domingo, 2 de julio de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÁCIDO-BASE.

La estricta regulación del equilibrio ácido-base en el cuerpo refleja la importancia del pH en las funciones biológicas y, por lo tanto, la concentración de iones de hidrógeno extracelular es mantenida en niveles muy bajos (40 nEq/L). Esta regulación es necesaria porque muchas funciones celulares son extremadamente sensibles al pH, por ejemplo, tanto la síntesis de proteínas como el metabolismo de los carbohidratos. La función de las proteínas se ve alterada por la presencia de iones de hidrógeno unidos, y esta unión cambia con alteraciones muy pequeñas en el pH. El suministro de oxígeno al cerebro y al músculo esquelético depende del pH extracelular a través del cambio en la curva de disociación de la oxihemoglobina. El pH celular es generalmente más bajo que el pH extracelular debido a la electronegatividad dentro de las estructuras celulares, mientras que el pH también es importante en los procesos de transporte transcelular, incluido el aumento de la extrusión de ácido de las células cuando cae el pH celular.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BÁSICOS

Muchos de los síntomas de los trastornos acidobásicos son de naturaleza neurológica. Por ejemplo, los pacientes que hiperventilan y desarrollan alcalemia respiratoria con frecuencia se sienten mareados e incluso pueden perder el conocimiento, en relación con una marcada elevación del pH y una disminución del suministro de oxígeno a las células cerebrales. Afortunadamente, el cerebro puede compensar rápidamente y casi por completo las alteraciones acidobásicas. La alcalemia también puede estar asociada con tetania debido a los bajos niveles de calcio ionizado.

Los pacientes con acidosis metabólica pueden tener insensibilidad a los fármacos simpaticomiméticos y notar fatiga, disnea de esfuerzo y excursiones ventilatorias profundas conocidas como respiración de Kussmaul. Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes que pueden confundirse con uremia en un paciente con enfermedad renal.

 

DEFINICIONES

Los términos acidosis y alcalosis deben distinguirse de acidemia y alcalemia. Las anomalías en el pH de la sangre se denominan acidemia (pH de <7,36) o alcalemia (pH de >7,44). Acidosis y alcalosis se refieren a los procesos anormales que contribuyen a las alteraciones en el pH de la sangre. Múltiples procesos que actúan en direcciones opuestas pueden estar presentes simultáneamente. Estos incluyen acidosis respiratoria o metabólica y alcalosis respiratoria o metabólica. Debido a que un individuo puede tener muchos procesos que conducen a una sola alteración en el pH de la sangre en la dirección ácida o alcalina, uno debe poder distinguir esos procesos individuales incluso si están enmascarados por otras alteraciones coincidentes. El lugar para comenzar a hacer estas distinciones es a partir de pistas en la historia del paciente. Los ejemplos incluyen vómitos, que sugerirían un proceso alcalótico causado por pérdidas de cloruro (Cl) en el vómito, o diarrea, que probablemente produciría un proceso acidótico en lugar de alcalótico causado por pérdidas de bicarbonato (HCO3−), aunque este último es posible en el contexto de diarrea rica en Cl en pacientes con cólera. Un paciente con enfermedad pulmonar crónica puede tener hipoventilación crónica y acidosis respiratoria, mientras que un paciente con enfermedad renal crónica puede ser más propenso a desarrollar una acidosis metabólica atribuida a la incapacidad de excretar ácido en el riñón. Debido a que los pacientes pueden tener múltiples procesos, incluyendo más de una alteración metabólica, se hace necesario tratar de reconocer estas alteraciones independientes que juntas pueden resultar en un pH sanguíneo que es normal, ácidémico o alcalémico.

 

ANÁLISIS DE TRASTORNOS ÁCIDO-BÁSICOS

Es una práctica común utilizar las mediciones de dióxido de carbono (CO2) y HCO3− en sangre arterial o venosa cuando se analiza un problema ácido-base. Las mediciones de gases en sangre arterial incluyen una medición directa del pH y la presión parcial de CO2 (Pco2) y un valor calculado de HCO3−. Las mediciones venosas son menos invasivas pero no suelen dar información sobre la oxigenación. Obsérvese que el pH venoso suele ser 0,05 unidades de pH más ácido que el pH arterial, y la Pco2 venosa suele ser 6 mm Hg más alta que la Pco2 arterial correspondiente. Estas relaciones pueden cambiar en pacientes hipometabólicos, hipotérmicos o en estados de gasto cardíaco bajo.

