Varón de 74 años con pancitopenia

Un hombre de 74 años fue ingresado en este hospital debido a una pancitopenia persistente que había requerido múltiples transfusiones de glóbulos rojos.

Tres meses antes de la presentación actual, el paciente se sometió a un trasplante de corazón después de una hospitalización prolongada en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital. Había sido ingresado por insuficiencia cardíaca descompensada debido a miocardiopatía amiloide por transtiretina, para la cual recibió tratamiento con infusiones de agentes inotrópicos y diuréticos. El curso preoperatorio se caracterizó por anemia, para la cual recibió terapia con hierro intravenoso. Además, el paciente presentó trombocitopenia persistente que motivó un cambio en el tratamiento de heparina a un inhibidor directo de la trombina, a pesar de que la prueba de anticuerpos contra el factor plaquetario 4 fue negativa. Las pruebas serológicas realizadas antes del trasplante fueron positivas para IgG del virus de Epstein-Barr (VEB), negativas para IgG del citomegalovirus (CMV) y negativas para IgG de toxoplasma. Las pruebas serológicas en el donante fueron positivas para IgG del VEB e IgG del CMV y negativas para IgG de toxoplasma. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 Después del trasplante, el paciente tenía una función intacta del aloinjerto, pero desarrolló una lesión renal aguda transitoria. Se administró una infusión de milrinona desde el momento del trasplante hasta el día 8 posterior al trasplante. Se realizaron biopsias endomiocárdicas a los 7 y 14 días después del trasplante, y ambas muestras mostraron una leve infiltración linfocitaria sin lesión miocárdica. El día 17 posterior al trasplante, el paciente fue dado de alta del hospital. Los nuevos medicamentos prescritos al alta incluyeron prednisona, micofenolato mofetilo, tacrolimus, valganciclovir, trimetoprima-sulfametoxazol y posaconazol. Además, el paciente continuó recibiendo tratamiento con tafamidis, famotidina, pravastatina, amlodipino, torsemida, calcio y vitamina D. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidas al momento del alta se muestran en la Tabla 1 .

Veintiocho días después del trasplante, el paciente regresó al centro de trasplantes de este hospital para seguimiento ambulatorio. El cateterismo cardíaco derecho de rutina posterior al trasplante reveló presiones de llenado bajas-normales y un índice cardíaco de 4,1 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal (valor de referencia, >2,4). Una biopsia endomiocárdica no mostró evidencia de rechazo del aloinjerto. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La dosis de tacrolimus se redujo para mantener la concentración sérica mínima objetivo de 10 a 13 ng por mililitro; la dosis de prednisona se redujo de acuerdo con el protocolo institucional.

Treinta y ocho días después del trasplante, el paciente ingresó en la unidad de cirugía cardíaca debido a un nivel de hemoglobina de 6,7 g/dL (rango de referencia: 13,5 a 17,5) y un nivel de potasio de 5,3 mmol/L (rango de referencia: 3,4 a 5,0). Las pruebas de detección de ADN del virus de la hepatitis B, ARN del virus de la hepatitis C y ARN del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resultaron negativas. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

La radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró volúmenes pulmonares bajos, junto con algunas opacidades retrocardíacas en forma de banda en el lóbulo inferior izquierdo, hallazgos que probablemente indicaban atelectasia. No había derrame pleural.

 

Figura 1. Radiografía de tórax, frotis de sangre periférica y ecografía abdominal.

Una imagen obtenida en una radiografía de tórax portátil el día 38 posterior al trasplante (Panel A) muestra volúmenes pulmonares bajos con algunas opacidades retrocardíacas en forma de banda, que probablemente indican atelectasia, y sin evidencia de derrame pleural. El paciente había sido sometido previamente a una esternotomía media. Un frotis de sangre periférica obtenido el día 70 posterior al trasplante (Panel B) muestra anisopoiquilocitosis, con ausencia de reticulocitos. Las imágenes de una ecografía abdominal limitada del cuadrante superior derecho obtenida al día siguiente (Panel C) muestran esplenomegalia, con el bazo midiendo 16,7 cm en la dimensión craneocaudal.

Se transfundieron dos unidades de concentrado de glóbulos rojos y se administró tratamiento con ciclosilicato de zirconio sódico oral. Las pruebas genéticas para las variantes H63D y C282Y en el gen HFE resultaron negativas. La ecocardiografía transtorácica mostró una función biventricular normal, dilatación del ventrículo derecho y la aurícula izquierda, un cortocircuito interauricular mínimo y ausencia de derrame pericárdico. Se suspendió el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol y se inició atovacuona como profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii y la toxoplasmosis. Se redujo la dosis de micofenolato mofetilo. El nivel de potasio se normalizó y, al cuarto día de hospitalización, fue dado de alta.

Cincuenta y seis días después del trasplante, el cateterismo cardíaco derecho mostró presiones de llenado normales y un índice cardíaco de 3,8 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. Se realizó una biopsia endomiocárdica y la muestra no mostró evidencia de rechazo. Más tarde ese día en la clínica de trasplantes, el paciente parecía fatigado y fue ingresado en el hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El nivel de hormona paratiroidea era normal. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Se transfundieron dos unidades de concentrado de glóbulos rojos leucorreducidos y una tercera unidad al día siguiente. La prueba de ADN de CMV fue negativa. El tratamiento se cambió de valganciclovir a famciclovir; se disminuyeron las dosis de micofenolato mofetilo, prednisona y posaconazol. El nivel sérico mínimo objetivo de tacrolimus se redujo para limitar el riesgo de nefrotoxicidad. Al quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta a su domicilio.

Nueve días después del alta y 70 días después del trasplante, el paciente fue evaluado en el centro de trasplantes de este hospital. Debido a una anemia clínicamente significativa persistente, se pospusieron el cateterismo cardíaco derecho y la biopsia endomiocárdica previstos, y el paciente fue readmitido en el hospital.

La revisión de los sistemas reveló fatiga persistente y episodios de epistaxis. El paciente refirió temblor intermitente en ambos brazos. No presentaba equimosis, petequias, sangrado gingival, hematoquecia ni melena. Además, no tenía fiebre, sudoración nocturna, anorexia, tos, síntomas gastrointestinales ni había tenido contacto con personas enfermas.

El historial cardíaco del paciente en el corazón nativo incluía aterosclerosis coronaria, miocardiopatía amiloide por transtiretina, insuficiencia cardíaca y disritmia auricular tratada con ablación. Además, su historial médico incluía amiloidosis, hipertensión, hiperlipidemia, accidente cerebrovascular isquémico tratado con trombectomía carotídea y colocación de stent, enfermedad renal crónica, adenomas tubulares colónicos, enfermedad por reflujo gastroesofágico y duodenitis, hiperparatiroidismo primario que requirió paratiroidectomía, síndrome del túnel carpiano tratado con cirugía de liberación bilateral del túnel carpiano, nódulos pulmonares y apnea del sueño tratada con amigdalectomía y uvulopalatofaringoplastia. Los medicamentos incluían tafamidis, prednisona, micofenolato mofetilo, tacrolimus, atovacuona, famciclovir, famotidina, pravastatina, posaconazol, amlodipino y torsemida. Los suplementos dietéticos incluían calcio y vitamina D. El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina había provocado tos.

