Presentación del caso
Una mujer de 19 años acudió al servicio de urgencias
pediátricas de este hospital debido a fiebre y linfadenopatía cervical
dolorosa.
La paciente había estado en su estado habitual de
buena salud hasta tres semanas antes de la consulta actual, cuando desarrolló
una inflamación cervical dolorosa en ambos lados del cuello, más intensa en el
lado izquierdo. La inflamación afectaba la parte anterior del cuello, con dolor
irradiado al oído izquierdo. La paciente acudió al consultorio de su pediatra
de atención primaria para la evaluación de estos síntomas. La temperatura
temporal era de 36,8 °C y los demás signos vitales eran normales. Las membranas
timpánicas y los conductos auditivos externos parecían normales, la orofaringe
posterior no presentaba inyección ni exudados, y las amígdalas no estaban
agrandadas. Presentaba linfadenopatía cervical posterior móvil y dolorosa en
ambos lados, con el ganglio linfático de mayor tamaño (aproximadamente 2 cm x 1
cm) palpable sobre la cadena cervical posterior izquierda. El resto de la
exploración física fue normal.
La prueba rápida de antígeno para Streptococcus
pyogenes fue negativa, al igual que la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos de una muestra orofaríngea posterior para los virus de la influenza
tipos A y B y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2. Un
hemograma completo mostró un recuento de glóbulos blancos de 2900 por microlitro
(rango de referencia, 4000 a 11 000). El nivel de hemoglobina y el
recuento de plaquetas fueron normales. La prueba serológica para el virus de
Epstein-Barr (VEB) mostró evidencia de infección previa. La prueba serológica
para el citomegalovirus (CMV) fue no reactiva. Los resultados de las pruebas de
laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1.
La ecografía de tejidos blandos del lado izquierdo del
cuello ( Figura 1
) mostró ganglios linfáticos ovalados ligeramente agrandados con hilios grasos
y mayor vascularización. En la cadena yugular inferior izquierda (nivel IV),
los ganglios linfáticos se encontraban agrupados con márgenes poco definidos y
edema de la grasa perinodal circundante. El lado derecho del cuello mostró
ganglios linfáticos ovalados no agrandados. No se identificó ninguna
acumulación de líquido drenable.
Figura 1. Imágenes
ecográficas del cuello.
Una vista transversal del lado izquierdo
del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos conglomerados con márgenes
poco definidos e inflamación de la grasa perinodal (flechas) a la altura de los
ganglios yugulares inferiores (nivel IV). Una vista transversal con Doppler
color (Panel B) muestra hilios grasos conservados con mayor vascularización
(flecha).
Se inició el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, ibuprofeno y paracetamol, pero los síntomas de la paciente persistieron. Cuatro días antes de la consulta actual, presentó fiebre con temperaturas de hasta 39,5 °C, acompañada de sudoración nocturna profusa. Durante los días siguientes, no pudo asistir a la escuela debido a un agotamiento extremo, lo que motivó su consulta en el servicio de urgencias pediátricas de este hospital.
Al llegar al servicio de urgencias, la temperatura era
de 38,3 °C y la frecuencia cardíaca de 71 latidos por minuto; los demás signos
vitales eran normales. Presentaba escalofríos a pesar de estar cubierta con
varias mantas. Se observó linfadenopatía cervical dolorosa a la palpación del
cuello. La amplitud de movimiento del cuello era normal. El recuento de leucocitos
era de 2710 por microlitro y el nivel de hemoglobina de 11,5 g por decilitro
(rango de referencia: 12,0 a 16,0). El recuento de plaquetas era normal.
Una radiografía posteroanterior del tórax no mostró
evidencia de enfermedad cardiopulmonar ni de linfadenopatía hiliar o
mediastínica.
Se obtuvieron hemocultivos y se inició el tratamiento
con vancomicina, ampicilina-sulbactam y solución de Ringer lactato. El paciente
fue ingresado en el servicio de pediatría de este hospital para una evaluación
más exhaustiva.