La ecuación de Henderson-Hasselbach es una expresión logarítmica de las reacciones químicas generales entre el CO2 en el agua, el ácido carbónico (H2CO3) y las concentraciones de HCO3−. La determinación de CO2 en solución es aproximada por el producto de la Pco2 medida y la solubilidad del CO2 en medios acuosos. La ecuación es la siguiente:

pH = pK + log (HCO3−)/(0,03 × PCO2)

A partir de esta relación, es evidente que el pH es proporcional a la proporción de HCO3−/Pco2 en lugar de simplemente HCO3− o Pco2. Un aumento en la concentración de HCO3− sin un aumento proporcional en la Pco2 resultará en alcalosis. Así, el proceso compensatorio de un cambio primario en una de las variables, HCO3− o Pco2, es un cambio en la otra variable en la misma dirección, tendiendo a normalizar la relación y llevar el pH de vuelta a la normalidad.

 

COMPENSACIONES

Las compensaciones se refieren a modificaciones internas, generalmente relacionadas con la función pulmonar o renal, que ayudan a regular el pH de los fluidos corporales. Estas modificaciones se corrigen por sí solas: los trastornos metabólicos primarios dan lugar a una compensación respiratoria y los trastornos respiratorios primarios dan lugar a compensaciones metabólicas (renales) (cuadro 60.1).

 


Tabla 60. 1. Cambios iniciales en HCO3− y Pco2 en trastornos acidobásicos primarios.

 

La acidemia y la alcalemia son el resultado de la incapacidad de compensar adecuadamente la anomalía acidobásica primaria. Por ejemplo, es posible que los pacientes con enfermedad pulmonar grave no puedan compensar adecuadamente las alteraciones metabólicas y que los pacientes con enfermedad renal no puedan compensar adecuadamente los trastornos respiratorios. Los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC) también pueden no compensar normalmente las alteraciones respiratorias o metabólicas.

El sistema pulmonar actúa junto con los riñones para mitigar los efectos de los trastornos acidobásicos respiratorios primarios. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad pulmonar que provoca retención de CO2 (acidosis respiratoria primaria), el aumento de CO2 reconocido en los quimiosensores del cuerpo carotídeo enviará una señal aferente al tronco del encéfalo, que intentará aumentar la ventilación. Esta compensación puede ser inadecuada con una elevación persistente de CO2. Entonces, el riñón aumentará la reabsorción de HCO3- en los túbulos y aumentará la amoniogénesis, lo que permitirá que se elimine más hidrógeno (H+), lo que conducirá a una alcalosis metabólica secundaria. La limitación de esta compensación será la capacidad del riñón para generar amoníaco.

La hiperventilación, por el contrario, reduce la Pco2 y eleva el pH (alcalosis respiratoria primaria). La respuesta pulmonar al pH elevado y la Pco2 baja es enviar una señal a los centros medulares del cerebro para que reduzcan la ventilación; sin embargo, como en el contexto de acidosis respiratoria, la respuesta respiratoria será incompleta. La respuesta renal es disminuir tanto la reabsorción de HCO3− (lo que da como resultado una orina rica en HCO3− alcalina) como la excreción de amonio (NH4+).

El grado esperado de compensación de los trastornos respiratorios primarios se muestra en la Tabla 60.2.

 


Tabla 60. 2. Compensaciones por trastornos acidobásicos

 

Debido a que el mecanismo compensatorio tarda en ser efectivo, el grado de compensación esperada es diferente en la acidosis y alcalosis respiratorias agudas versus crónicas. En general, existe una compensación más completa en los trastornos crónicos con un mayor grado de corrección en pacientes con alcalosis respiratoria.

Las alteraciones metabólicas requieren respuestas tanto renales como pulmonares para compensar y adaptarse a un cambio en el pH (ver Tabla 60.2). Por ejemplo, una acidosis metabólica por diarrea, que produce acidemia y una concentración baja de HCO3-, estimulará los quimiosensores que envían señales al cerebro para iniciar la hiperventilación. Esta respuesta ayudará a que el pH vuelva a la normalidad, pero no alcanzará una compensación completa. Las posibles razones de esto incluyen limitaciones en la función pulmonar, pero también podría ser una adaptación de ahorro de energía que permite un grado menos severo de hiperventilación y el uso de los músculos respiratorios mientras se evitan las caídas más peligrosas en el pH. La limitación renal para compensar una acidosis metabólica tiene que ver con límites fisiológicos en la producción de amoníaco.