El paciente era un consultor jubilado que vivía en la costa de Massachusetts. Fumaba marihuana y consumía una cerveza casi a diario. No consumía tabaco ni drogas ilícitas. No tenía actividad sexual. El paciente había visitado California anteriormente, pero no había viajado en el último año. Su padre había padecido una enfermedad coronaria.

En la exploración física, la temperatura temporal era de 36,3 °C, la frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, la presión arterial de 100/62 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 33,4. Presentaba palidez conjuntival. La incisión quirúrgica esternal estaba bien aproximada. La auscultación cardíaca reveló un ritmo regular sin soplos ni roce. Presentaba edema en ambas piernas, más pronunciado en la derecha que en la izquierda; no había sensibilidad en la pantorrilla. No se observó equimosis ni erupción cutánea. El resto de la exploración fue normal.

Los niveles de tirotropina, el tiempo de protrombina, el índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial fueron normales. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Un frotis de sangre periférica mostró anisocitosis de glóbulos rojos y palidez central. Los glóbulos blancos parecían normales y las plaquetas tenían características morfológicas y granularidad normales ( Figura 1B ).

Se realizó un electrocardiograma que mostró taquicardia sinusal, retraso de la conducción intraventricular y artefactos en la línea de base. El electrocardiograma también mostró cambios inespecíficos en el segmento ST-T.

Además, la ecografía Doppler de la pierna derecha no mostró trombosis venosa profunda. Todas las venas visualizadas eran totalmente compresibles y presentaban un flujo normal

Se transfundieron dos unidades de concentrado de glóbulos rojos leucorreducidos. El paciente fue evaluado por el hematólogo consultor y se realizaron pruebas adicionales.

En el segundo día de hospitalización, el nivel de ceruloplasmina sérica era normal. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Una ecografía abdominal dirigida al cuadrante superior derecho ( Figura 1C ) reveló esplenomegalia. El bazo medía 16,7 cm en la dimensión craneocaudal (valor de referencia, <13).

Se suspendió el tratamiento con famciclovir y micofenolato mofetilo, y se inició el tratamiento con sirolimus (1 mg al día) y ácido fólico.

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 74 años se sometió a un trasplante cardíaco ortotópico por insuficiencia cardíaca descompensada debida a miocardiopatía amiloide por transtiretina. En las semanas posteriores al trasplante, presentó diversas combinaciones de citopenias, entre las que destacaba una anemia grave dependiente de transfusiones.Las citopenias de una o varias líneas celulares ocurren en el 38 al 63 % de los pacientes después de un trasplante de órgano sólido, generalmente dentro de los primeros 100 días posteriores a la cirugía.¹ La disminución del recuento celular en receptores de trasplantes de órganos sólidos puede clasificarse según el mecanismo fisiopatológico, la causa o la línea celular involucrada.

 

Mecanismos fisiopatológicos de las citopenias

Los mecanismos fisiopatológicos de las citopenias no son exclusivos de los receptores de trasplantes de órganos sólidos e incluyen la disminución de la producción, el aumento de la destrucción y el secuestro esplénico. Además, deben considerarse ciertos mecanismos específicos de linaje celular, como la anemia por pérdida de sangre, la trombocitopenia dilucional en el contexto de una transfusión masiva y, en el caso de la leucopenia, el aumento del tráfico celular entre la sangre y los tejidos. La mayoría, aunque no todas, las causas de las citopenias postrasplante se deben a una disminución de la producción (es decir, mielosupresión).

 

Causas específicas de citopenias

Entre las causas específicas de citopenias que se presentan después de un trasplante de órgano sólido se incluyen medicamentos, infecciones, inflamación y procesos inmunomediados.^1-3 Después del trasplante, los pacientes pueden presentar una citopenia simple, bicitopenia o pancitopenia. Cuando hay múltiples citopenias, un linaje celular puede verse afectado preferentemente. Además, el patrón de citopenias puede cambiar en el mismo paciente con el tiempo. En muchos casos, múltiples factores contribuyen a la disminución de uno o más linajes celulares.

 

Reduciendo el enfoque

Consideraré tres aspectos de la presentación de este paciente para acotar el diagnóstico diferencial. Primero, los glóbulos rojos se vieron afectados preferentemente. En determinados momentos después de la cirugía, presentó pancitopenia con disminución concomitante del recuento de glóbulos blancos, el nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas. Sin embargo, el recuento total de glóbulos blancos varió con el tiempo, con valores que oscilaron entre normales y ligeramente por debajo de lo normal. Además, el recuento diferencial de glóbulos blancos reveló linfocitopenia persistente, un hallazgo común después del trasplante. El recuento absoluto de neutrófilos fue normal hasta el segundo día de la hospitalización actual, cuando disminuyó hasta situarse justo por debajo del límite inferior del rango normal. Un recuento bajo de linfocitos puede causar leucopenia; sin embargo, los mecanismos, las causas y las implicaciones clínicas de la linfocitopenia difieren de las de la neutropenia, aunque comparten algunas características.^4-6 En un nivel práctico, el término pancitopenia se suele reservar para los casos en los que se reducen los recuentos de los tres linajes mielopoyéticos (glóbulos rojos, plaquetas y neutrófilos), un umbral que rara vez se alcanzó en este paciente.

En segundo lugar, el momento de aparición de las diferentes citopenias podría ser una pista importante en el caso de este paciente. El recuento absoluto de linfocitos y, sobre todo, el de plaquetas, disminuyeron antes de la cirugía. No se dispone de información suficiente sobre la evolución preoperatoria del paciente para determinar con certeza la causa de la trombocitopenia inicial. Entre las posibles causas se incluyen el efecto de la medicación, una infección, la implantación de un dispositivo extracorpóreo o un hiperesplenismo congestivo. Independientemente de la causa, la trombocitopenia se manifestó antes del trasplante, mientras que la anemia grave empeoró después del mismo. Lo más probable es que estas dos citopenias tengan mecanismos distintos, al menos en parte.

Finalmente, la gravedad relativa de las diferentes citopenias resulta instructiva en este paciente. A diferencia de la leve disminución en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas, presentó una marcada reducción en el nivel de hemoglobina, con un mínimo de 5,6 g/dL 56 días después del trasplante. La gravedad de la anemia en este paciente es tan desproporcionada con respecto a su leucopenia y trombocitopenia que sugiere un proceso eritroide primario.

Partiendo de estas consideraciones, me centraré en las causas de la anemia postrasplante.

 

Anemia postrasplante

Después de un trasplante de corazón, la prevalencia de anemia varía entre el 20 y el 51 % en diferentes momentos, con una prevalencia de alrededor del 40 % al año de la intervención. ¹ La anemia puede ser consecuencia de la pérdida de sangre tras la cirugía, hemólisis mediada por el sistema inmunitario o no inmunitario, eritropoyesis reducida o, con menos frecuencia, secuestro esplénico ( Tabla 2 ).

