miércoles, 27 de enero de 2021

Cuando se engaña hasta el final...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Un hombre de 34 años acudió a un hospital comunitario en Vancouver, Canadá, con una historia de 1 mes de dolor abdominal difuso constante, fatiga y anorexia asociada con una pérdida de peso de 2,7 kg pero sin fiebre ni sudores nocturnos. Reportó estreñimiento pero no diarrea, melena ni hematoquecia. Su historial médico e historial de viajes eran anodinos.

 

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal difuso subagudo en un hombre joven es amplio e  incluye afecciones inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Crohn), cáncer,  obstrucción, afección patológica hepática o biliar, pancreatitis, enfermedad celíaca, insuficiencia suprarrenal, porfiria aguda intermitente, infección (p. ej., helmintos o relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), causas metabólicas (p. ej., hipercalcemia o ingestión de sustancias tóxicas), y como diagnóstico de exclusión, causas funcionales.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente era de India, pero había vivido en Canadá desde los 13 años. Él trabajaba en un negocio familiar y vivía con su esposa y sus padres. Sus medicamentos incluían gabapentina, ibuprofeno y acetaminofén con codeína, todos los cuales le habían recetado para su dolor reciente. Informó que no usaba productos con nicotina, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas.

En el examen, la temperatura del paciente era de 36,7 ° C, la presión arterial 117/73 mm Hg, el pulso 99 latidos por minuto, la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente y la frecuencia respiratoria era de 16 respiraciones por minuto. Impresionaba  delgado con palidez conjuntival. La presión venosa yugular estaba 1 cm por encima del ángulo esternal. Los exámenes cardíaco, respiratorio y neurológico fueron normales. No había adenopatías palpables. El examen abdominal reveló sensibilidad leve en el cuadrante inferior izquierdo, sin dolor de rebote, ascitis, masas u organomegalia. Los ruidos intestinales eran normales.

 

 

PONENTE

El paciente está afebril, sin foco evidente de infección. La presión venosa yugular sugiere disminución de volumen, que podría ser una manifestación de la afección que está causando su dolor abdominal (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal) o una consecuencia del dolor (por ejemplo, disminución de la ingesta oral).

 

 

EVOLUCIÓN

El nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro y el hematocrito del 25%, con un volumen corpuscular medio  de 73 fl. El recuento de plaquetas fue de 344.000 por milímetro cúbico, y el recuento de glóbulos blancos 11,300 por milímetro cúbico, con un 90% de leucocitos polimorfonucleares y un recuento normal de eosinófilos. El nivel de ferritina fue 316 ng por mililitro (rango normal, 15 a 300), el nivel de hierro 184 μg por decilitro (rango normal, 60 a 150 μg por decilitro), la capacidad total de fijación de hierro 290 μg por decilitro (normal rango, 250 a 425 μg por decilitro), y la saturación de transferrina 63% (rango normal, 20 a 55). Un frotis de sangre periférica mostró eritrocitos nucleados ocasionales, policromasia, punteado basófilo, cuerpos de   Pappenheimer, células en forma de lágrima y microcitosis (Figura 1). El nivel de aspartato aminotransferasa fue 100 U por litro (rango normal, 10 a 38), el nivel de alanina aminotransferasa 162 U por litro (rango normal, 10 a 80), la γ-glutamiltransferasa de 195 U por litro (rango normal, 15 a 80), y el nivel de fosfatasa alcalina 132 U por litro (rango normal, 30 a 135); la bilirrubina y el lactato los niveles de deshidrogenasa eran normales. No había disponibles análisis de sangre recientes para su comparación. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles de electrolitos, tirotropina, vitamina B12 sérica y proteína C reactiva; el RIN y  el tiempo de tromboplastina  parcial activado. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló engrosamiento del recto y colon sigmoide cerca del ángulo hepático, con un íleon terminal de apariencia normal y sin linfadenopatía.

 

 


Figura 1. Frotis de sangre periférica

En este frotis de sangre periférica se observa microcitosis de la serie roja con punteado basófilo. (Tinción de Wright–Giemsa ).

