Casos Clínicos: Varón de 16 años con supuración periódica dolorosa del pbellón auricular

 

El Dr. Ernesto Carbajal Real, de Melaque, Jalisco, México envió estas imágenes con  la siguiente historia clínica

 

Paciente visto el día de ayer.

Ficha: Masculino de 16 años, estudiante.

Motivo de consulta: Dolor intenso en oído derecho de 3-4 días, con aumento de volumen preauricular, sin secreción actual, que no cede a AINE y gotas óticas.

Antecedentes de importancia:

 

Personales: Lesión puntiforme preauricular bilateral presente desde nacimiento, nunca ha cerrado. Refiere episodios recurrentes desde la infancia, aproximadamente 3 veces por año, de inflamación dolorosa en zona preauricular derecha que resuelve parcialmente tras expresión manual con salida de material blanquecino-amarillento, caseoso, fétido. Niega otorrea, hipoacusia, vértigo, fiebre. Conducto auditivo externo siempre normal. Niega cirugías otológicas. No alergias.

Tratamiento actual: Ibuprofeno VO y gotas óticas tópicas sin mejoría.

Familiares: Abuelo no consanguíneo - padrastro de la madre - con lesión similar preauricular. Madre y padre biológicos sin lesiones evidentes referidas. Niega consanguinidad parental. Niega antecedentes familiares de hipoacusia, enfermedad renal, fístulas cervicales.

Enfermedad actual:

Cuadro de 4 días de evolución caracterizado por dolor pulsátil, intenso, tipo 9/10 en región preauricular derecha que se irradia a pabellón, sin otorrea. Refiere que, a diferencia de episodios previos, esta vez no ha habido secreción y el dolor es insoportable al tacto y al apoyo nocturno. No cede a ibuprofeno. Niega fiebre documentada, pero refiere malestar general. Niega manipulación con aguja. Resto sin síntomas.

 

Exploración física - documentada en fotos -:

 

Oído derecho: En región preauricular, a nivel de la raíz ascendente del hélix, orificio puntiforme de ∼1 mm con eritema y edema periférico. Celulitis de tejido celular subcutáneo preauricular y supratrágico. Eritema y edema de hélix anterior, escafa y fosa triangular. Trago muy doloroso a la palpación - signo del trago positivo por contigüidad, no por otitis externa -. No fluctuación franca aún, pero tensión y calor local. No secreción activa por orificio. Pabellón en su eje, sin fluctuación retroauricular.

CAE derecho: Completamente normal, sin eritema, sin otorrea, sin edema. Membrana timpánica no referida como anormal.

Oído izquierdo: Asintomático.

Cuello: Sin fístulas cervicales, sin masas. Sin adenopatías.

Parótida: Sin aumento de volumen, sin secreción por Stenon, sin dolor a la masticación.

 

 

Dr. Ernesto Carbajal Real.

Melaque, Jalisco, México.

Opinión: Efectivamente, se observa un orificio puntiforme en la región preauricular en el lado derecho, con una región tumefacta y eritematosa en la región anterior de la rama descendente del hélix. El eritema se extiende, aunque menos intenso al resto del hélix (¿condritis asociada a celulitis por contigüidad? Creo que se trata de un SENO PREAURICULAR CONGÉNITO INFECTADO, sobre todo teniendo en cuenta la bilateralidad, y la clínica de cuadros dolorosos que culminan con la salida de material purulento caseoso maloliente. El seno preauricular (SPA) es una malformación congénita común en la edad pediátrica, que suele estar ubicado en el margen anterior de la rama ascendente del hélix. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero cuando se infecta, el paciente aparece una inflamación dolorosa y secreción maloliente proveniente de la fosa. El orificio visible en la piel, en este caso bilateralmente, es la puerta de entrada a una fosa o quiste preauricular, también conocido como fístula preauricular. El SPA, es una anomalía congénita del primer surco branquial.

En cuanto al manejo del cuadro, hay que establecer la diferencia entre el manejo del cuadro agudo de la celulitis y probable absceso. Para ello debe tratarse con ATB que brinden cobertura para estafilococo aureus y especies de estreptococos, eventualmente cobertura para anaerobios que podrían explicar la fetidez de la secreción. Si se confirma la colección 8absceso), obviamente debe ser drenada quirúrgicamente para evacuar el material purulento y aliviar la presión que es la causa del dolor. Analgesia con AINES asociada al tratamiento antibiótico.

Una vez resuelto el cuadro agudo, se debe proceder al manejo quirúrgico del SPA que consiste en la escisión completa del mismo. La escisión incompleta es la causa de la recidiva de la recidiva de procesos infecciosos en la región. Y para prevenir esas escisiones incompletas se ha utilizado magnificación mediante lupas quirúrgicas o microscopio operatorio siempre que fue necesario.  El uso de ecografías preoperatorias, fistulografías, la inyección intraoperatoria de azul de metileno y la utilización de una sonda lagrimal como procedimientos diagnósticos prequirúrgicos son importantes para lograr mejores resultados.