Al ingreso, la paciente proporcionó información
adicional. Refirió fiebre y fatiga persistentes, artralgias en las muñecas y
las articulaciones interfalángicas proximales sin inflamación, y sensibilidad a
la palpación en el tendón de Aquiles izquierdo. La revisión por sistemas no
reveló tos, rinitis, mialgias, diarrea, dolor abdominal, disuria, erupción
cutánea, úlceras orales y genitales, sequedad ocular y bucal, fenómeno de
Raynaud, alopecia, anorexia ni pérdida de peso. En su historial médico destacaba
la ansiedad, que estaba siendo tratada con sertralina. No se registraron
reacciones adversas a medicamentos.
La paciente nació y se crió en Canadá y actualmente
vivía con su madre y dos perros en Massachusetts. Era estudiante universitaria
y no había salido de Nueva Inglaterra en los últimos seis meses, salvo un viaje
a Canadá. No tenía antecedentes de contacto con personas con tuberculosis ni
había estado nunca sin hogar ni encarcelada. No era sexualmente activa ni tenía
antecedentes de infecciones de transmisión sexual. La paciente no consumía
alcohol, tabaco ni drogas recreativas. En su familia destacaba enfermedad de
Graves en su madre y artritis reumatoide juvenil en su prima.
En el examen, la temperatura oral era de 38.4 °C, la
presión arterial de 110/56 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El
peso era de 48.3 kg y el índice de masa corporal era de 20.5. Parecía fatigada
pero no estaba en sufrimiento agudo. No había inyección orofaríngea ni
ulceración oral. El cuello era flexible, con un rango de movimiento libre. Se
palparon ganglios linfáticos cervicales, submandibulares y supraclaviculares
nuevos en ambos lados pero no fluctuantes ni supurativos. No se observó
linfadenopatía axilar, epitroclear o inguinal. La auscultación cardiopulmonar
no fue relevante. El abdomen era blando y no doloroso. Las muñecas, las
articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles izquierdo
presentaban sensibilidad a la palpación, sin signos de sinovitis. No se
observaron erupciones cutáneas.
El nivel de proteína C reactiva fue de 25,5 mg por
decilitro (valor de referencia, <8,0), y la velocidad de sedimentación
globular fue de 38 mm por hora (rango de referencia, 0 a 19). No se detectaron
anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos,
anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico ni factor reumatoide. Los
hemocultivos no mostraron crecimiento, y las pruebas de detección de antígeno y
anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Treponema
pallidum y virus de la hepatitis B y C fueron negativas, al igual que un
ensayo de liberación de interferón-γ para detectar una infección previa por Mycobacterium
tuberculosis . Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se
muestran en la Tabla 1
.
La tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló linfadenopatía cervical izquierda difusa y supraclavicular con infiltración de grasa perinodal y heterogeneidad ganglionar interna, hallazgos sugestivos de necrosis en evolución ( Figura 2A ). No se observó linfadenopatía axilar o mediastínica radiológicamente significativa, y los pulmones estaban limpios ( Figura 2B ).
Se obtuvieron imágenes de tomografía computarizada
(TC) del cuello y el tórax tras la administración de contraste intravenoso. Una
vista coronal del cuello (Panel A) muestra ganglios linfáticos cervicales
difusamente agrandados en el lado izquierdo con infiltración de la grasa
perinodal, así como un ganglio linfático a la altura de la vena yugular
inferior con heterogeneidad interna (flecha). Una vista axial del tórax (Panel
B) no muestra linfadenopatía axilar ni mediastínica radiológicamente
significativa.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de
19 años presentó fiebre, linfadenopatía cervical y artralgias que afectaban las
muñecas, las articulaciones interfalángicas proximales y el tendón de Aquiles
izquierdo. El examen físico confirmó sensibilidad en estas articulaciones y
agrandamiento palpable de los ganglios linfáticos. Estos hallazgos clínicos
sugieren un trastorno inflamatorio caracterizado por linfadenopatía, poliartritis
y entesitis. La evaluación de laboratorio reveló leucopenia con neutropenia
absoluta, así como niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato
aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y marcadores
inflamatorios. Sin embargo, el nivel de ferritina fue normal y las pruebas
microbiológicas, incluido un ensayo de liberación de interferón-γ para detectar
una infección previa por Mycobacterium tuberculosis , también fueron
negativas. La TC del cuello fue notable por estriación de la grasa perinodal y
linfadenopatía, pero la TC de tórax no fue anormal. A pesar del tratamiento con
terapia antimicrobiana, la fiebre del paciente persistió.
