Antecedentes: Una
mujer de 45 años con antecedentes de consumo de marihuana para el control del
dolor crónico acudió a consulta tras haber comenzado recientemente a vapear
tetrahidrocannabinol (THC), presentando disnea y fiebre durante varios días.
Entre los parámetros de laboratorio más relevantes se observaron un recuento
elevado de glóbulos blancos (GB) de 15.000 y transaminasas elevadas. Las
pruebas para descartar infecciones resultaron negativas.
Las imágenes se muestran a continuación; haga clic
para ampliarlas. En orden: Radiografía de tórax anteroposterior (AP) tomada al
momento de la presentación (figura 1) y radiografía de tórax AP realizada dos
días después (figura 2).
Tomografía computarizada de tórax realizada el mismo
día que la segunda radiografía de tórax (figura 3, abajo): A (arriba a la
izquierda). Imagen axial de TC de alta resolución (TCAR) que muestra opacidades
en vidrio deslustrado centrilobulillares leves en ambos ápices (flechas
blancas) y escaso engrosamiento del septo interlobulillar en el ápice izquierdo
(flechas negras). B (arriba a la derecha). Imagen axial de TCAR que muestra
opacidades del espacio aéreo geográficas bilaterales con preservación
lobulillar (flechas blancas) y subpleural (flecha negra). C (abajo a la
izquierda). Imagen coronal de TC que muestra opacidades del espacio aéreo
predominantes en los lóbulos inferiores bilaterales con preservación lobulillar
(flechas blancas) y leve engrosamiento del septo (flechas negras). D (abajo a
la derecha). Imagen axial de TC que muestra linfadenopatía subcarinal y hiliar
derecha leves (flechas blancas) y trazas de derrames pleurales bilaterales
(flechas negras).
Por último una radiografía de tórax AP obtenida tres días después del examen de TC (figura 4).
Hallazgos:
La radiografía de tórax inicial (figura 1) mostró
opacidades en el espacio aéreo moderadas, bilaterales y predominantemente en
los pulmones inferiores, con una progresión significativa en extensión y
gravedad en la radiografía repetida (figura 2) dos días después.
La tomografía computarizada de tórax (figura 3),
realizada el mismo día que la segunda radiografía de tórax, mostró opacidades
geográficas en vidrio deslustrado y consolidaciones con preservación lobulillar
y subpleural, leve engrosamiento septal, derrames pleurales bilaterales mínimos
y linfadenopatía leve. Una radiografía de tórax repetida (figura 4), tres días
después de la tomografía computarizada, demostró una marcada regresión de las
opacidades parenquimatosas.
Diagnóstico diferencial
- EVALI
- Infección atípica (incluida la COVID-19)
- Neumonía organizada criptogénica
- Vasculitis pulmonar (por ejemplo, síndrome de Churg-Strauss, poliangitis microscópica)
- Hemorragia alveolar
- Neumonía eosinofílica
- Daño alveolar difuso (por ejemplo, neumonía intersticial aguda)
DIAGNÓSTICO:
EVALI
Tratamiento
El tratamiento del paciente incluyó la interrupción
del vapeo, esteroides sistémicos y medidas de apoyo. Una radiografía de tórax
de seguimiento realizada dos meses después demostró la resolución completa de
las opacidades previas.
Radiografías posteroanterior y lateral de tórax
obtenidas dos meses después (figura 5 y 6).
EVALI
El brote de EVALI en EE. UU. comenzó en junio de 2019
y alcanzó su punto máximo en septiembre. Al 7 de enero de 2020, se habían
notificado a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
un total de 2602 casos de EVALI y 57 muertes relacionadas con EVALI en todo EE.
UU. La definición de caso de los CDC es amplia y requiere el uso de un
cigarrillo electrónico o dabbing (la inhalación de aceite o resina de cannabis
vaporizado) dentro de los 90 días anteriores al inicio de los síntomas, "infiltrados"
pulmonares en las imágenes, un estudio infeccioso negativo y ningún diagnóstico
alternativo plausible (1). Los casos también pueden considerarse
"probables" en lugar de "confirmados" cuando la detección
de infecciones es incompleta o si hay infección pero se considera improbable
que explique el grado de lesión pulmonar. El inicio de los síntomas tiende a
ser subagudo. Los síntomas respiratorios suelen ser la queja de presentación
dominante; sin embargo, los síntomas gastrointestinales y constitucionales
también son comunes.
Layden et al resumieron brevemente los hallazgos de la
TC de tórax en 48 de 53 pacientes con EVALI que se sometieron a TC, con el 100%
de esos casos presentando una "TC de tórax anormal", que
característicamente mostraba opacidades bilaterales en vidrio deslustrado, a
veces con preservación subpleural (4). Henry et al (6) y Kligerman et al (7)
han proporcionado descripciones radiológicas más específicas de los hallazgos
de imagen en EVALI; describieron apariencias compatibles con neumonía
organizada y daño alveolar difuso, con preservación periférica o lobular,
comúnmente con nódulos centrilobulillares predominantes en el lóbulo superior y
engrosamiento septal.
Como era de esperar a partir de los patrones de
imágenes encontrados, las descripciones patológicas en EVALI son compatibles
con una lesión pulmonar aguda: Butt et al. describieron los resultados de
biopsias pulmonares de 17 pacientes, con patrones variables de lesión pulmonar
aguda, que incluyen neumonitis fibrinosa aguda, daño alveolar difuso y/o
neumonía organizada, generalmente bronquiolocéntrica y acompañada de
bronquiolitis (3).
En un trabajo importante para determinar los posibles
factores etiológicos que explican el reciente brote, Blount et al. (8)
analizaron el líquido de lavado broncoalveolar (LBA) y aislaron acetato de
vitamina E en 48 (94%) de 51 casos de EVALI, en contraste con la ausencia de
niveles detectables en el líquido de 99 voluntarios sanos (incluidos 18
usuarios asintomáticos de cigarrillos electrónicos). Entre los efectos tóxicos
postulados del acetato de vitamina E sobre la función pulmonar se incluyen una
disminución de la tensión superficial del surfactante o la formación de ceteno,
potencialmente irritante para los pulmones, tras calentar el acetato de
vitamina E dentro del dispositivo electrónico de administración.
Alternativamente, el acetato de vitamina E podría ser un marcador de otros
agentes tóxicos aún por determinar.
Aunque la estrategia de tratamiento adecuada para
EVALI aún no se ha validado, Layden et al informaron una mejoría clínica en la
mayoría de los pacientes tratados con esteroides sistémicos (4).
Puntos de aprendizaje
- Las
opacidades del espacio aéreo con preservación lobular o subpleural y un
leve engrosamiento septal son compatibles con EVALI en pacientes con
antecedentes de exposición y exclusión de otras etiologías alternativas
plausibles.
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