La alcalosis metabólica provoca estimulación del quimiosensor que conduce a hipoventilación medular y acidosis respiratoria secundaria. El riñón compensa aumentando la excreción de HCO3−. Sin embargo, esta compensación es incompleta debido a una serie de factores que se desarrollan en la alcalosis metabólica que conservan HCO3− y, por lo tanto, limitan la corrección del pH. Estos incluyen depleción de Cl, disminución de la tasa de filtración glomerular, depleción de volumen, depleción de potasio (K+) e hipercapnia, todos los cuales aumentan la reabsorción proximal de HCO3−. Esta limitación puede ser parcialmente beneficiosa al limitar las pérdidas de fluido y K+.

Las respuestas compensatorias suelen estar completas en horas o días. La tabla 60.2 muestra la compensación esperada en pacientes con una variedad de trastornos acidobásicos. Las diferencias significativas entre los valores calculados y observados de Pco2, pH y HCO3− sugieren la presencia de un trastorno mixto. Por ejemplo, la fórmula de Winter expresa la relación entre Pco2 y HCO3− en individuos con acidosis metabólica:

PCO2 = 1.5(HCO3−) +8 ± 2

En un paciente con acidosis metabólica primaria, la Pco2 calculada debe estar dentro del rango sugerido por esta fórmula. Sin embargo, si la Pco2 medida es inferior a la esperada, esto sugiere la presencia de una alcalosis respiratoria primaria simultánea. Alternativamente, si la Pco2 medida es más alta de lo esperado, esto sugiere la presencia de una acidosis respiratoria primaria. Esto ocurre clásicamente en pacientes con toxicidad por salicilatos. Estos individuos desarrollan una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico debido al aumento de la producción de ácido láctico. Sin embargo, el salicilato estimula directamente el centro respiratorio provocando una hiperventilación desproporcionada y una alcalosis respiratoria simultánea.

El método para diagnosticar un trastorno acidobásico se muestra en el cuadro 60.1. Primero, hay que identificar si el paciente está acidémico o alcalémico. En segundo lugar, determinar si el trastorno primario es respiratorio o metabólico. Y a continuación, calcular la compensación esperada para identificar un segundo trastorno. Si hay acidosis, calcular la brecha aniónica, la brecha aniónica delta y la brecha osmolar.

 



Cuadro 60. 1. Abordaje general de un trastorno acidobásico

 

ACIDOSIS METABÓLICA

Una acidosis metabólica resulta del consumo de reservas endógenas de álcali y se caracteriza por una caída en el HCO3- sérico. Hay cuatro mecanismos principales a través de los cuales se puede desarrollar una acidosis metabólica: (1) la sobreproducción patológica de ácidos endógenos (cetoácidos y ácido láctico); (2) la ingestión de sustancias exógenas, que son ácidos (salicilatos) o se metabolizan a ácido en el cuerpo (metanol); (3) una falla en la excreción de ácido renal y la regeneración de HCO3− (insuficiencia renal y acidosis tubular renal distal [RTA]); y (4) pérdida de reservas de álcali (diarrea y RTA proximal).

 

ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN-GAP

La clasificación de las acidosis metabólicas comienza con el cálculo del anión gap sérico. Esto se define como la diferencia entre el catión principal medido (sodio [Na]) y los aniones principales

 (Cl y HCO3−): [Na] − [Cl + HCO3−] = brecha aniónica

Fisiológicamente, realmente no existe una brecha, y la brecha aniónica representa la presencia de aniones no medidos en el suero que no se miden directamente. El contribuyente principal a la brecha aniónica son las cargas negativas en las proteínas circulantes (principalmente albúmina). Esto se debe a que aunque están presentes otros cationes (K+, calcio, magnesio) y aniones (fosfatos, sulfatos), la concentración de estos es pequeña y tienden a equilibrarse entre sí. Por tanto, el valor normal del anión gap (8-12 mEq) debe ajustarse a la concentración de albúmina. Por cada reducción de 1 g/dL en la concentración de albúmina sérica, la brecha aniónica se reduce en 2,5 mEq/L. Si la brecha es más alta de lo normal, esto indica la presencia de un anión no medido como el lactato. Si la brecha es más baja de lo normal (después de ajustar la concentración de albúmina sérica), puede haber un catión no medido. Aunque la hipercalcemia y la hipermagnesemia teóricamente podrían causar un desequilibrio aniónico bajo, incluso en casos con valores marcadamente elevados, el cambio en el desequilibrio aniónico no supera los 2 a 3 mEq/L. Clásicamente, se observa una brecha aniónica baja en pacientes con toxicidad por litio y en mieloma múltiple (las paraproteínas IgG tienden a tener carga positiva).