Infección
La infección es la causa más común de fiebre y
linfadenopatía en adultos jóvenes. La linfadenitis bacteriana, causada con
mayor frecuencia por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes
, se manifiesta típicamente con eritema y calor localizados; sin embargo, la
presencia de leucopenia amplía el diagnóstico diferencial, y la falta de
respuesta a los antibióticos de amplio espectro hace improbable una infección
bacteriana primaria.
La infección por Bartonella henselae , agente
causal de la enfermedad por arañazo de gato, puede provocar fiebre prolongada y
linfadenopatía regional, pero suele presentar una lesión primaria por
inoculación y rara vez se asocia con las alteraciones hematológicas sistémicas
observadas en este paciente. Además, el paciente no tenía antecedentes de
contacto con gatitos que pudieran sugerir un diagnóstico de bartonelosis. La
faringitis gonocócica también puede causar linfadenopatía cervical y dolor
faríngeo en una persona joven; sin embargo, esta paciente no era sexualmente
activa, no tenía antecedentes de infecciones de transmisión sexual y no
presentaba signos de faringitis.
Varias infecciones virales suelen causar fiebre,
linfadenopatía cervical bilateral y otros síntomas sistémicos. Los pacientes
con infección aguda por EBV, CMV o VIH tipo 1 a menudo presentan fiebre,
faringitis y leucopenia. Cabe destacar que la prueba combinada de
antígeno-anticuerpo para VIH fue negativa en este paciente, lo que hace
improbable el diagnóstico de infección aguda por VIH. En situaciones donde la
sospecha clínica de infección aguda por VIH es alta a pesar de una prueba combinada
de antígeno-anticuerpo negativa, se debe realizar una prueba de amplificación
de ácidos nucleicos. Si bien la infección por EBV y CMV puede causar niveles
elevados de LDH, AST y ALT, la prueba serológica negativa y la evolución
clínica prolongada en este paciente deben desviar la atención de un síndrome
viral autolimitado.
La infección por M. tuberculosis o
micobacterias no tuberculosas, como el complejo M. avium , puede causar
fiebre y linfadenopatía cervical. La escrófula es una manifestación conocida de
la infección por M. tuberculosis que se caracteriza por linfadenitis
supurativa, a menudo sin los signos típicos de inflamación aguda, como calor o
dolor, una combinación de características comúnmente descritas como abscesos
fríos. En este paciente, debe considerarse la escrófula; sin embargo, el
agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales se produjo rápidamente,
mientras que la escrófula se asocia con un agrandamiento lento de los ganglios
linfáticos. Además, el paciente no presentaba factores de riesgo
epidemiológicos comúnmente asociados con la tuberculosis, tuvo un resultado
negativo en la prueba de liberación de interferón-γ y una tomografía
computarizada de tórax normal, hallazgos que hacen improbable un diagnóstico de
tuberculosis. Cabe destacar que la linfadenitis debida a la infección por
micobacterias no tuberculosas se observa con mayor frecuencia en niños y en
personas inmunocomprometidas que en adultos jóvenes inmunocompetentes.
Cáncer
En base a la fiebre de la paciente, la linfadenopatía
persistente y el nivel elevado de LDH, es importante considerar los trastornos
linfoproliferativos. El linfoma de Hodgkin, en particular, es una posibilidad
debido a su mayor incidencia en pacientes de 15 a 29 años de edad. 1
Esta paciente tenía síntomas B (es decir, pérdida de peso, sudoración nocturna
y fiebre), incluyendo fiebre y linfadenopatía cervical, pero la TC de tórax no
mostró linfadenopatía torácica ni mediastínica, hallazgos presentes en la
mayoría de los pacientes con linfoma de Hodgkin. 2 Además, su
nivel de ácido úrico era normal, lo que hace que este diagnóstico sea
improbable.
