera segura durante la estadía prolongada del paciente en el servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias. Sin embargo, la política del hospital requería que el frasco completo se llevara a la habitación del paciente cada vez que se dispensara el medicamento. El día 41 del hospital, se llevó la botella de guanfacina a la habitación del paciente para prepararla para la dispensación. Sin embargo, llamaron urgentemente al miembro del personal para que saliera de la habitación y la botella de guanfacina se dejó accidentalmente. Al ser interrogado directamente, el paciente informó que había ingerido guanfacina de la botella dejada en su habitación.

 

Diagnostico clinico

Sobredosis intencional de guanfacina.

 

Discusión de Manejo

La guanfacina es un derivado de la imidazolina, que es una clase de medicamentos antihipertensivos de acción central que también incluye clonidina y dexmedetomidina. La guanfacina puede causar efectos tóxicos clínicamente significativos, particularmente en niños. Entre 2000 y 2016, se informaron más de 11 000 casos de exposición a guanfacina en niños en los centros de envenenamiento de los Estados Unidos. 10,14 Hubo un fuerte aumento después de 2009, particularmente entre los niños de 6 a 12 años de edad.

 

La guanfacina es más selectiva para los receptores adrenérgicos α 2 que la clonidina (por un factor de 12 a 25). 15 La estimulación de los receptores adrenérgicos α 2 finalmente reduce el flujo de salida simpático, lo que disminuye la liberación de norepinefrina. También se estimulan los receptores de imidazolina, que funcionan aguas arriba de los receptores adrenérgicos α 2 presinápticos . La estimulación del receptor I 2 media la liberación de β-endorfinas que actúan sobre los receptores opioides, produciendo efectos similares a los opioides.

 

La guanfacina se absorbe fácilmente. La concentración máxima ocurre de 3 a 5 horas después de la ingestión de una dosis de liberación inmediata. El volumen de distribución es grande, con un 70% de unión a proteínas. La mitad del fármaco se metaboliza en el hígado por el citocromo P450 3A4 y la otra mitad se excreta por los riñones en su compuesto original. Se informa que la vida media es de 17 horas, pero una métrica más importante en el tratamiento de los efectos tóxicos es la duración de la acción, que es de al menos 24 horas y puede ser más prolongada con una formulación de liberación prolongada.

 

Se espera que el inicio de los efectos tóxicos ocurra de 30 a 90 minutos después de la ingestión de una formulación de liberación inmediata, pero se puede retrasar con el uso de una formulación de liberación prolongada. La hipotensión y la bradicardia son los efectos primarios y más preocupantes del envenenamiento. La depresión del sistema nervioso central (SNC) puede tener manifestaciones que van desde letargo hasta coma con necesidad de soporte de las vías respiratorias. La miosis es común y se ha informado hipotermia.

 

El tratamiento es en gran medida de apoyo, con el objetivo de mantener la ventilación y la perfusión hasta que se resuelvan los efectos tóxicos. El uso de carbón activado se puede considerar en pacientes con una ingestión reciente y una vía aérea permeable. Los líquidos se administran para el tratamiento de la hipotensión. Además, un vasopresor como la norepinefrina puede usarse como agente de primera línea para la hipotensión porque tiene fuertes propiedades agonistas adrenérgicas α. Se puede considerar la atropina para el tratamiento de la bradicardia sintomática; La estimulación transcutánea temporal se usa ocasionalmente para el tratamiento de la bradicardia refractaria.

 

Debido a que una sobredosis de guanfacina (y otros derivados de la imidazolina) produce efectos similares a los de los opioides, se puede usar naloxona en un intento de revertir los efectos. 12,13 La naloxona puede dar lugar a una respuesta beneficiosa resultante de la alteración del flujo de salida simpático del SNC por los opioides endógenos. Se utilizan dosis altas, pueden ser necesarias dosis adicionales y el tratamiento no siempre es eficaz.

 

En este paciente, la presión arterial aumentó con la administración de líquidos intravenosos. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal ( Figura 1 ). Permaneció afebril y los hemocultivos fueron negativos; el tratamiento con antibióticos se suspendió después de 48 horas. Para el día 44 del hospital, el dolor abdominal se había resuelto. El paciente continuaba teniendo episodios de agitación y autolesiones. El día 47 del hospital, fue trasladado a un hospital psiquiátrico para pacientes internados.

 


Figura 1. Electrocardiograma.

Un electrocardiograma obtenido después del desarrollo de hipotensión muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 73 latidos por minuto.

 

 

El paciente permaneció internado en el hospital psiquiátrico durante 48 días. Luego fue transferido a un programa de tratamiento residencial a largo plazo, donde recibió tratamiento durante 1 año antes de regresar a casa para vivir con su familia.

 

Debido al caso de este paciente, se revisó la política del hospital en cuanto a la administración de medicamentos a domicilio. La política revisada requiere que se extraiga una sola dosis del medicamento del frasco almacenado de forma segura, se coloque en un recipiente etiquetado y se lleve al paciente.