Las acidosis con brecha aniónica a menudo no existen de forma aislada y puede haber una alcalosis metabólica simultánea o una acidosis sin brecha. Cuando se desarrolla una acidosis con desequilibrio aniónico, los iones de hidrógeno generados son amortiguados por el HCO3− sérico, de modo que hay una disminución de 1 punto en la concentración de HCO3− por cada aumento de un punto en el desequilibrio aniónico (anión no medido). Esta relación se conoce como delta-delta, y el cálculo de esta relación puede ayudar a determinar si existe un trastorno mixto.

Por ejemplo, si hay un gran aumento en la brecha aniónica sin una disminución menor en la concentración de HCO3− (delta-delta > 1), esto sugiere que hay una alcalosis metabólica simultánea. Esto se observa clásicamente en pacientes en hemodiálisis que comúnmente tienen una brecha aniónica elevada (causada por la retención de sulfatos y fosfatos) y un HCO3− normal (causado por la administración de HCO3− durante la diálisis). Un delta-delta <1 (caída mayor a la esperada en el nivel de HCO3− en relación con el anión gap), ocurre en individuos con una acidosis metabólica mixta gap y no-gap. Esto puede ocurrir en el marco de una enfermedad renal crónica y también se puede observar en pacientes tratados con grandes volúmenes de solución salina normal en el marco de un shock hipovolémico (acidosis láctica + acidosis hiperclorémica).

Las causas de una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico se muestran en la tabla 60.3.

 


Tabla 60. 3. Causas de acidosis metabólica con desequilibrio aniónico elevado

 

Clásicamente, se sugirió el mnemotécnico MUDPILES para ayudar a recordar estos; sin embargo, esto ha sido reemplazado por el GOLDMARK más moderno, que incluye causas comunes recientemente reconocidas de una acidosis con desequilibrio aniónico.

En los casos en los que se sospeche una ingestión de alcohol tóxico, la brecha osmolar puede ser útil como prueba preliminar antes de obtener los niveles de alcohol, que pueden no estar disponibles de inmediato y donde el tratamiento no puede retrasarse. El gap osmolar es la diferencia entre la osmolaridad medida (por depresión del punto de congelación) y la osmolaridad calculada:

2 × [Na+]+[Glucosa]/18+ [BUN]/2,8

La diferencia entre la osmolaridad medida y calculada debe ser <10 mOsm/kg. Si es mayor que esto, se debe sospechar la presencia de un no electrolito. Los alcoholes tóxicos, al estar descargados, provocan inicialmente un aumento del gap osmolar. Si se metabolizan a ácidos, con el tiempo, la brecha osmolar disminuirá mientras que la brecha aniónica aumentará. En los casos en que se desconoce la ingestión subyacente, existen indicios clínicos particulares que pueden sugerir la causa. Estos se resumen en la Tabla 60.4.

 


Tabla 60. 4. Pistas en la ingestión de sustancias tóxicas. 

 Tener en cuenta que la ingestión de alcohol isopropílico conduce a la cetosis sin acidosis con brecha aniónica porque las cetonas se producen sin consumir HCO3−. El objetivo de la terapia es prevenir la descomposición de estos alcoholes en sus metabolitos más tóxicos. Todos estos alcoholes son metabolizados por la alcohol deshidrogenasa y el fomepizol, un inhibidor competitivo de esta enzima y una terapia eficaz en las primeras etapas. Puede ser necesaria la hemodiálisis para eliminar los metabolitos si se ha producido una acumulación significativa.

 

ACIDOSIS LÁCTICA

El ácido láctico es el producto final normal del metabolismo anaeróbico de la glucosa. Existe en dos formas: L-lactato y D-lactato. L-lactato es la única forma producida en células humanas. El D-lactato es producido por la lactato deshidrogenasa bacteriana en el intestino y puede acumularse en pacientes con sobrecrecimiento intestinal o síndrome de intestino corto. Recuerde que la prueba habitual de lactato no mide D-lactato, y si se sospecha, debe solicitarse específicamente.