 

 

PONENTE

Las anomalías observadas en la TC justifican la investigación endoscópica. La anemia  microcítica con células rojas nucleadas del paciente es interesante. Un nivel de ferritina superior a 200 ng por decilitro, junto con niveles elevados de hierro sérico y de saturación de transferrina, son incompatibles con deficiencias de hierro. El nivel normal de proteína C reactiva hace que una causa inflamatoria de anemia (es decir, anemia de enfermedad crónica) sea poco probable, aunque no lo descarta. En un paciente de ascendencia de Asia meridional, debe considerarse la talasemia; sin embargo, no explicaría su dolor abdominal. Una electroforesis de proteínas en suero y orina, un test  de antiglobulina directa, medición de la haptoglobina sérica y medición del nivel de la hemoglobina con el uso de cromatografía líquida de alto rendimiento deben realizarse. Pruebas  serológicas  para el VIH y los virus de la hepatitis A, B y C también debe realizarse, sobre todo teniendo en cuenta los  niveles elevados de enzimas hepáticas del paciente. También valdrá la pena medir el nivel de plomo en sangre, ya que el envenenamiento por plomo puede causar anemia microcítica con punteado basófilo y dolor abdominal.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue ingresado en el hospital para mayor investigación. La endoscopia superior e inferior reveló mucosa de apariencia normal, sin sangrado o inflamación; muestras de biopsia al azar del recto, íleon terminal,  estómago y duodeno fueron obtenidas. Una ultrasonografía del hígado reveló infiltración grasa difusa. El paciente recibió morfina, que redujo su dolor. Fue dado de alta a su domicilio con pantoprazol en una dosis de 40 mg por día; dada la presencia de anemia  microcítica, el diagnóstico presuntivo fue talasemia, aunque los resultados de la electroforesis de hemoglobina  estaba pendiente. Después del alta, se recibieron las muestras de biopsia gástrica que  mostraron evidencia de infección por Helicobacter pylori; a pesar del tratamiento con lansoprazol, amoxicilina y claritromicina, los síntomas no remitieron. Los exámenes de las otras muestras de biopsia fueron negativas, al igual que la prueba para hemoglobinopatía.

Durante las siguientes 6 semanas, el paciente tuvo tres visitas posteriores al servicio de urgencias por  dolor abdominal continuo. Fue referido un gastroenterólogo para un estudio con cápsula endoscópica; los resultados fueron normales. Luego fue readmitido en el hospital; había perdido 11 kg adicionales de peso y tenía un nuevo dolor de cabeza en el lado derecho que había durado de 2 a 3 horas, con náuseas asociadas pero sin fotofobia o rigidez en el cuello. Permaneció afebril. Las pruebas serológicas para los virus de la hepatitis A, B y C, pruebas de sífilis e infección por VIH, la electtroforesis de proteínas séricas, una punción lumbar, hemocultivos, urocultivos, radiografía de tórax e imágenes de resonancia magnética (IRM) de la cabeza y columna vertebral, fueron todos  normales.  El paciente fue visto por un neurólogo, un reumatólogo, y un especialista en enfermedades infecciosas. Y finalmente fue dado de alta a casa con un diagnóstico poco claro de enfermedad viral y seguimiento ambulatorio con un hematólogo. Recibió una prescripción de hidromorfona según fuese necesario  para el dolor abdominal continuo.

 

 

PONENTE

El paciente sigue teniendo dolor abdominal. y pérdida de peso progresiva, sin unificación diagnóstica. Terapia cuádruple para la infección por H. pylori en lugar de la triple terapia que recibió es preferible y debe confirmarse la erradicación, aunque la posible presencia de tal infección todavía no explica el cuadro clínico de anemia que no se debe a deficiencia de hierro. Aunque la α-talasemia aún no está descartada mediante la prueba, este trastorno no explicaría su dolor abdominal ni el dolor de cabeza. La esteatosis hepática observada en la ecografía puede explicar sus niveles elevados de enzimas hepáticas; su historia de consumo de alcohol debe reevaluarse y se deben considerar otros factores de riesgo metabólico. La ausencia de fiebre combinada con un nivel de proteína C reactiva normal, cultivos negativos y los hallazgos normales en el análisis del líquido cefalorraquídeo no apoyan causas infecciosas o inflamatorias. Cuando uno se enfrenta a una constelación de síntomas inexplicables, puede ser útil concentrarse en un hallazgo objetivo con un diagnóstico diferencial limitado. La anemia microcítica es uno de esos hallazgos. La deficiencia de hierro, la causa más común, ha sido descartada, al igual que la talasemia; las otras condiciones que pueden causar una anemia microcítica son la inflamación, las anemias sideroblásticas (congénitas o adquiridas) y el envenenamiento por plomo. Las anemias sideroblásticas  son trastornos raros de la médula ósea caracterizados por una acumulación anormal de hierro en las mitocondrias de los precursores eritroides, que pueden manifestarse como sideroblastos en anillo en el aspirado de médula ósea. Las formas congénitas de anemias ssideroblásticas como las ligadas al cromosoma X se manifiestan típicamente en la infancia. La anemia sideroblástica adquirida puede ser causada por el consumo de alcohol, medicamentos como isoniazida y linezolid (que el paciente no ha recibido), o deficiencia de cobre, que puede ser causado por una ingestión excesiva de zinc o por trastornos de malabsorción. Dado entonces  una anemia microcítica inexplicada con células rojas nucleadas, los niveles sanguíneos de plomo y cobre deben ser evaluado; si los niveles son normales, le recomendaría  una biopsia de médula ósea.