Tabla 2. Causas de anemia después de un trasplante de órgano sólido.

Al evaluar a un paciente con anemia, el primer punto clave es determinar si el recuento de reticulocitos es anormalmente bajo (anemia hipoproliferativa) o anormalmente elevado (anemia hiperproliferativa). Un recuento de reticulocitos anormalmente elevado en el contexto de la anemia casi siempre indica sangrado o hemólisis. En este paciente, el recuento de reticulocitos era extremadamente bajo. Si bien la reticulocitopenia en un paciente con anemia indica un problema con la producción de glóbulos rojos o la eritropoyesis, no descarta sangrado o hemólisis concomitantes. Sin embargo, este paciente no tenía antecedentes que sugirieran sangrado, y los marcadores de hemólisis —principalmente, el nivel de haptoglobina— eran normales. En general, la presentación clínica de este paciente es más compatible con aplasia de glóbulos rojos, un tipo grave de anemia hipoproliferativa.

 

Aplasia pura de glóbulos rojos

La aplasia pura de glóbulos rojos es un síndrome caracterizado por anemia normocítica normocrómica aislada (aunque también puede presentarse anemia macrocítica), reticulocitopenia grave y marcada reducción o ausencia de precursores eritroides en la médula ósea. La definición implica que se han descartado otras causas de eritropoyesis reducida, como deficiencia nutricional, hipotiroidismo y enfermedad renal crónica. Este paciente recibió hierro intravenoso antes de la cirugía, por lo que es improbable que presentara deficiencia de hierro después de la misma. Además, los niveles de vitamina B12 _y tirotropina eran normales, y el nivel de creatinina solo estaba ligeramente elevado.

Durante la fase aplásica de la aplasia pura de glóbulos rojos, los niveles de ferritina sérica y eritropoyetina se elevan, con una saturación casi completa de la capacidad de fijación de hierro, medida mediante la saturación de transferrina, que se calcula multiplicando el nivel de hierro sérico por 100 y dividiendo el resultado por la capacidad total de fijación de hierro.  La anemia profunda provoca una elevación de la eritropoyetina mediada por hipoxia. El mecanismo de sobrecarga de hierro puede implicar la supresión de la expresión de hepcidina mediada por eritroferrona. En este paciente, el nivel de ferritina aumentó con el tiempo y la saturación de transferrina fue cercana al 100%. Además, el nivel de eritropoyetina se elevó notablemente en la única ocasión en que se midió. En general, los resultados de las pruebas de laboratorio de este paciente sugieren aplasia pura de glóbulos rojos.

La aplasia pura de glóbulos rojos puede ser congénita o adquirida. La aplasia pura de glóbulos rojos adquirida —el diagnóstico más probable en este paciente— puede ser primaria (es decir, idiopática) o secundaria. Las causas de la aplasia pura de glóbulos rojos secundaria incluyen enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide), trastornos linfoproliferativos (en particular leucemia linfocítica crónica y leucemia linfocítica de células T grandes granulares), ciertos tumores sólidos (principalmente timoma), infecciones y medicamentos ( Tabla 3 ). ⁸ Este paciente no tenía antecedentes de enfermedad autoinmune. El frotis de sangre periférica mostró características morfológicas normales de los glóbulos blancos sin evidencia de una población linfoide anormal, y el nivel de lactato deshidrogenasa fue normal, lo que apunta en contra de la presencia de un trastorno linfoproliferativo. Aunque es una posibilidad en este paciente, un trastorno linfoproliferativo postrasplante generalmente se manifiesta con afectación de múltiples líneas celulares en lugar de una aplasia pura de glóbulos rojos. No se sospechó timoma en este paciente. Se descartó la infección por VIH y CMV. Las causas posibles restantes incluyen otras infecciones (p. ej., parvovirus B19 o EBV) o medicamentos (p. ej., micofenolato mofetilo, ⁹ tacrolimus, ¹⁰ o rimetoprim-sulfametoxazol 11 ).De todas las causas infecciosas, la infección por parvovirus B19 es la causa más común de aplasia pura de glóbulos rojos.

 

Tabla 3. Causas de la aplasia pura de glóbulos rojos.

 

Infección por parvovirus B19

El parvovirus B19 es un virus de ADN monocatenario que infecta preferentemente a los eritroblastos. ¹² Ingresa a la célula progenitora eritroide a través del receptor del antígeno P del eritrocito. La replicación viral produce un efecto citopático característico, que puede observarse mediante microscopía óptica en la médula ósea y se caracteriza por la presencia de proeritroblastos gigantes. El parvovirus B19 humano es ubicuo; infecta aproximadamente a la mitad de la población a los 15 años de edad.¹³

En huéspedes inmunocompetentes, la infección por parvovirus B19 suprime la eritropoyesis durante aproximadamente 1 semana, lo que conduce a una reducción del recuento de reticulocitos y una disminución de la hemoglobina a niveles bajos-normales o ligeramente bajos. ¹² La viremia es seguida por la aparición de anticuerpos IgM específicos del virus dentro de los 10 a 12 días posteriores a la infección, y luego anticuerpos IgG a las 2 semanas. ¹² En adultos, la infección por parvovirus B19 puede ser asintomática o sintomática, con fiebre y malestar general seguidos de artralgia y erupción cutánea.

En pacientes inmunocomprometidos, incluidos los receptores de trasplantes de órganos sólidos, es improbable una respuesta inmune humoral robusta al parvovirus B19. Por lo tanto, la infección por parvovirus B19 en estos pacientes suele provocar viremia persistente, supresión indefinida de la eritropoyesis y el desarrollo de anemia crónica grave o aplasia pura de glóbulos rojos. ¹²

En los estudios publicados, las estimaciones de la incidencia de la infección por parvovirus B19 entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos varían ampliamente, lo que dificulta la determinación del riesgo real. Entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos seronegativos, la tasa de incidencia estimada es de 1,2 casos por cada 100 receptores durante el primer mes posterior al trasplante y de 0,21 casos por cada 100 receptores al mes desde el segundo hasta el sexto mes.¹⁴

Las manifestaciones clínicas de la infección por parvovirus B19 en pacientes trasplantados de órganos sólidos pueden ser atípicas. Fiebre, artralgia y erupción cutánea se presentan en una minoría de estos pacientes. La anemia es una característica común que se manifiesta no solo por reticulocitopenia profunda, sino también por falta de respuesta a la eritropoyetina.