 

Crisis de salud mental en niños

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) ha generado importantes desafíos de salud mental para los niños en los Estados Unidos. La crisis de salud mental en los niños fue declarada emergencia nacional en una declaración conjunta emitida a fines de 2021 por la Academia Estadounidense de Pediatría, la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente y la Asociación de Hospitales Infantiles. 16 El Cirujano General emitió un aviso sobre la salud mental de los niños. 17

 

En 2021, las visitas a la sala de emergencias por sospecha de intento de suicidio aumentaron un 51 % entre las niñas de 12 a 17 años, y las visitas a la sala de emergencias por emergencias de salud mental aumentaron un 24 % entre los niños de 5 a 11 años y un 31 % entre los niños 12 a 17 años de edad. 18 Han aumentado los informes de desregulación del comportamiento en la escuela y las interacciones negativas en línea. 19 Los puntajes de las pruebas nacionales de lectura y matemáticas han disminuido notablemente. 20

 

Este paciente se presentó durante la pandemia de Covid-19. No podemos estar seguros de si el curso de su enfermedad estuvo relacionado con la pandemia, pero cabe señalar que una gran población de niños en los Estados Unidos comenzó a tener problemas de salud mental durante la pandemia, y aquellos que ya tenían problemas de salud mental informaron síntomas exacerbados. . El aumento en el volumen de niños que necesitan mayores niveles de atención psiquiátrica ha llevado a una disminución en la disponibilidad de recursos, como lo demuestra la experiencia de este paciente de esperar más de 40 días para ser admitido en un hospital psiquiátrico.

 

Aunque este paciente no tenía antecedentes de manía, su presentación fue notable por varios factores de riesgo clínicos que predicen el trastorno bipolar en niños que presentan depresión, incluidos episodios frecuentes de irritabilidad y agitación, síntomas graves y deterioro funcional (p. ej., tendencias suicidas y hospitalización), y una desregulación del estado de ánimo de inicio temprano. 21 Dada la posibilidad de trastorno bipolar, el paciente fue tratado adecuadamente con estabilizadores del estado de ánimo, incluidos medicamentos antipsicóticos, junto con medicamentos antidepresivos.

 

Acceso a atención psiquiátrica

Este caso proporciona una clara ilustración de la crisis en Massachusetts con respecto al internado psiquiátrico, con pacientes esperando en un departamento de emergencias o en un piso médico-quirúrgico para que haya una cama disponible en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. La creciente necesidad de internado psiquiátrico era un problema importante antes de la pandemia, pero la crisis de la COVID-19 empeoró la situación al exacerbar la crisis de salud conductual. Según la Asociación de Salud y Hospitales de Massachusetts, al 18 de abril de 2023, había 515 pacientes en régimen de internado psiquiátrico en todo el estado, de los cuales 52 eran niños. 22 Los desafíos en el sistema de salud mental y en los departamentos de emergencia y unidades psiquiátricas para pacientes hospitalizados han contribuido al problema relacionado con el internado psiquiátrico.

 

El sistema de salud mental está fragmentado y es de difícil acceso. Faltan opciones de desviación, como unidades de estabilización de crisis, hospitalización parcial y fácil acceso a la atención urgente de salud conductual. Además, el acceso a la atención ambulatoria es limitado, por lo que no se pueden prevenir los episodios agudos que dan lugar a ingresos en urgencias. Los departamentos de emergencia a menudo no tienen proveedores de salud del comportamiento disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, lo que provoca retrasos en la evaluación y la planificación de la disposición. Las unidades psiquiátricas para pacientes internados en todo el estado son de difícil acceso porque una gran cantidad de camas psiquiátricas con licencia están "bloqueadas" o no están disponibles para su uso. Las camas bloqueadas han aumentado debido a la escasez de mano de obra, problemas de control de infecciones,

 

Las soluciones a estos problemas deben incluir un mejor acceso a la continuidad de los servicios de atención; opciones de hospitalización virtual para pacientes que residen en un entorno estructurado (p. ej., en casa con la familia o en un programa residencial); opciones de telesalud para los departamentos de emergencia que no cuentan con proveedores de salud del comportamiento las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y entornos de tratamiento alternativos para pacientes pediátricos médica y conductualmente complejos.

 

Durante las 6 semanas que el paciente estuvo en el servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias, ¿se aplicaron intervenciones psicológicas o educativas que podrían haber permitido un alta segura, en lugar de una hospitalización psiquiátrica interna? ?

 

El paciente fue evaluado todos los días por un psiquiatra infantil, pero no participó en un discurso terapéutico, brindando respuestas mínimas a preguntas básicas. En múltiples ocasiones, se le ofreció participar en un programa virtual de hospitalización parcial, que rechazó. Fue evaluado por un terapeuta ocupacional pero se negó a participar en las intervenciones recomendadas. El paciente participó ocasionalmente en la vida infantil y la musicoterapia. Los informes constantes de ideación suicida y episodios continuos de autolesiones en el departamento de emergencias, junto con una participación limitada en el tratamiento y factores familiares complejos que no se discutieron en la presentación del caso, impidieron un alta segura del departamento de emergencias.

 

Diagnostico final

Sobredosis intencional de guanfacina.

 

 

 

Traducción de:

A 13-Year-Old Boy with Depression and Hypotension

Kevin R. Schwartz, M.D., Abigail L. Donovan, M.D., Bryan D. Hayes, Pharm.D., Mai Uchida, M.D., and Joy B. Rosen, M.S.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201237?query=featured_home



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