 

 

EVOLUCIÓN

Una semana después, el paciente regresó al hospital después de haber presenciado una convulsión generalizada. A pesar del tratamiento con diazepam y fenitoína, tuvo convulsiones recurrentes posteriores con somnolencia  interictal que resultó en intubación y traslado a la unidad de cuidados intensivos. Estaba afebril en la presentación. Un examen neurológico hno mostró ninguna lesión focal. La TC de la cabeza fue normal. El examen de detección de drogas en orina fue positivo solo para los opioides, un hallazgo que fue consistente con sus medicamentos recetados, y no fue detectado  etanol  en el suero. Sus análisis de sangre continuaronindicando anemia microcítica, y tenía un nivel normal de proteína C reactiva. Sus enzimas hepáticas ahora eran normales. La tráquea se extubó el segundo día de hospitalización. Examen de una muestra de biopsia de médula ósea y el aspirado de médula ósea mostró las tres líneas hematopoyéticas normales con sideroblastos en anillo ocasionales (Fig.2) y sin evidencia de mielodisplasia o de un trastorno linfoproliferativo. En el hospital el día 6, se informó un nivel sérico críticamente elevado de protoporfirina libre (612,4 μg por decilitro) (rango normal, 15 a 50 μg por decilitro); este análisis había sido solicitado en sangre para investigar porfiria.

 

 


Figura 2. Extendido de un aspirado de médula ósea.

Un aspirado de médula ósea muestra sideroblastos en anillo con gránulos de hierro alrededor de un núcleo de un precursor eritroide (tinción con Azul de Prusia)

 

 

PONENTE

Las porfirias hepáticas agudas,  la más común  de las cuales es la porfiria aguda intermitente, puede producir síntomas neuroviscerales, como dolor abdominal y convulsiones, pero no causaría anemia. La porfiria aguda intermitente tampoco causa niveles elevados de protoporfirina, que se asocian con la protoporfiria, una forma cutánea de porfiria que no es compatible con la presentación de este paciente. Más bien, un nivel elevado de protoporfirina libre puede ser causado por envenenamiento por plomo, y este ahora parece ser el probable diagnóstico. Los sideroblastos en anillo ocasionales pueden también puede verse en pacientes con efectos tóxicos por exposición al plomo. Un nivel de plomo en sangre debe ser medido, aunque el paciente haya tenido suficiente evidencia como para que el dosaje  se haya realizado mucho antes en el curso clínico de su enfermedad.

 

 

EVOLUCIÓN

El nivel sérico elevado de protoporfirina libre, combinado con el dolor abdominal del paciente, convulsiones, y evidencia de laboratorio de anemia microcítica, se consideró indicativo de envenenamiento por plomo. El nivel de plomo en sangre fue notablemente elevado, a 94,4 μg por decilitro (valor normal, menos de 5 μg por decilitro).

 

 

PONENTE

Ahora que el diagnóstico de intoxicación por plomo ha sido confirmado, es importante identificar la fuente para evitar una exposición continua. Se debe tomar una historia ocupacional completa, así como una evaluación de cualquier potencial exposición ambiental en el hogar. Fuentes especificas preguntar sobre terapias ayurvédicas, suplementos herbales, y utensilios de cocina de cerámica vidriada.

 

 

EVOLUCIÓN

No se pudieron identificar  exposiciones ocupacionales o ambientales, y el paciente informó que no usaba  suplementos herbales o medicamentos ayurvédicos y no usaba de utensilios de cocina de cerámica vidriada. Aunque el paciente había informado previamente que no usaba drogas ilícitas, su padre reveló que el paciente había estado usando opio. El paciente posteriormente divulgó los detalles de su uso de sustancias. Había comenzado a consumir opio, que que había obtenido de un cliente en su negocio, 2 años antes. Antes de que el paciente fuera hospitalizado, había estado usando opio a diario y había gastado aproximadamente $ 2,000 dólares  por mes de opio. Lo había ingerido por vía oral, sin uso intravenoso. Sus síntomas de abstinencia había incluido náuseas, sudoración y temblores. Él estaba motivado para dejar de consumir opio y empezar terapia con agonistas opioides con buprenorfina-naloxona.