En una revisión, se informaron 16 casos de anemia grave inducida por parvovirus B19 en receptores de trasplante cardíaco en un amplio rango de edad. ¹⁵ El nivel medio de hemoglobina antes del diagnóstico fue de 5,9 g/dL, y la mayoría de los casos requirieron transfusiones. Los autores concluyeron que se debe considerar la infección por parvovirus B19 en receptores de trasplante cardíaco que presenten anemia grave de causa desconocida. ¹⁵

En ocasiones, la infección por parvovirus B19 puede manifestarse con pancitopenia en pacientes trasplantados de órganos sólidos. Si bien he restado importancia a la pancitopenia en este paciente y me he centrado en la anemia en lugar de en las otras líneas celulares, reconozco que los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas durante su ingreso actual apuntan a un proceso panmielopoyético en evolución, con una disminución no solo en los niveles de hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas, sino también neutropenia de nueva aparición y empeoramiento de la trombocitopenia.

Está bien establecida la idea de que la infección por parvovirus B19 puede causar pancitopenia en pacientes sometidos a trasplante. La guía de 2019 de la Comunidad de Práctica de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Americana de Trasplantes sobre el parvovirus B19 humano recomienda encarecidamente que se sospeche la infección por parvovirus B19 en receptores de trasplantes de órganos sólidos con pancitopenia. ¹⁶

 

Linfohistiocitosis hemofagocítica

El desarrollo de pancitopenia y niveles elevados de ferritina en un paciente que ha sido sometido a un trasplante aumenta la posibilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). ^17-19 Estudios previos mostraron que el 40% de los casos de HLH asociados con trasplante de órgano sólido ocurrieron dentro de los primeros 3 meses después del trasplante, y aproximadamente el 67% ocurrieron dentro del primer año. ¹⁷ En muchos casos, las infecciones, incluida la infección por parvovirus B19, ^17,20 se identifican como posibles desencadenantes. No existe una sola característica clínica o de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar definitivamente la HLH. Los sistemas de puntuación clínica no han sido validados en pacientes con HLH asociada con trasplante de órgano sólido. Este paciente presentó hallazgos inespecíficos de citopenias, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, y esplenomegalia. Sin embargo, otros marcadores de HLH fueron negativos o no se informaron. Además, el nivel elevado de ferritina se asoció con una mayor saturación de transferrina, un hallazgo que sugiere una sobrecarga de hierro en lugar de una causa inflamatoria de hiperferritinemia. En general, mi sospecha de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es baja.

 

Resumen

Sospecho que este paciente tiene aplasia pura de glóbulos rojos debido a una infección por parvovirus B19. Solicitaría pruebas serológicas (IgG e IgM) y pruebas cuantitativas de ácidos nucleicos en suero para detectar parvovirus B19. ¹⁶ Las pruebas serológicas pueden ser menos útiles que las pruebas de ácidos nucleicos en receptores de trasplantes de órganos sólidos porque a menudo no hay respuesta de anticuerpos. ¹⁴ Se debe realizar una biopsia de médula ósea si las pruebas serológicas y de ácidos nucleicos en receptores de trasplantes de órganos sólidos son negativas.

 

Impresión clínica

Inicialmente, se pensó que las citopenias de este paciente eran consecuencia del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, las citopenias continuaron empeorando a pesar de los ajustes en la medicación. Mientras se consideraban otras causas, se realizó una biopsia de médula ósea para descartar un proceso intrínseco de la médula ósea y facilitar ajustes seguros de la dosis de los medicamentos inmunosupresores en el futuro.

 

Diagnóstico clínico

Aplasia pura de glóbulos rojos debida a la infección por parvovirus B19.

 

Pruebas de diagnóstico

El frotis del aspirado de médula ósea ( Figura 2A ) mostró hematopoyesis trilinaje, con megacariocitos, elementos mieloides y elementos eritroides detenidos en la etapa de proeritroblasto. Había numerosos proeritroblastos grandes, con citoplasma profundamente basófilo, núcleos redondos, cromatina fina e inclusiones nucleares eosinofílicas, hallazgos sugestivos de infección por parvovirus B19. Los eritroides en etapas precursoras más diferenciadas estaban ausentes. El examen de una muestra de biopsia de médula ósea ( Figura 2B ) mostró una médula normocelular con maduración mieloide completa a neutrófilos segmentados. Los megacariocitos eran adecuados en número y tenían formas morfológicamente normales. La maduración eritroide estaba marcadamente desplazada a la izquierda, con escasez de formas maduras. Había numerosos proeritroblastos gigantes con inclusiones intranucleares eosinofílicas bien delimitadas. Aunque estas inclusiones son raras en pacientes inmunocompetentes con infección por parvovirus B19, son abundantes en adultos y fetos inmunodeprimidos debido a la falta de producción efectiva de anticuerpos IgG, lo que conduce a una infección persistente. ²¹

 

Figura 2. Muestra de aspirado de médula ósea y muestra de biopsia por punción.

La tinción de Wright-Giemsa del frotis del aspirado de médula ósea (Panel A) muestra un proeritroblasto gigante con una inclusión intranuclear eosinofílica (flecha), un hallazgo que indica infección por parvovirus B19. La tinción de hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de médula ósea (Panel B) revela hematopoyesis trilinaje con elementos mieloides en maduración, megacariocitos y elementos eritroides marcados con desviación a la izquierda, que incluyen muchos proeritroblastos gigantes con inclusiones intranucleares eosinofílicas (flechas). La tinción inmunohistoquímica para E-cadherina realizada en la muestra de biopsia (Panel C) resalta los progenitores eritroides, que están aumentados en número y muestran agrupamiento frecuente. La tinción inmunohistoquímica para parvovirus B19 (Panel D) es fuertemente positiva en muchos de los precursores eritroides.

 

Los hallazgos sugestivos de infección por parvovirus B19 en la biopsia de médula ósea fueron inesperados; sin embargo, en retrospectiva, explicaron el cuadro clínico de este paciente. Se realizaron pruebas serológicas y de ácido nucleico para detectar el parvovirus B19.

Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra el parvovirus B19 detectaron anticuerpos IgM, pero no anticuerpos IgG. También se realizó una prueba cuantitativa de ácidos nucleicos para medir la cantidad de ADN del parvovirus B19 en la sangre del paciente, la cual superó el límite superior del ensayo (>100.000.000 copias de ADN por mililitro).

Se realizó tinción inmunohistoquímica en la muestra de biopsia. La tinción inmunohistoquímica para E-cadherina resaltó precursores eritroides, que estaban aumentados en número y mostraron agrupamiento frecuente ( Figura 2C ). La inmunotinción específica para parvovirus B19 fue fuertemente positiva en muchos precursores eritroides ( Figura 2D ), lo que confirmó que la anemia grave y persistente del paciente fue causada por la infección por parvovirus B19. Debido a los antecedentes de pancitopenia crónica y la presencia de algunos megacariocitos pequeños con núcleos hipolobulados en la biopsia de médula ósea, se consideró la posibilidad de síndrome mielodisplásico. Sin embargo, el análisis citogenético del aspirado de médula ósea mostró un cariotipo normal y la secuenciación del ADN no detectó mutaciones patogénicas. Por lo tanto, no había evidencia de una neoplasia hematopoyética.

 

Diagnóstico patológico

Infección por parvovirus B19.