En circunstancias normales, se producen diariamente aproximadamente de 15 a 20 mmol/kg de ácido L-láctico. Este lactato se metaboliza a glucosa y piruvato en el hígado y los riñones y no se acumula. La acidosis láctica ocurre cuando hay una producción excesiva de lactato o una eliminación inadecuada. La acidosis láctica se clasifica como tipo A o tipo B. El tipo A es el más común y resulta de hipoperfusión tisular (choque hipotensivo, hipoxemia o sepsis). La acidosis láctica tipo B no se asocia con hipoperfusión sistémica y, en cambio, es causada por una depuración reducida o una inhibición de la fosforilación oxidativa inducida por la toxina. Se divide en tres subtipos (clasificación de Cohen-Woods). El tipo B1 está asociado con enfermedades sistémicas que incluyen enfermedad renal crónica e insuficiencia hepática (que conduce a una disminución del aclaramiento) y malignidad. La acidosis láctica de las neoplasias malignas puede ser causada por isquemia local en tumores grandes o por aumento de la glucólisis aeróbica en las células tumorales (efecto Warburg). El tipo B2 es causado por fármacos que se metabolizan a ácido láctico (propilenglicol) o que inducen disfunción mitocondrial (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, propofol, linezolida y las biguanidas, fenformina y metformina). El tipo B3 resulta de defectos mitocondriales congénitos (MELAS [encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares]).

El tratamiento de la acidosis láctica implica principalmente el manejo del trastorno subyacente. El papel de la terapia con HCO3− es controvertido. Para pacientes con un pH <7.1, la acidemia por sí misma puede causar depresión del miocardio, vasodilatación arterial y disminución de la capacidad de respuesta de las catecolaminas. En este contexto, se recomienda la terapia con HCO3−. Sin embargo, no existen estudios clínicos que muestren un beneficio de la terapia con HCO3− en la acidosis láctica y existen efectos adversos potenciales. Primero, el HCO3− puede empeorar la acidosis intracelular. Esto se debe a que el CO2 se produce cuando se amortigua el H+, y este pasa rápidamente a las células y se acumula. Esto puede empeorar la contractilidad cardíaca y aumentar la producción de ácido láctico. En segundo lugar, un aumento rápido del pH extracelular puede disminuir el calcio ionizado y, por lo tanto, aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. En tercer lugar, en pacientes con ventilación inadecuada, la terapia con HCO3− puede empeorar la acidosis respiratoria. Por estas razones, la terapia con HCO3− no se recomienda de forma rutinaria si el pH es >7,1.

 

SOBREDOSIS DE SALICILATO

En dosis fisiológicas, la aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y se une principalmente a proteínas, lo que significa que permanece en el espacio vascular. Se metaboliza en el hígado a ácido salicílico, que luego se excreta en la orina. En caso de sobredosis, los sitios de unión se saturan y la capacidad del hígado para metabolizar los salicilatos disminuye, lo que conduce a un aumento de los niveles de salicilato libre y a una prolongación de la vida media del fármaco.

Cuando los niveles de salicilatos en la sangre superan los 40 a 50 mg/dL, la mayoría de los pacientes se quejarán de síntomas que incluyen tinnitus, náuseas, vómitos y vértigo. El estado mental alterado es común y es causado por la toxicidad directa del salicilato en el SNC, así como por el edema cerebral.

Los salicilatos causan dos anomalías acidobásicas principales. La alteración inicial es una alcalosis respiratoria causada por la estimulación directa del centro respiratorio. Luego, los pacientes desarrollan una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Esto no es causado por la acumulación de salicilato en sí mismo (incluso en niveles muy altos, por lo general no excede los 8 mmol/L), sino que resulta de la interferencia con la fosforilación oxidativa que conduce a una acidosis láctica tipo B y acumulación de cetoácidos.