La estigmatización a menudo impide que los pacientes sean comunicativos cuando se les pregunta sobre su consumo de sustancias en un entorno clínico. Como mínimo, este paciente cumple los criterios para un trastorno por consumo moderado de opioides; terapia con agonistas opioides con buprenorfina o metadona, junto con tratamiento psicosocial, si lo desea. Es notable que había recibido recetas de varios opioides, incluyendo codeína e hidromorfona, para tratar su dolor abdominal sin su personal médico tener conocimiento de su trastorno por consumo de opioides. Sin el conocimiento de sus médicos tratantes, estuvo en riesgo  de padecer efectos tóxicos así como un cuadro de abstinencia. El opio es la fuente probable de su envenenamiento con plomo, sobre la base de varios informes de casos de este fenomeno, particularmente del Medio Este. Se obtuvo una muestra del opio para su análisis; por inducción de plasma espectrometría de masas confirmó la presencia de plomo, a 23 ppm. En consulta con el centro local de control de intoxicaciones, y sin cambios residuales en el estado mental, el paciente recibió terapia de quelación con oral ácido meso 2,3-dimercaptosuccínico (succímero) por 18 días. Fue dado de alta a casa con instrucciones. tomar buprenorfina-naloxona (en una dosis de 4 mg y 1 mg, respectivamente) y fue referido a los servicios comunitarios de apoyo a las adicciones.

Los síntomas del paciente de abdomen y dolor musculoesquelético, letargo y anorexia disminuyeron rápidamente, y en una visita de seguimiento 6 meses más tarde, su nivel de plomo en sangre había bajado a 35,0 μg por decilitro. En seguimiento más de 1 año después, se mantuvo abstinente de opio con tratamiento continuo con buprenorfina-naloxona, e informó que no había tenido convulsiones recurrentes desde su hospitalización previa.

 

 

Comentario

El envenenamiento por plomo es un diagnóstico que a menudo se pasa por alto. Aunque las características clínicas típicas de el dolor abdominal y la pérdida de peso son inespecíficos, un enfoque en el número limitado de causas de anemia microcítica finalmente condujo al diagnóstico. En este caso, la anemia por deficiencia de hierro fue inicialmente considerada un diagnóstico probable, a pesar de  un nivel de ferritina sérica superior a 200 ng por mililitro, lo que hizo que la deficiencia de hierro fuera extremadamente improbable.1 Los errores de diagnóstico en este caso se debió principalmente a una defectuosa síntesis de conocimiento, 2 por lo que los médicos no lograron considerar el envenenamiento por plomo antes en el curso clínico de la enfermedad  a pesar de los signos y síntomas clínicos altamente sugestivos, que incluyen dolor abdominal, anemia microcítica y punteado basófilo. Como resultado,  el paciente se sometió a estudios endoscópicos  repetidos y tuvo complicaciones adicionales. Dado que disponibilidad, precisión y costo relativamente bajo de la prueba de plomo en suero, esta prueba debe realizarse con prontitud en pacientes cuya presentación es compatible con envenenamiento por plomo. Una vez documentado elnivel alto, se debe identificar la fuente para evitar una exposición continua. La contaminación con plomo del opio ha dado lugar a miles de casos del envenenamiento por plomo en el Medio Oriente3 y varios casos en Europa4,5 y Australia.6 Este caso destaca el efecto del comercio de las drogas ilícitas globalizadas, por el cual se produjo el envenenamiento por plomo por opioen Norte América.

El envenenamiento por plomo puede resultar de la exposición de corto o de largo plazo, siendo esta última más común entre los adultos. Los síntomas de este paciente son probablemente  resultado de una exposición constante durante un período prolongado de tiempo, aunque puede haber sido exacerbado por ingestiones más grandes y a corto plazo.