 

Discusión sobre la gestión

No existen agentes antivirales de acción directa contra el parvovirus B19. El tratamiento en receptores de trasplantes de órganos inmunocomprometidos consiste principalmente en una cuidadosa reducción de la dosis de los medicamentos inmunosupresores relacionados con el trasplante, terapia con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y cuidados de apoyo con transfusiones de glóbulos rojos; estos fueron los pilares del tratamiento de este paciente.

Tras cinco dosis de IVIG, la carga viral del parvovirus B19 disminuyó de 100 millones de copias de ADN por mililitro a 665 200 copias de ADN por mililitro. Si no se hubiera observado respuesta al primer ciclo de IVIG, se habrían considerado ciclos adicionales. No se recomienda el uso preventivo rutinario de ciclos adicionales de IVIG para prevenir recaídas. ¹⁶

La infección por parvovirus B19 puede reaparecer en pacientes inmunocomprometidos; en una serie de casos, el 25 % de los receptores de trasplantes de órganos presentaron una recidiva. ²² Dado el riesgo de recidiva, monitorizamos los niveles cuantitativos de ADN del parvovirus B19 en este paciente, junto con el hemograma completo, incluido el recuento de reticulocitos. Varios meses después del tratamiento inicial del paciente, presentó una recidiva. Recibió tratamiento con un ciclo adicional de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), lo que resultó en la normalización del recuento de reticulocitos y una disminución de su nivel cuantitativo de ADN del parvovirus B19.

Siete meses después del trasplante cardíaco ortotópico, se suspendió el tratamiento con sirolimus para reducir aún más la inmunosupresión. El paciente continúa recibiendo tacrolimus con una concentración mínima objetivo más baja y una dosis baja de prednisona. Hasta la fecha, no se ha producido rechazo del injerto y la función cardíaca se ha mantenido normal.

Diagnóstico final

Infección por parvovirus B19.

 

 

Traducido de:

A 74-Year-Old Man with Pancytopenia

Authors: William C. Aird, M.D., Van-Khue Ton, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-8287-2571, Sadia Sultana, M.B., B.S., Sharl S. Azar, M.D., Camille N. Kotton, M.D., and Lisa D. Yuen, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-3900-416XAuthor Info & Affiliations

Published June 17, 2026. N Engl J Med 2026;394:2357-2368 DOI: 10.1056/NEJMcpc2517867 VOL. 394 NO. 23

 

 

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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2517867

Casos Clínicos: Varón de 20 años con placas eritematosas en tronco

 

El Dr. Patricio Veliz de Machala Ecuador envió esta imagen con el siguiente texto:

Paciente de 20 años de  sexo masculino, que se presenta en la consulta con placas eritematosas con prurito en ocasiones de 2 meses de evolución que ha recibido tratamiento antifungico sin resultados positivos y también en regiones inguinales

Favor diagnóstico y tratamiento.

 

Dr. Patricio Veliz

Machala Ecuador

 

Opinión: Se trata de un rash constituido por multiples placas eritematoecasmosas anulares con los bordes aparentemente elevados y centro claro. Las mayoría de las placas tienen varios centímetros de tamaño,forma oval y ocasionalmente pican. La tabla de diagnósticos diferenciales incluye a la TIÑA CORPORIS. A pesar de haber recibido tratamiento antimicótico, no sabemos en qué consistió el mismo, si fue un tratamiento tópico o sistémico ni las dosis recibidas. Por lo tanto creo que realizaría un raspado del borde activo de una lesión reciente para tinción con OHK antes de descartar definitivamente el diagnóstico. La PSORIASIS EN PLACAS, muchas veces adopta  estas formas anulares por lo que es otro diagnóstico a considerar, y  es importante para ello realizar un examen completo de toda la superficie cutánea buscando lesiones en cuero cabelludo, superficie de extensión de las articulaciones así como “pitting” ungueal. La PSORIASIS EN PLACAS ANULAR, otra opción de diferenciales. La PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT, y para ello hay que preguntar sobre la aparición de la llamada “placa heráldica” inicialmente, y ver si existe compromiso de la espalda con forma de “árbol de navidad”. La SÍFILISI SECUNDARIA nunca debe pasarse por alto sobre todo en un paciente joven, y por lo tanto solicitar serología para descartarla e interrogar sobre conductas de riesgo. el ECCEMA NUMULAR puede presentarse también en forma de lesiones múltiples anulares. Si el examen directo con OHK es negativo, así como el cultivo del mismo, creo que indicaría una biopsia cutánea, y lo trataría de acuerdo al resultado de la misma. Si se decide un tratamiento empírico a la espera de la biopsia se podría indicar corticoides tópicos depotencia media como betametasona al 0,05% en las lesiones del tronco durante una semana o hasta tener el resultado de los estudios. Si el prurito fuese un problema indicaría un tratamiento con antihistamínicos como cetirizina 10 mg/día

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 85años con aparición de masas duras subcutáneas de tres meses de evolución

 

El Dr. Daniel Targa de Brasilia, Brasil, envió estas imágenes con el siguiente texto:

Hola doctor, buenas tardes. Tengo un caso de una paciente femenina de 85 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos, ingresa a la unidad médica tras presentar un cuadro clínico de 3 meses de evolución, caracterizado por la aparición de masas de consistencia dura, localizadas en las siguientes regiones anatómicas:

Región infraclavicular derecha.

Hombro derecho e izquierdo.

Muslo derecho e izquierdo.

La paciente refiere que las lesiones han mostrado un curso progresivo desde su inicio. Al interrogatorio dirigido, niega la presencia de dolor (indoloras), cambios de coloración en la piel suprayacente, síntomas B (pérdida de peso inexplicable, fiebre o sudoración nocturna) o compromiso funcional severo de las extremidades afectadas hasta el momento.

Antecedentes Personales Patológicos (APP)

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC).

Fibrilación Auricular Paroxística (FAP).

Hipertensión Arterial Sistémica (HAS).

¿Qué podría ser?

Gracias

 

 

Dr. Daniel Targa

Brasilia. Brasil.

Opinión: La principal preocupación frente a un paciente que en poco tiempo presenta la aparición, lesiones nodulares o masas subcutáneas duras, a pesar de no presentar repercusión del estado general, es la presencia de un proceso neoplásico, principalmente metastásico, sobre todo de origen en riñón, pulmón, mama, páncreas, melanoma etc. Por lo tanto un examen físico minucioso, con un prolijo examen mamario y de la superficie cutánea deben realizarse. La localización infraclavicular es más sugestivo de un proceso metastásico, que de otros diagnósticos diferenciales que igualmente deben ser considerados. Entre ellos la GOTA TOFÁCEA CRÓNICA, para lo que tiene en contra la ausencia de episodios dolorosos años o décadas atrás, aunque hay que interrogar cuidadosamente, y la aparición tan brusca de estos nódulos que no sería esperable en la gota tofácea crónica. Lo mismo sucede con las CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS, aunque igualmente hay que ver cómo está la función renal, el metabolismo fosfocálcico, así como descartar algunas enfermedades del tejido conectivo como esclerodermia o dermatomiositis que esta paciente no parece presentar. La LIPOMATOSIS MÚLTIPLE, raramente aparecen tan bruscamente y por otro lado son blandos y no duros como es este caso. El mismo razonamiento se aplica a la PANICULITIS NODULAR, las cuales suelen además, ser dolorosas. Respecto de la tomografía, lo que se informa como dato importante es la presencia de una masa de 3 x 5 cm de diámetro con densidad de partes blandas en músculo temporal derecho, difícil de caracterizar por no haberse realizado el estudio con contraste. Tampoco está medida la densidad en UH lo que podría dar pistas sobre la constitución de la misma. Muy probablemente dicha masa esté en relación con el resto de los nódulos palpables y visibles que menciona la historia.

