lunes, 9 de enero de 2023

Casos clínicos. Mujer joven con metástasis pulmonares múltiples.

 

Nos envían un colega, un caso personal, publicado de otro sitio (EEUU), para ser discutido en el grupo con el siguiente texto:

Doctor, le envío este caso para tener su opinión y la de su prestigioso grupo el rincón de la medicina interna:


Mujer joven con metástasis múltiples en pulmón.






Mujer joven (34 años) con hemorragia retroperitoneal por lesión similar a un tumor de la glándula suprarrenal. Varias metástasis en los pulmones. Tumor como masa infiltra IVC. diferencial DG. fue feocromocitoma/paraganglioma, tumor mesenquimatoso retroperitoneal.

 

Resultados de biopsia de lesión pulmonar: sospecha de feocromocitoma/paraganglioma. Pero se repetirá la biopsia por falta de material.

 

TC y USG: Expansión circular en polo superior de riñón derecho.

 

Medicina nuclear: estudio MIBG sin lesión

 

Gracias



Opinión.


En la historia en principio, no está certificado el diagnóstico de cáncer, y más allá de lo sugestivo de las imágenes, creo que es muy importante realizar un diagnóstico histopatológico, sea obteniendo una muestra de la región retroperitoneal derecha (punción-biopsia dirigida?, exploración y biopsia laparoscópica?), o bien la biopsia de uno de los nódulos pulmonares, por punción dirigida o directamente la biopsia escisional por toracoscopía videoasistida, asumiendo su relación con la patología retroperitoneal. Por lo que muestran las imágenes, el tumor primario no parece estar localizado en el riñón dado que sus bordes se pueden seguir indemnes a lo largo de su estructura, al menos en las imágenes mostradas. Un carcinoma adrenal complicado por sangrado, un sarcoma retroperitoneal (liposarcoma, rabdomiosarcoma, tumores neuroendocrinos, escamosos, adenocarcinomas o tumores indiferenciados por ej), suelen ser tumores que debutan con sangrado retroperitoneal y diseminación pulmonar.

Cuando nos enfrentamos a una enfermedad neoplásica diseminada, debemos descartar rápidamente, aquellas neoplasias malignas que aun en estados avanzados, pueden responder espectacularmente a algún tipo de tratamiento de acuerdo al caso. En el caso de esta paciente joven, la presencia de imágenes nodulares pulmonares sugestivas de metástasis, en el contexto de masa retroperitoneal con sangrado, obliga a descartar los tumores germinales, sean estos gonadales o extragonadales (sin compromiso testicular u ovárico). Los disgerminomas (equivalente de los seminomas en hombres), los tumores no seminomatosos (coriocarcinoma, teratomas, tumores del saco de Yolk, tumores mixtos etc), deben ser considerados, dado que en algunos de estos casos, el tratamiento quimioterápico suele producir mejorías dramáticas e incluso la remisión completa del cuadro. Me ha tocado ver dos casos de hemorragias retroperitoneales secundarias a tumores de dicha localización, con diseminación neoplásica pulmonar, que respondieron espectacularmente al tratamiento oncológico, en un caso con curación.  La diferencia que noto en este caso, es que los dos que menciono, la localización era en la línea media, y el caso de esta mujer joven, la patología parece localizarse en la fosa lumbar derecha. Aun así, creo que solicitaría dosaje de la subunidad beta de gonadotrofina coriónica, y alfa fetoproteína,  marcadores tumorales que cuando se elevan, son sugerentes de este tipo de tumores.

Antes de solicitar una biopsia solicitaría entonces, los marcadores tumorales mencionados, y una ecografía transvaginal para evaluar ovarios y resto de órganos pélvicos, y una mamografía/ultrasonografía mamaria. Impresiona además, derrame pleural bilateral, a predominio derecho. La punción del mismo podría aportar más datos.

 




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