La alcalinización debe considerarse una terapia de primera línea en todos los pacientes con toxicidad por salicilatos. El ácido salicílico es un ácido débil y en un entorno alcalino existe principalmente en estado ionizado, lo que impide la entrada en el sistema nervioso central. Al mantener el ácido salicílico en forma ionizada, la alcalinización de la orina promueve la excreción al evitar la retrodifusión desde la luz tubular y, por lo tanto, aumenta las pérdidas urinarias. La alcalosis no es una contraindicación para la terapia con HCO3− a menos que el pH de la sangre sea >7,6. La hemodiálisis es un tratamiento eficaz para la toxicidad por salicilatos que debe reservarse para casos graves. Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen las siguientes:

  1. Niveles de salicilatos >100 mg/dL (7,2 mmol/L)

  2. Síntomas neurológicos

  3. Edema pulmonar o cerebral

  4. Insuficiencia renal

 5. Mala respuesta a la terapia conservadora

 

OXOPROLINA

La acidemia por 5-oxoprolina es una causa relativamente nueva, pero importante, de acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. En el pasado, se observó en personas con deficiencia congénita de glutatión sintasa u oxoprolinasa, pero más recientemente se ha observado en pacientes con uso crónico de paracetamol.

El paracetamol se metaboliza a N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI). NAPQI se elimina mediante la conjugación con glutatión, que se agota en el contexto de la ingestión crónica de paracetamol. La falta de glutatión interrumpe el ciclo del γ-glutamil, lo que lleva a la acumulación de oxoprolina que provoca una acidosis metabólica con brecha aniónica alta. Esto a menudo se acompaña de hipopotasemia ya que la oxoprolina se filtra libremente en la orina. Por razones poco claras, la mayoría de los pacientes afectados son mujeres. Esto puede estar relacionado con niveles más bajos de ciertas isoenzimas en el ciclo del γ-glutamil en las mujeres. La mayoría de los pacientes tienen otros factores que contribuyen, como la desnutrición, el embarazo, el consumo de alcohol y las dietas bajas en proteínas. El tratamiento incluye suspender el paracetamol y administrar HCO3−. En algunos casos, puede ser necesaria la hemodiálisis. Otros fármacos que se han asociado con la oxoprolinemia incluyen vigabatrina, lucloxacilina y netilmicina a través de un mecanismo similar.

Tenga en cuenta que la acidosis con desequilibrio aniónico que se observa en la toxicidad aguda por paracetamol no está relacionada con la oxoprolina. La sobredosis de paracetamol agota rápidamente las reservas de glutatión en el hígado. Esto conduce a una acidosis láctica por daño mitocondrial con formación de nuevo lactato junto con una disminución de la eliminación de lactato como resultado de la toxicidad hepática.

 

ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA

En este grupo de trastornos (cuadro 60.5), la brecha aniónica sérica es normal porque la caída de la concentración de HCO3− se equilibra con un aumento de la concentración de Cl− en lugar de un anión no medido.


 

Tabla 60. 5. Causas de acidosis metabólica sin brecha

 

A menudo se asocian con hipopotasemia. Por ejemplo, en el caso de diarrea acuosa con grandes volúmenes de heces, la pérdida de K+ y Na+ se acompaña de HCO3− o de aniones orgánicos de origen bacteriano. Varias formas de acidosis tubular renal (ATR),  también se asocian con pérdidas de Na+, K+ y HCO3-, lo que da como resultado una concentración relativamente mayor de Cl- en la sangre para compensar la pérdida de HCO3-. Estos trastornos generalmente se distinguen entre sí por la historia clínica, pero la evaluación de los electrolitos en la orina puede ser útil. Puede ser útil para calcular el anión gap urinario (UAG):

UAG = (U Na + U K) − U Cl

El mecanismo principal para la excreción de ácido en los riñones es a través de NH4+. En circunstancias normales, este NH4+ se excreta con Cl– y otros aniones, por lo que la UAG es cero o negativa. En el marco de una acidosis metabólica, si los riñones funcionan normalmente, hay un marcado aumento en la producción de NH4+ que conduce a una UAG cada vez más negativa. Un anión gap positivo sugiere que hay una producción inadecuada de amoníaco y es característico de una ATR distal. Una situación en la que puede tener preservación de la generación de amoníaco renal con un UAG positivo es si hay una gran cantidad de anión filtrado libremente en la orina, por ejemplo, en personas con ingesta de tolueno o cetoacidosis. Sin embargo, en estos casos, el pH urinario será bajo y, por lo general, tendrán una acidosis metabólica con brecha aniónica alta. La ATR es una causa poco frecuente de acidosis metabólica en la práctica clínica. Las características clave de los tipos 1 y 2 de RTA se muestran en los recuadros 60.2 y 60.3.