Creo que solicitaría ecografía de partes blandas, radiografías de partes blandas, para entre otras cosas saber si existe calcificación, un laboratorio completo que incluya además de la rutina, un estudio del metabolismo fosfocálcico, electroforesis de proteínas séricas. Una TC de cuerpo entero con contraste EV podría aportar algo de luz sobre la etiología de estas masas. Por último, como gold standard diagnóstico, una biopsia de una de las lesiones que creo sería diagnóstica.

Actualización 01/07/2026

El Dr. Daniel Targa envió esta actualización en la fecha:

Buenas tardes doctor, le comento que la biopsia reveló una neoplasia fusocelular. Ahora estamos esperando el resultado de la inmunohistoquímica.

Imágenes de Proteinosis Alveolar Pulmonar en un paciente con Leucemia Mieloide Crónica

Un hombre de 42 años con antecedentes de leucemia mieloide crónica presenta dificultad para respirar y dolor torácico.

Se realizó una radiografía de tórax.

Posteriormente se realizó una tomografía computarizada de tórax, de la que se muestran las imágenes representativas.

 

 

Hallazgos

La radiografía muestra opacidades pulmonares difusas inespecíficas.

 

La tomografía computarizada de tórax muestra opacificación difusa en vidrio deslustrado de los pulmones con engrosamiento de los septos interlobulares y líneas intralobulares en un patrón de "empedrado" (“crazy paving”). No se observa consolidación focal.

 

Diagnóstico diferencial

 Proteinosis alveolar pulmonar

Edema pulmonar

Neumonitis inducida por fármacos

Infección pulmonar (como la neumonía por Pneumocystis jirovecii)

Hemorragia pulmonar

DIAGNÓSTICO: PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

 

 

 

PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

 

Fisiopatología

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce por la acumulación de surfactante en los alvéolos pulmonares debido a la disfunción de los macrófagos y a una alteración en su eliminación. Existen tres subtipos de la enfermedad: autoinmune, secundaria y congénita. La forma autoinmune está causada por anticuerpos contra el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). La forma secundaria puede deberse a la exposición a toxinas o a trastornos hematológicos (como la leucemia mieloide crónica). La forma congénita se debe a mutaciones en el surfactante o en el receptor del GM-CSF.

 

Epidemiología

La forma autoinmune de la proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es la más común, representando más del 90% de los casos. La forma secundaria representa aproximadamente entre el 5% y el 10% de los casos. La forma menos común es la congénita, que representa solo alrededor del 2% de los casos.

 

Presentación

Los pacientes pueden presentar disnea de esfuerzo progresiva y tos no productiva. En la exploración física se pueden observar crepitaciones inspiratorias, cianosis o acropaquia. Sin embargo, casi un tercio de los pacientes pueden ser asintomáticos.

 

Características de imagen

Radiografía: Opacidades difusas, a menudo con una distribución en forma de alas de murciélago.

 

TC: El hallazgo característico es un patrón bilateral en "pavimento irregular" o “crazy paving”en los pulmones, definido como opacidades en vidrio deslustrado superpuestas a engrosamiento de los septos interlobulares y líneas intralobulares. Este patrón presenta una distribución geográfica, con tejido pulmonar afectado adyacente al parénquima sano. Si bien este patrón se asocia con la proteinosis alveolar pulmonar (PAP), no es específico y puede observarse en otras patologías.

 

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico definitivo se puede realizar con los resultados de la citopatología del lavado broncoalveolar, que muestra material PAS-positivo y resistente a la diastasa dentro del pulmón afectado. El tratamiento consiste en un lavado broncoalveolar de todo el pulmón.

 

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Una paciente de 14 años con hipertensión arterial

Una niña de 14 años fue ingresada en este hospital debido a hipertensión.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 10 días antes de su ingreso actual, cuando presentó malestar general, mialgias y náuseas, con cinco episodios de vómitos. Sus padres la llevaron al servicio de urgencias de otro hospital. En la evaluación, la presión arterial era de 125/85 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto. La paciente presentaba vómitos activos y mucosas secas. Su estado general era bueno y nutrido. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se le administraron líquidos intravenosos. Los síntomas remitieron levemente y la paciente fue dada de alta.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Durante los siguientes 10 días, los vómitos continuaron y se desarrollaron fiebre intermitente, dolor epigástrico, congestión nasal y tos. Cuando los episodios de vómitos aumentaron en frecuencia, los padres de la paciente la llevaron de nuevo al servicio de urgencias del otro hospital. La presión arterial era de 162/112 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto. La paciente refirió náuseas; se observó una leve sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El nivel de potasio en sangre era de 2,7 mmol por litro (rango de referencia, 3,5 a 5,1). Las pruebas para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2, los virus de la influenza A y B y el virus sincitial respiratorio fueron negativas. Otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se administró ondansetrón intravenoso, líquidos y potasio, y la paciente fue trasladada a este hospital para continuar el tratamiento.

Al llegar a este hospital, la paciente refirió antecedentes de cefaleas y mareos intermitentes de tres meses de evolución, cuya frecuencia había aumentado progresivamente de una o dos veces por semana a diario. Durante años, había presentado dolor torácico intermitente, palpitaciones y temblores asociados a la ansiedad. Estos síntomas habían aumentado en gravedad y frecuencia en los diez días previos a su ingreso. La paciente había experimentado una disminución del apetito asociada a la depresión, con una pérdida de peso involuntaria de 7 kg en el año anterior a su ingreso. No refirió diarrea, estreñimiento, dolor articular ni intolerancia al frío o al calor. No presentaba acné ni caída del cabello, pero describió un crecimiento excesivo de vello en la espalda. No tenía sarpullido, pero sí estrías del color de la piel debajo de los senos y en los glúteos. Sus ciclos menstruales eran regulares; actualmente estaba menstruando.

La depresión de la paciente la llevó a un intento de suicidio y a una hospitalización psiquiátrica cinco meses antes de su ingreso actual. No tomaba medicamentos, no tenía alergias conocidas y había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Su peso se encontraba en el percentil 50 a los 8 años, aumentó al percentil 75 a los 12 años y luego disminuyó al percentil 50 entre los 13 y 14 años. La paciente cursaba la secundaria y vivía en una zona suburbana de Nueva Inglaterra con sus padres, dos hermanos y varios miembros de su familia extendida. Informó que no era sexualmente activa. Usaba cigarrillos electrónicos con sabor a nicotina, pero no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Sus padres y hermanos gozaban de buena salud.