El plomo afecta a numerosos sistemas orgánicos; los síntomas  y signos comunes incluyen malestar gastrointestinal, estreñimiento y estado mental alterado, aunque la presentación es variable y depende sobre la duración de la exposición. Características comúnmente vistas en el examen físico que son consistentes con envenenamiento por plomo incluyen pigmentación azulada en la línea de las encías (denominadas "líneas de plomo" o “ribete de Burton”); hipertensión, que se observa en pacientes con exposición; y neuropatía periférica, observada en pacientes que han tenido exposición a corto o largo plazo, aunque ninguno de estos signos son particularmente sensibles al envenenamiento por plomo.5,7,8

La anemia generalmente se manifiesta con un nivel de plomo en sangre de más de 50 μg por decilitro.7 Encefalopatía grave, que puede incluir la aparición de convulsiones, característicamente ocurre a un nivel muy alto de plomo en sangre (más de 100 μg por decilitro en adultos); en este paciente, la convulsión se produjo en un nivel ligeramente inferior nivel de plomo en sangre (94,4 μg por decilitro), pero es presuntamente atribuible al plomo, en ausencia de una explicación alternativa.9 Con la exposición a largo plazo de bajo nivel, las manifestaciones neurológicas puede ser más insidiosas y puede incluir deterioro de la memoria e irritabilidad.7 Las elevaciones leves por  largos plazos del nivel de plomo en sangre (más de 10 μg por decilitro) están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, disfunción renal y efectos neurocognitivos, destacando la necesidad de evitar incluso exposiciones  de bajo nivel 8-11 El punteado basófilo de los eritrocitos es un hallazgo característico en casos de intoxicación por plomo, pero también puede estar asociado con el envenenamiento por arsénico, anemia sideroblástica, síndrome mielodisplásico, talasemia y otras afecciones.12

La terapia de quelación con succímero o  EDTA disódico cálcico está indicado para pacientes con nivel de plomo en sangre superior a 80 μg por decilitro, como en este caso. Dependiendo de la duración de la exposición al plomo y los síntomas, tal terapia también puede estar indicada para pacientes con niveles más bajos de plomo en sangre; la participación de un toxicólogo o un médico ocupacional y ambiental son  útiles en la toma de decisiones.

Una vez que se inicia la terapia de quelación, los pacientes se controlan de cerca para detectar posibles efectos secundarios, incluyendo insuficiencia hepática y renal, así como síntomas que empeoran transitoriamente debido a la movilización de plomo desde el tejido y el hueso hacia la sangre. La magnitud de la reducción de los síntomas es variable; tales cambios pueden ocurrir durant el curso de varias semanas o sustancialmente más (más de un año). Dado que la eliminación del plomo del sistema nervioso central es un lento proceso, los efectos neurocognitivos pueden resolverse lentamente y de forma incompleta, y existe la preocupación de que la exposición acumulada al plomo puede acelerar el deterioro cognitivo.10

En Irán y otros países del Medio Oriente, numerosos casos de envenenamiento por plomo por opio contaminado se han reportado3. En un período de 18 meses de 2016 a 2017, más de 4000 personas en dos grandes hospitales en Teherán fueron tratados por envenenamiento por plomo resultante de la ingestión de opio.3 La concentración de plomo encontrado en la muestra de opio analizada en este caso, 23 ppm, está dentro del rango de concentraciones reportadas en otros casos de ingestión de opio, en el que las concentraciones variaron de 1.8 a 3200 ppm.13,14 El motivo de la contaminación por plomo en el opio no se conoce, pero dos hipótesis principales son:  que se agrega plomo para aumentar el peso, lo que aumenta las ganancias, o que resulta del proceso de fabricación.

La mayoría de las 10.500 toneladas de opio ilícito proviene de Afganistán15. El porcentaje de opio ilícito que está contaminado con plomo no está claro, pero el número de casos de envenenamiento por plomo por opio parece estar aumentando.

Se necesita más investigación para identificar la prevalencia del opio contaminado con plomo en suministro de drogas ilícitas en América del Norte.

Una vez que se establece el diagnóstico de intoxicación por plomo, la fuente del plomo a menudo surge de una historia ocupacional, revisión de medicación, o examen de utensilios vidriados de cocina.12 En el caso del opio que contiene plomo, los pacientes no pueden revelar su uso de sustancias o puede no ser consciente de la posibilidad de opio como una fuente potencial. Una mayor conciencia entre practicantes y médicos es necesario hacer el diagnóstico y conectar al paciente con servicios de adicción.

 

Traducción de:

Led Astray

Samantha Young, M.D., Luke Chen, M.D., Wesley Palatnick, M.D., Patrick Wong, M.D., and Justin Wong, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1900799?af=R&rss=currentIssue

 

 

 

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