En este caso, también se consideran posibles linfomas
no Hodgkin, como el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de
Burkitt; sin embargo, estas afecciones son menos frecuentes que el linfoma de
Hodgkin en adultos jóvenes. Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda o
leucemia mieloide aguda pueden presentar leucopenia, niveles elevados de AST y
ALT y, ocasionalmente, artritis inflamatoria migratoria. No obstante, la
ausencia de blastos en el recuento diferencial automatizado y la falta de otras
citopenias clínicamente significativas, como anemia o trombocitopenia,
disminuyen la probabilidad de afectación patológica de la médula ósea. Por
consiguiente, es improbable que estos cánceres hematológicos sean la causa de
la enfermedad de este paciente.
Afecciones inflamatorias
Las afecciones reumatológicas a menudo imitan
síndromes infecciosos y oncológicos. La enfermedad de Kawasaki puede causar
fiebre y linfadenopatía, pero ocurre casi exclusivamente en niños pequeños y es
muy poco probable que se desarrolle en un joven de 19 años. El síndrome de
Felty, que se caracteriza por la tríada de artritis reumatoide, esplenomegalia
y neutropenia, merece consideración debido a la leucopenia y el dolor articular
del paciente; sin embargo, el síndrome de Felty generalmente ocurre en personas
con artritis reumatoide seropositiva de larga duración, mientras que este
paciente tuvo pruebas negativas para el factor reumatoide y anticuerpos
antipéptido citrulinado cíclico y no esplenomegalia palpable. 3
La sarcoidosis puede manifestarse con fiebre y linfadenopatía, particularmente
en mujeres de 20 a 60 años de edad. Sin embargo, aproximadamente el 90% de los
pacientes con sarcoidosis tienen anomalías en las imágenes torácicas 4
; Por lo tanto, la ausencia de linfadenopatía hiliar y de otras anomalías del
parénquima pulmonar en la tomografía computarizada de tórax disminuye la
probabilidad de sarcoidosis.
La artritis idiopática juvenil sistémica, comúnmente
conocida como enfermedad de Still, es una posibilidad importante en esta
paciente, dada la presencia de fiebre alta, artralgias y niveles elevados de
LDH, AST y ALT, así como los antecedentes familiares de artropatía inflamatoria
en su prima. Sin embargo, esta afección suele caracterizarse por niveles
elevados de ferritina y se asocia frecuentemente con el síndrome de activación
macrofágica. El nivel normal de ferritina observado en esta paciente tiene un
alto valor predictivo negativo y no es compatible con un diagnóstico de
artritis idiopática juvenil sistémica ni de síndrome de activación macrofágica.
La presencia de entesitis, que es la inflamación en la
inserción de un tendón —en este caso, el tendón de Aquiles— sugiere la
posibilidad de una espondiloartropatía seronegativa. La artritis reactiva suele
aparecer en adultos jóvenes tras una infección gastrointestinal o
genitourinaria, ninguna de las cuales se presentó en este paciente. Además, la
fiebre no es un síntoma común de la artritis reactiva.
Finalmente, la constelación de fiebre, linfadenopatía,
artritis, leucopenia y niveles elevados de AST y ALT es compatible con un
diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, el resultado
negativo de la prueba de ANA al momento de la presentación en este hospital
hace que el LES sea improbable. Se han reportado casos de LES cutáneo con ANA
negativo confirmado por biopsia; sin embargo, dado que este paciente presentaba
signos de enfermedad sistémica, el resultado negativo de la prueba de ANA debe
considerarse un verdadero resultado negativo. 5
Aunque el LES se ha descartado del diagnóstico diferencial, vale la pena
considerar un trastorno inflamatorio idiopático distinto, la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto, que se asemeja al LES.
