Imágenes tomográficas de íleo biliar

Una mujer de 86 años acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal generalizado y náuseas.

Se realizó una tomografía computarizada; las imágenes axiales y coronales se muestran a continuación.

 

• Las imágenes coronales de la tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis mostraron un cálculo intraluminal de 1,5 cm en el intestino delgado, en el cuadrante inferior izquierdo. Este cálculo se asoció con una dilatación proximal de hasta 3 cm.

 

• Las imágenes axiales de la tomografía computarizada con contraste mostraron una pequeña cantidad de neumobilia, predominantemente en el lóbulo hepático izquierdo. La vesícula biliar estaba contraída, sin cálculos radiopacos, y se sospechaba una fístula coledocoduodenal.

Los diagnósticos diferenciales del íleo biliar incluyen diferentes etiologías de cada componente de la tríada de Rigler:

• Neumobilia (debido a otras causas como instrumentación biliar reciente, enfermedad ulcerosa péptica, traumatismo, etc.) versus gas en la vena porta
• Cálculo visualizado en el tracto intestinal (debido a otras causas como cálculos retenidos después de una colecistectomía, cuerpos extraños, flebolitos, etc.).
• Obstrucción del intestino delgado (debido a otras causas como adherencias, hernia, vólvulo, etc.)

Diagnóstico: Íleo biliar

 

Íleo biliar

• El íleo biliar es una causa poco común de obstrucción mecánica del intestino delgado, generalmente provocada por la impactación de un cálculo biliar en el íleon a través de una fístula bilioentérica.
• Generalmente comprende una tríada de obstrucción parcial o completa del intestino delgado, neumobilia y cálculos biliares visibles en el tracto intestinal.
• Es una complicación poco frecuente de la colecistitis crónica.
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Fisiopatología

• La siguiente cadena de acontecimientos probablemente sea la responsable de la mayoría de los casos de formación de fístulas que, en última instancia, provocan un íleo biliar:
• La inflamación que se produce tras la colecistitis provoca la formación de adherencias entre el sistema biliar y el sistema entérico.
• La erosión y la formación de fístulas son el resultado directo de la necrosis por presión causada por los cálculos biliares que presionan contra la pared biliar.

Epidemiología

• El íleo biliar es una causa poco común de obstrucción del intestino delgado, con la mayor incidencia en personas mayores.
• Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres.

Presentación clínica

• El íleo biliar se caracteriza clínicamente por una obstrucción subaguda episódica. El cálculo, al desplazarse por la luz intestinal, provoca una obstrucción intermitente. La impactación transitoria del cálculo biliar causa dolor abdominal difuso y vómitos, que se resuelven al desprenderse el cálculo, para reaparecer cuando este se aloja en la parte más distal de la luz intestinal. En consecuencia, pueden presentarse síntomas vagos e intermitentes durante varios días antes de la evaluación médica.
• La hematemesis es una complicación poco frecuente causada por sangrado en el sitio de la fístula bilioentérica.
• En raras ocasiones, el cálculo biliar se aloja en el canal pilórico o el duodeno, obstruyendo la salida gástrica (síndrome de Bouveret). El cálculo sale del árbol biliar a través de una fístula colecistoduodenal, que se forma en presencia de colecistitis e inflamación pericolecística. Los síntomas son dolor epigástrico de aparición súbita, náuseas y vómitos.

Características de imagen

• En la radiografía simple de abdomen, la tríada de Rigler puede observarse en el íleo biliar. Sin embargo, debido a su capacidad para localizar la fístula colecistoduodenal y tener en cuenta las diversas composiciones de los cálculos biliares (calcificados, pigmentados, de colesterol, etc.), la tomografía computarizada (TC) presenta mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía simple de abdomen.
• La tomografía computarizada con contraste puede ayudar a detectar precozmente el edema y la isquemia en el tracto gastrointestinal afectado, lo que puede orientar el tratamiento.
• La tríada de Rigler consiste en la visualización de cálculos biliares en el tracto intestinal, obstrucción del intestino delgado y neumobilia.
• La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) puede ser útil en ciertos casos en los que el diagnóstico no es claro después de la tomografía computarizada.

Tratamiento y pronóstico

• El íleo biliar se suele tratar con intervenciones quirúrgicas, que incluyen enterolitotomía y/o colecistectomía con cierre de la fístula.
• Los pacientes candidatos a cirugía de bajo riesgo pueden someterse a enterolitotomía y colecistectomía con cierre de fístula al mismo tiempo (procedimiento en una sola etapa).
• Los pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo pueden someterse únicamente a una enterolitotomía para aliviar la obstrucción, aplazando la intervención biliar.
• El íleo biliar sigue asociándose a altas tasas de mortalidad debido a su mayor prevalencia en las personas mayores, muchas de las cuales presentan comorbilidades.
• Los pacientes que presentan shock, sepsis o peritonitis suelen tener un pronóstico desfavorable.

Referencias

1. Inukai K. Íleo biliar: una revisión.  BMJ Open Gastroenterol . 2019;6(1):e000344. doi: 10.1136/bmjgast-2019-000344.
2. Nuño-Guzmán CM, Marín-Contreras ME, Figueroa-Sánchez M, Corona JL. Íleo biliar, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.  World J Gastrointest Surg . 2016;8(1):65-76. doi: 10.4240/wjgs.v8.i1.65.
3. Chang L, Chang M, Chang HM, Chang AI, Chang F. Diagnóstico clínico y radiológico del íleo biliar: una breve revisión.  Emerg Radiol . 2018;25(2):189-196. doi: 10.1007/s10140-017-1568-5.

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