 


Cuadro 60. 2. Acidosis tubular renal tipo 1 (distal)

 

 


Cuadro 60. 3. Acidosis Tubular Renal Tipo 2 (Proximal)

 

Hay algunas formas de acidosis hiperclorémica que se asocian con niveles elevados de K+. Cuando estas condiciones implican trastornos renales, con frecuencia se denominan RTA tipo 4. Los trastornos importantes de la nefrona distal en los sitios donde se secretan tanto K+ como H+ y se reabsorbe Na+ incluyen las siguientes afecciones. El hipoaldosteronismo con renina plasmática baja puede ser el resultado de antagonistas de la renina, bloqueadores beta, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o neuropatías autonómicas como en la diabetes y la amiloidosis. El hipoaldosteronismo con renina plasmática alta sugiere insuficiencia suprarrenal o hipoaldosteronismo selectivo. Hay trastornos tubulares renales que se asocian con elevaciones tanto de renina como de aldosterona. De particular importancia, cuando uno nota una acidosis hiperclorémica hiperpotasémica, es considerar trastornos sistémicos como lupus sistémico, mieloma, enfermedad de cadena ligera o nefropatía de células falciformes. Es fundamental excluir la obstrucción del tracto urinario. En todas estas condiciones, la UAG será positiva, lo que sugiere una baja excreción de NH4+.

Se necesita más HCO3− para tratar una RTA proximal que distal, porque el trastorno proximal se asocia con una gran eliminación de HCO3− a medida que aumenta el HCO3− sérico. A menudo requiere cantidades muy grandes de sales de HCO3-, mientras que en la RTA distal, una cantidad de HCO3- igual a la carga de ácido estimada por día es todo lo que se requiere para mantener el equilibrio ácido-base. Esa cantidad es de aproximadamente 1 a 2 mEq de H+ por kilogramo de peso corporal por día.

 

ALCALOSIS METABÓLICA

La alcalosis metabólica se caracteriza por una elevación de la concentración sérica de HCO3− con hipoventilación compensatoria que da como resultado una elevación de la Pco2. El [HCO3−] puede estar elevado ya sea por la ingesta exógena de álcalis (p. ej., HCO3−, citrato, acetato) o por pérdidas gastrointestinales o renales de exceso de líquidos ácidos o ricos en Cl. Debe haber tanto una fuente de nuevo HCO3− (generación) como estímulos para el riñón para mantener un nuevo nivel alto de HCO3− (mantenimiento).

El mantenimiento de la alcalosis metabólica generalmente se logra mediante el aumento de las tasas de reabsorción de HCO3- tubular proximal. Esto, a su vez, está relacionado con la depleción del volumen extracelular, mediada principalmente por la angiotensina II, la hipopotasemia y la hipercapnia. El segundo elemento principal del mantenimiento es la presencia de hiperaldosteronismo.

 

ALCALOSIS RESPONDEDORA AL  CLORURO

Las alcalosis sensibles al Cl generalmente se asocian con depleción de volumen y pérdida de líquidos ricos en Cl del cuerpo. Los trastornos comunes incluyen alcalosis gástrica por vómitos y diuréticos que pierden Cl, como furosemida y tiazidas. Ocasionalmente, la diarrea resultará en un Cl alto en las heces, particularmente en casos de adenomas vellosos del colon y algunas diarreas infecciosas, incluido el cólera. Las pérdidas renales de Cl- en los síndromes de Bartter y Gitelman se comportan de manera similar a las de los diuréticos de asa y tiazídicos, respectivamente. Muchos de estos estados de depleción de volumen se asocian con hiponatremia, hipopotasemia, niveles elevados de renina y aldosterona. Esta forma de alcalosis se corrige con la administración de solución salina normal. Obsérvese que la hipopotasemia que se observa en pacientes con alcalosis metabólica inducida por vómitos no es causada por pérdidas gástricas de K+, sino que es resultado de la pérdida renal de K+ con hiperaldosteronismo secundario.

 