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
La constelación clínica de fiebre, neutropenia y
linfadenopatía cervical en un adulto joven es la presentación clásica de la
enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. También conocida como linfadenitis necrotizante
histiocítica, la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una afección rara,
generalmente autolimitada, de causa desconocida. 6,7 Aunque
se desconoce su desencadenante, se postula que la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto es el resultado de una respuesta inmunitaria exagerada a una
de las muchas posibles infecciones virales, como la infección por el virus del
herpes humano 6, el virus del herpes humano 8, el virus de Epstein-Barr o el
parvovirus B19. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se caracteriza por
linfadenopatía cervical que puede ser dolorosa o no. Si bien la mayoría de los
casos afectan los ganglios linfáticos de forma unilateral, en una minoría de
pacientes puede presentarse afectación bilateral o generalizada. Los síntomas
asociados incluyen escalofríos, mialgias, artralgias, sudoración nocturna y
pérdida de peso.⁸ En algunos casos, la enfermedad puede presentar
manifestaciones más graves, como meningitis aséptica, ataxia o
linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria. Los pacientes con
linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria suelen presentar niveles elevados
de ferritina, lo cual no se observó en este paciente.⁹
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto comparte muchas
características con el LES. Algunos expertos proponen que podría ser una forma
autolimitada de LES o un precursor de una enfermedad autoinmune, una teoría
respaldada por el hecho de que ciertas enfermedades monogénicas, como la
deficiencia del componente C1s del complemento, están asociadas tanto con la
enfermedad de Kikuchi-Fujimoto como con el LES. El diagnóstico definitivo de la
enfermedad de Kikuchi-Fujimoto se realiza mediante biopsia de ganglio
linfático. Si bien la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía a
veces es suficiente, generalmente se prefiere la biopsia por escisión para
preservar la arquitectura del ganglio linfático. En las imágenes, los ganglios
linfáticos pueden mostrar signos de necrosis, lo que puede llevar erróneamente
a un diagnóstico de cáncer.
Dada la presencia de la tríada clásica (fiebre,
linfadenopatía cervical y leucopenia) y la exclusión de otras causas
infecciosas, neoplásicas y autoinmunes importantes del diagnóstico diferencial,
la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es la explicación más probable para el cuadro
clínico de esta paciente. Para establecer el diagnóstico, obtendría una muestra
de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical prominente, esperando
observar necrosis histiocítica del ganglio afectado y descartando, al mismo
tiempo, trastornos linfoproliferativos.
Diagnóstico Presuntivo
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Pruebas de diagnóstico
El primer procedimiento diagnóstico en este paciente
fue una biopsia de un ganglio linfático en el lado izquierdo del cuello, con
muestras obtenidas mediante punción-aspiración con aguja fina y biopsia con
aguja gruesa simultáneas. Al momento de obtener estas muestras, el diagnóstico
diferencial era amplio, considerando tanto causas infecciosas como no
infecciosas, incluyendo enfermedades autoinmunes, reumatológicas y oncológicas.
Desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas, una evaluación no
invasiva exhaustiva para una amplia gama de patógenos resultó negativa,
incluyendo pruebas adicionales para los agentes causantes de tularemia,
enfermedad de Lyme, bartonelosis y toxoplasmosis.
La muestra de biopsia central fue escasa y mostró solo
un coágulo de sangre en organización. La muestra obtenida por aspiración con
aguja fina también fue paucicelular, conteniendo solo linfocitos y macrófagos
dispersos en un fondo de sangre, hallazgos consistentes con un muestreo
limitado de ganglios linfáticos ( Figura 3A
). Sin embargo, se observaron macrófagos aislados que eran sutilmente distintos
de los que se ven típicamente en un ganglio linfático reactivo inespecífico. En
los ganglios linfáticos reactivos, los macrófagos con cuerpos tingibles se
caracterizan por un citoplasma cargado de detritos y un núcleo redondo u ovoide
( Figura 3B
), mientras que los macrófagos en esta muestra tenían núcleos retorcidos, con
ángulos agudos y en forma de media luna que estaban desplazados periféricamente
por detritos cariorrécticos ingeridos ( Figura 3C
). Debido a la celularidad limitada, el material líquido residual se procesó
para una preparación de bloque celular, que también fue escasa pero reveló un
área focal de material de apariencia necrótica ( Figura 3D
).