En la exploración, la temperatura temporal era de 36,9 °C, la presión arterial de 180/116 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 103 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. La paciente parecía sana y cómoda, y estaba alerta, despierta, orientada y colaboradora. El cuello era flexible; se notó un soplo sobre la arteria carótida izquierda. La exploración del corazón y los pulmones no mostró anomalías. El abdomen estaba no distendido, no doloroso y blando, sin organomegalia ni masas. No había acné ni vello excesivo en la cara. No se observó sarpullido en la piel expuesta, y no había dolor ni hinchazón en las articulaciones. Las piernas estaban calientes, sin hinchazón. El nivel de potasio en sangre fue de 2,9 mmol por litro (rango de referencia: 3,4 a 5,0), el recuento de leucocitos de 7650 por microlitro (rango de referencia: 4500 a 13 500) y la velocidad de sedimentación globular de 98 mm por hora (rango de referencia: 0 a 19). Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se administró hidralazina intravenosa y cloruro de potasio oral, y se inició el tratamiento con amilorida.

Al segundo día de hospitalización, el dolor de cabeza y los vómitos desaparecieron, pero la presión arterial se mantuvo elevada. Se administró hidralazina intravenosa de forma intermitente, se continuó con el tratamiento con amilorida y se inició el tratamiento con amlodipino. Esa noche, la paciente refirió visión borrosa. Mientras hablaba con un profesional sanitario, dejó de hablar bruscamente y se quedó mirando fijamente. La presión arterial había aumentado a 182/111 mm Hg y la paciente no respondía a la voz ni a la estimulación esternal. Las pupilas estaban redondas y reactivas a la luz. Tras unos 15 minutos, recuperó la consciencia y la orientación, pero la visión borrosa persistió. Fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos para recibir tratamiento adicional.

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta adolescente de 14 años con antecedentes de depresión presenta hipertensión aguda o intermitente en el contexto de hipopotasemia y marcadores inflamatorios elevados, incluyendo la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. También presenta pérdida de peso subaguda, y su cuadro clínico actual se superpone a varios meses de cefaleas crónicas, así como a años de dolor torácico intermitente y palpitaciones. Si bien la combinación de cefalea, vómitos y visión borrosa sugiere un aumento de la presión intracraneal, su hipertensión por sí sola es lo suficientemente grave como para explicar muchos de sus síntomas actuales, y un aumento de la presión intracraneal no explicaría la hipopotasemia.

Dados los cambios neurológicos agudos observados al segundo día de hospitalización, cuando el paciente dejó de hablar abruptamente y se quedó mirando fijamente, la presentación podría caracterizarse como una emergencia hipertensiva, lo que justifica una investigación exhaustiva de las causas de hipertensión secundaria. Me centraré en las causas de hipertensión secundaria en la población adolescente, reconociendo que el posible diagnóstico también debe tener en cuenta la presencia de alteraciones electrolíticas y marcadores inflamatorios elevados. ¹

 

Glomerulonefritis

La hipertensión es frecuente en pacientes con glomerulonefritis, y la presencia de hematuria y proteinuria en este paciente sugiere enfermedad glomerular.² La vasculitis por IgA (también conocida como púrpura de Henoch-Schönlein), la glomerulonefritis postestreptocócica y la nefritis lúpica son las causas más comunes de enfermedad glomerular en niños.

La vasculitis por IgA puede causar dolor abdominal y vómitos. Sin embargo, en este paciente no se observa la erupción cutánea característica (púrpura palpable), y la vasculitis por IgA es menos frecuente en adolescentes que en niños más pequeños.

En el 75 % de los casos, los niños con glomerulonefritis postestreptocócica presentan una enfermedad prodrómica reconocida (faringitis o impétigo), la cual no se observó en este paciente.³ Además, la glomerulonefritis postestreptocócica suele resolverse espontáneamente, mientras que este paciente presenta un empeoramiento progresivo de la enfermedad.

Un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico podría explicar los síntomas de la paciente, sus antecedentes de enfermedad neuropsiquiátrica y los marcadores inflamatorios elevados. Sin embargo, varios aspectos de su cuadro clínico descartan la glomerulonefritis como causa de su hipertensión.

En pacientes con glomerulonefritis, la hipertensión suele estar relacionada con la retención de líquidos. Esta paciente presenta niveles normales de creatinina sérica y no muestra signos de retención de líquidos. El hecho de que esté menstruando ofrece una explicación alternativa para la presencia de sangre en la orina. Además, la presencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica sugiere que la hipertensión de la paciente probablemente esté mediada por la aldosterona. Las alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona rara vez contribuyen a la hipertensión en pacientes con glomerulonefritis.

 

Enfermedad neuroendocrina

El síndrome de Cushing (hipercortisolismo) puede causar hipertensión en niños y se asocia frecuentemente con enfermedades psiquiátricas, como se observó en este paciente. Sin embargo, el síndrome de Cushing suele promover el crecimiento de vello con un patrón hirsuto, y este paciente refirió crecimiento de vello únicamente en la espalda. Además, el síndrome de Cushing suele producir estrías violáceas, y este paciente refirió estrías del color de la piel. El síndrome de Cushing se asocia con mayor frecuencia al aumento de peso que a la pérdida de peso; este paciente había perdido peso recientemente. Cabe destacar que los tumores suprarrenales primarios que causan el síndrome de Cushing pueden tener células secretoras de cortisol y aldosterona, pero en general, es poco probable que este paciente padezca el síndrome de Cushing.

Los antecedentes de hipertensión, palpitaciones, cefaleas y marcadores inflamatorios elevados de la paciente son compatibles con un diagnóstico de feocromocitoma. El feocromocitoma también podría explicar la naturaleza aparentemente intermitente de sus episodios hipertensivos. Sin embargo, en pacientes con feocromocitoma, la hipertensión se debe a precursores de adrenalina provenientes de células neuroendocrinas fuera de las glándulas suprarrenales, que no afectan la actividad de la aldosterona. Por lo tanto, el feocromocitoma no explicaría la hipopotasemia ni la alcalosis metabólica de esta paciente.

El aldosteronismo primario asociado a adenoma suprarrenal o a la hiperplasia suprarrenal, frecuente en pacientes con hiperaldosteronismo idiopático, puede causar hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica.^4,5 Sin embargo, los pacientes con aldosteronismo primario suelen presentar una hipopotasemia más marcada y una hipertensión menos grave que la observada en este paciente. Además, el aldosteronismo primario no se asocia con marcadores inflamatorios elevados.