ALCALOSIS QUE NO RESPONDE AL CLORURO

En estas condiciones, la depleción de volumen suele estar ausente y, de hecho, la hipertensión puede ser el hallazgo de presentación. Muy a menudo hay un aumento primario de mineralocorticoides como resultado de adenomas suprarrenales o glándulas suprarrenales hiperplásicas. Debido a que el aumento primario es en la aldosterona, lo que conduce a la expansión del volumen, los niveles de renina suelen ser bajos. Bioquímicamente, los pacientes tienen una alcalosis metabólica hipopotasémica causada por el efecto de la aldosterona en la nefrona distal. En la estenosis unilateral de la arteria renal, por el contrario, el aumento de la renina del riñón afectado conduce a un aumento de la angiotensina II y luego de la aldosterona, lo que promueve la retención de Na+, la pérdida de K+ y la pérdida de ácido. Hay una serie de trastornos intrarrenales que se presentan con un cuadro clínico similar pero están asociados con niveles bajos de aldosterona. Las mutaciones activadoras del conducto epitelial de Na en el conducto colector (síndrome de Liddle) o la inhibición de la 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa conducirán al mismo cuadro periférico de hipertensión, hipopotasemia y alcalosis. En todas estas condiciones, el [Na+] en la sangre puede estar elevado. En el síndrome de Liddle, los niveles de renina y aldosterona disminuirán. El regaliz que contiene ácido glicirretínico inhibe la enzima deshidrogenasa, lo que permite que el cortisol normalmente presente active el receptor de aldosterona. Habrá una proporción alta de cortisol a cortisona y niveles bajos de renina y aldosterona.

La distinción de los tipos de alcalosis metabólica que responden a Cl y los que no responden se realiza combinando las características clínicas con el Cl urinario (tabla 60.6).

 


Tabla. 60. 6. Importancia del cloruro de orina en el diagnóstico de alcalosis hipopotasémica.

 

Las alcalosas que responden al Cl se asocian con un Cl urinario bajo (<20 mEq/L), mientras que el estado que no responde al Cl tendrá un Cl urinario alto (>20 mEq/L). La única excepción es en el contexto de diuréticos o trastornos tubulares (que imitan a los diuréticos) donde el Cl- en la orina será alto. Sin embargo, estos pacientes normalmente no serán hipertensos y, en el caso de abuso de diuréticos, pueden tener un resultado positivo en la detección de diuréticos en orina. Otra distinción es que las alcalosas que responden al Cl mejorarán con la infusión de solución salina, mientras que los estados que no responden al Cl no lo harán. En ambos casos, una posible complicación de la infusión de solución salina es un empeoramiento de la hipopotasemia, en el primer caso debido a la rápida excreción de HCO3−, que aumentará la excreción de K+, y en el segundo caso debido al aumento de la entrega de Na+ al organismo que actúa sobre la aldosterona. sitio en la situación donde la aldosterona no puede ser suprimida.

 

ACIDOSIS RESPIRATORIA

La acidosis respiratoria implica la retención primaria de CO2 a través de la hipoventilación alveolar. Las causas más frecuentes de acidosis respiratoria se enumeran en el cuadro 60.4.

 


Cuadro. 60. 4. Causas de acidosis respiratoria

 

La respuesta compensatoria de los riñones es generar nuevo HCO3− mediante la excreción de una mayor cantidad de NH4+. Una Pco2 alta también aumenta la reabsorción renal de HCO3− para ayudar a mantener la respuesta compensatoria. Un paciente con enfermedad renal puede no compensar bien la acidosis respiratoria. El pH es más ácido de forma aguda, ya que lleva días lograr la compensación renal, que, aunque incompleta, eleva significativamente el pH de la sangre hacia la normalidad. Una caída rápida de la Pco2, como puede ocurrir después de la ventilación en un paciente con acidosis respiratoria compensada, puede provocar una alcalosis metabólica poshipercápnica, ya que la Pco2 cae más rápidamente que el HCO3−. Esto se puede controlar ya sea disminuyendo lentamente la Pco2 o mediante la administración de sales de Cl adecuadas para permitir la excreción renal de HCO3−.

 

ALCALOSIS RESPIRATORIA

En la alcalosis respiratoria, la eliminación de CO2 supera transitoriamente la producción, lo que conduce a una disminución de la Pco2 y un aumento del pH. Las causas comunes se enumeran en el Cuadro 60.5. 


Cuadro. 60. 5. Causas de alcalosis respiratoria.

La disminución compensatoria de la reabsorción de HCO3− conduce a la excreción renal de Na HCO3− y la retención de Cl. La alcalemia es más grave en una alcalosis respiratoria aguda y puede provocar dolores de cabeza, náuseas, vómitos e incluso síncope o tetania. El pH puede aproximarse a lo normal en el estado crónico, como en el embarazo. Los efectos sobre el SNC de la alcalosis respiratoria incluyen vasoconstricción cerebral transitoria. Los efectos metabólicos de la alcalosis respiratoria incluyen niveles bajos de fósforo y niveles altos de lactato, ambos relacionados con una mayor actividad glucolítica celular.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

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