Figura 3. Muestra
obtenida mediante punción aspirativa con aguja fina de un ganglio linfático
cervical.
La tinción de Papanicolaou (Pap) de la muestra de
aspiración con aguja fina del ganglio linfático anormal del paciente (Panel A)
muestra linfocitos dispersos (flechas negras) e histiocitos (flechas blancas)
en un fondo de sangre consistente con un muestreo limitado del ganglio
linfático. Para comparar, la tinción de Pap de un ganglio linfático reactivo
normal de un paciente sano (Panel B) muestra macrófagos con cuerpos tingibles
(flechas) con núcleos redondeados y nucléolos puntiformes. En contraste, a mayor
aumento, la tinción de Pap de la muestra del ganglio linfático del paciente
(Panel C) muestra histiocitos anormales (flechas) con núcleos retorcidos que
parecen angulados a forma de media luna y tienen restos citoplasmáticos que no
parecen similares a los macrófagos con cuerpos tingibles normales. La tinción
de hematoxilina y eosina de una preparación de bloque celular de material
líquido citológico residual con escaso rendimiento (Panel D) muestra un área
focal sugestiva de necrosis (círculo).
Aunque la punción con aguja fina arrojó una cantidad limitada de material, los hallazgos citológicos ayudaron a reducir el diagnóstico diferencial patológico. La ausencia de un infiltrado neutrofílico agudo o supurativo hizo improbables las infecciones bacterianas como la linfadenitis estafilocócica o estreptocócica. La ausencia de necrosis supurativa, con o sin inflamación granulomatosa, no era compatible con infecciones como la peste ( infección por Yersinia pestis ), la tularemia, la enfermedad por arañazo de gato, el linfogranuloma venéreo y algunas infecciones micobacterianas y fúngicas. La ausencia de inflamación granulomatosa no caseificante también fue notable, dado que este hallazgo puede observarse en pacientes con sarcoidosis, ciertas infecciones, una reacción a cuerpo extraño y algunos cánceres linfomatosos y no linfomatosos. Si bien la necrosis puede observarse en pacientes con infecciones virales y la necrosis de tipo isquémico puede estar asociada con ciertos tumores, no se identificaron inclusiones virales ni cúmulos de células cancerosas. Los macrófagos presentes en la muestra de biopsia no eran macrófagos típicos con cuerpos tingibles, sino que se asemejaban a los histiocitos en forma de media luna descritos en la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, que se caracteriza por necrosis con restos cariorrécticos y escasez de neutrófilos. En general, los hallazgos citológicos fueron más compatibles con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Dada la limitada calidad y cantidad de las muestras y
la imposibilidad de descartar completamente otros procesos, se recomendó la
toma de muestras de tejido adicionales. Unos días después se realizó una
biopsia por escisión que mostró necrosis paracortical irregular con abundantes
restos cariorrécticos, histiocitos en forma de media luna y ausencia de
neutrófilos o inflamación granulomatosa ( Figura 4
). También se realizaron pruebas de laboratorio adicionales para descartar
infecciones, incluidas infecciones por CMV, EBV y virus del herpes simple,
todas las cuales resultaron negativas. La tinción para bacilos ácido-alcohol
resistentes y la tinción de plata metenamina de Grocott-Gomori también fueron
negativas. La citometría de flujo y la tinción inmunohistoquímica no mostraron
evidencia de un proceso linfoproliferativo. Los cultivos de micobacterias,
hongos y bacterias de las muestras de biopsia iniciales fueron negativos. Los
hallazgos generales confirmaron el diagnóstico de enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto.
Figura 4. Muestra
de biopsia por escisión de un ganglio linfático cervical.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia por escisión muestra necrosis con solo un fino borde de tejido linfoide
residual intacto (flecha). A mayor aumento (Panel B), en esta interfase (línea
negra), se observan tejido linfoide (parte inferior del campo) e histiocitos
(parte superior del campo). El área central muestra necrosis con abundantes
restos cariorrécticos (Panel C, visibles difusamente en esta imagen). Los
histiocitos presentan núcleos retorcidos y angulados con restos cariorrécticos
ingeridos (Panel D, círculos), características típicas de la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto.
Diagnóstico patológico
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
Discusión sobre el manejo reumatológico
La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto suele ser una
enfermedad benigna y autolimitada con una duración de 1 a 4 meses.10
El tratamiento se centra en controlar los síntomas iniciales, evitando
medicamentos que puedan agravar otras enfermedades que no se hayan descartado
por completo. Por lo general, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
utilizan primero para tratar el dolor y la fiebre, reservándose la terapia con
glucocorticoides para pacientes con síntomas graves o en casos de control
insuficiente de los síntomas una vez descartadas la infección y el cáncer. No
se ha establecido la duración óptima del tratamiento, pero la duración media es
de 3 a 5 semanas. 11
Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto tienen un curso monofásico, algunos presentan al menos una
recurrencia. La frecuencia de recurrencia varía ampliamente en la literatura,
desde el 3% hasta más del 40% 10 ; esta variación
probablemente refleja diferencias metodológicas en la definición del período de
tiempo de la recurrencia, así como la naturaleza retrospectiva de las series de
casos y las revisiones de la literatura. Los factores asociados con un mayor
riesgo de recurrencia incluyen el inicio en la infancia, antecedentes de
enfermedad autoinmune y síntomas prolongados (que duran más de 2 semanas). 12,13
El enfoque de tratamiento para la recurrencia es similar al de la enfermedad de
inicio reciente e implica la administración de AINE o glucocorticoides. Para
pacientes con múltiples recurrencias, se han utilizado con éxito agentes
ahorradores de glucocorticoides, incluyendo inmunoglobulina intravenosa e
hidroxicloroquina.
La firma histológica de la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto se ha observado en varias otras enfermedades, 3
incluyendo varias infecciones virales (a menudo herpesvirus), enfermedades
autoinmunes, linfohistiocitosis hemofagocítica y cáncer. El LES, la afección
autoinmune más común asociada con la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurre en
aproximadamente el 3% de los pacientes. Otras enfermedades autoinmunes
asociadas incluyen la enfermedad de Still y la enfermedad mixta del tejido
conectivo, entre otras. 14 En aproximadamente un tercio de
los pacientes con LES y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, el LES se desarrolla
después del inicio de la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, ocurriendo años después
en muchos casos, un patrón que apoya la hipótesis de que estas enfermedades
distintas resultan de una predisposición común. Por lo tanto, la enfermedad de
Kikuchi-Fujimoto puede ser una enfermedad benigna, pero puede estar asociada
con enfermedades graves que incluso han provocado la muerte.
Seguimiento
Tras la biopsia de ganglio linfático, se inició un
tratamiento de dos semanas con naproxeno y la paciente fue dada de alta con
seguimiento programado. Tres días después del alta, informó que la fiebre había
desaparecido. Tras completar el tratamiento con naproxeno, la paciente
permaneció sin fiebre y no presentó recurrencia de la linfadenopatía. En una
visita de seguimiento en la clínica de reumatología, cinco meses después de su
presentación inicial, la paciente se encontraba bien y las pruebas de laboratorio
repetidas para ANA resultaron negativas. Se programó una visita de seguimiento
en la clínica de reumatología un año después (17 meses después del inicio de
los síntomas), con monitorización de autoanticuerpos para detectar signos
tempranos de LES.
Diagnóstico final
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.
FUENTE: Traducido de “A 19-Year-Old Woman with Fever,
Cervical Lymphadenopathy, and Leukopenia”
Authors: Ezra M. Cohen, M.D., Shohei Fujita, M.D.,
Ph.D., Daniel R. Brown, M.D., Ph.D., and Vanda F. Torous, M.D.Author Info &
Affiliations
Published October 7, 2026
N Engl J Med 2026;395:1427-1436
DOI: 10.1056/NEJMcpc2603182
VOL. 395 NO. 14
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2603182?query=featured_secondary_home
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