 

Enfermedad vascular

El aldosteronismo secundario debido a anomalías en la vasculatura renal es la causa más probable de la presentación de esta paciente con hipertensión grave, hipopotasemia leve y alcalosis metabólica. La presencia de hipertensión y marcadores inflamatorios elevados en una paciente con síntomas constitucionales siempre debe hacer sospechar esclerosis sistémica, que puede provocar una emergencia hipertensiva potencialmente mortal e insuficiencia renal. Sin embargo, esta paciente no presenta las manifestaciones cutáneas características de la esclerosis sistémica. Además, la crisis renal esclerodérmica que se manifiesta en pacientes con esclerosis sistémica afecta a las pequeñas arterias renales; el hallazgo de un soplo carotídeo en esta paciente sugiere que padece una enfermedad de grandes vasos. La enfermedad de Behçet es una vasculitis inflamatoria que puede afectar a los grandes vasos, pero en esta paciente no se observan hallazgos característicos como úlceras orales y genitales ni uveítis.

La displasia fibromuscular es una causa común de estenosis de la arteria renal con aldosteronismo secundario. Se asocia con hipertensión grave, dado que tanto la aldosterona como la angiotensina II están activas e influyen en el proceso de vasoconstricción. La displasia fibromuscular puede afectar a otros vasos, lo que podría explicar el soplo carotídeo de este paciente. Sin embargo, no se trata de un proceso inflamatorio, por lo que no se esperaría una elevación de los marcadores inflamatorios. Además, la displasia fibromuscular no explicaría los antecedentes de fiebre, malestar general y pérdida de peso involuntaria que precedieron a la presentación clínica actual del paciente.

En el caso de esta paciente, el cuadro clínico se resume en una adolescente que presenta una emergencia hipertensiva en el contexto de una probable vasculitis inflamatoria de grandes vasos y aldosteronismo secundario. Este cuadro clínico sugiere considerar la arteritis de Takayasu, un diagnóstico poco frecuente cuyo cuadro clínico presenta una considerable superposición con el de la arteritis de células gigantes. Los niños con arteritis de Takayasu presentan hipertensión en el 83 % de los casos, y son frecuentes síntomas neurológicos como visión borrosa, dolor de cabeza y mareos.⁶ La fase prodrómica de esta enfermedad vascular inflamatoria suele caracterizarse por síntomas inespecíficos. El arco aórtico suele estar afectado, lo que puede provocar diferencias en la presión arterial entre ambos brazos. Esta paciente tenía una presión arterial normal en el servicio de urgencias del otro hospital, pero presenta hipertensión grave en este hospital; una discrepancia que podría explicarse por la medición de la presión arterial en brazos diferentes.

Basándome en los hallazgos clínicos de esta paciente, sospecho que padece arteritis de Takayasu. Para confirmar el diagnóstico, solicitaría imágenes angiográficas para detectar estenosis vascular, oclusión o formación de aneurismas.

Diagnóstico presuntivo

Arteritis de Takayasu.

 

Curso hospitalario

En las imágenes de ecografía renal, obtenidas el primer día de hospitalización, los riñones derecho e izquierdo medían 11,8 cm y 9,9 cm, respectivamente, lo que representa una diferencia de tamaño superior a 1 cm. Esta asimetría era compatible con un proceso subagudo y sugería estenosis de la arteria renal, la cual puede afectar negativamente al sistema renina-angiotensina-aldosterona. La disfunción de este sistema podría explicar muchos de los hallazgos en esta paciente.

En pacientes con estenosis de la arteria renal, los niveles de renina y aldosterona están elevados, por lo que se espera que la relación aldosterona/renina sea baja. ⁷ Este paciente tenía niveles elevados de renina en sangre (57,0 ng por mililitro por hora; valor de referencia, <2,1) y aldosterona (89 ng por decilitro; valor de referencia, <21), con una relación aldosterona/renina de 1,56 (valor de referencia, >20). Se realizó una angiografía por tomografía computarizada (ATC) para evaluar la estenosis de la arteria renal.

 

Imágenes diagnósticas

La angiotomografía computarizada (ATC) abdominal, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una estenosis grave de la arteria renal izquierda, con hipocaptación y atrofia del riñón izquierdo, probablemente debida a una obstrucción vascular crónica ( Figura 1A ). La estenosis de la arteria renal podría explicar la hipertensión de la paciente. Sin embargo, también se observó un engrosamiento y estriación prominentes de los tejidos blandos, con un ligero estrechamiento de la aorta abdominal. Estas características adicionales de inflamación vascular sugerían fuertemente una vasculitis subyacente de grandes vasos. En esta adolescente, la arteritis de Takayasu era la posibilidad más probable.

 

Figura 1. Estudios de imagen.

Se realizó una angiografía por tomografía computarizada (ATC) con contraste del abdomen. Una imagen axial oblicua reformateada de proyección de máxima intensidad (MIP) (Panel A) muestra un estrechamiento severo de la arteria renal izquierda (flecha). Se observa un engrosamiento anormal del tejido blando periaórtico (asteriscos), con una ligera disminución del calibre luminal de la aorta abdominal (A). El riñón izquierdo (RI) presenta una hipointensidad y atrofia notables en comparación con el riñón derecho (RD), un hallazgo compatible con una obstrucción renovascular crónica de alto grado en el lado izquierdo. Posteriormente se realizó una ATC con contraste de la cabeza, el cuello y el tórax. Las imágenes axiales seriadas (Paneles B y C) muestran un engrosamiento anormal de la pared (flechas) del arco aórtico torácico y los orígenes de las arterias braquiocefálica y carótida común izquierda. Además, se observa un estrechamiento luminal severo de la arteria carótida común izquierda. Una imagen MIP reconstruida oblicua coronal (Panel D) muestra engrosamiento de la pared de segmento largo con estrechamiento luminal asociado (flechas blancas) en ambas arterias carótidas comunes; el hallazgo es más prominente en el lado izquierdo que en el derecho. Se observa estenosis severa en el origen de la arteria carótida externa izquierda (flecha negra). También se realizó una angiorresonancia magnética (ARM) abdominal con contraste. Una imagen axial ponderada en T2 con doble inversión-recuperación (Panel E) y una imagen de fase nefrográfica, poscontraste (Panel F) muestran engrosamiento anormal de la pared aórtica abdominal (flechas) con realce de contraste asociado, un hallazgo sugestivo de inflamación activa. Se observa hiporrealce y atrofia del riñón izquierdo. Los hallazgos en la ARM de cabeza, cuello y tórax (no mostrados) fueron concordantes con los hallazgos previos de la angiotomografía computarizada (ATC).

 

Para investigar otros posibles sitios de afectación, posteriormente se realizó una CTA con contraste de cabeza, cuello y tórax. Se observó engrosamiento multifocal de la pared arterial y estrechamiento luminal que afectaba al arco aórtico, los orígenes de los grandes vasos y las arterias carótidas ( Figura 1B, 1C y 1D ). Estos hallazgos son característicos de la arteritis de Takayasu. También se realizó una angiorresonancia magnética (ARM) con contraste de cabeza, cuello, tórax y abdomen para ayudar a caracterizar mejor la actividad de la enfermedad. Los hallazgos de la ARM fueron concordantes con los hallazgos previos de la CTA. La ARM también fue notable por el realce dentro de áreas de engrosamiento de la pared vascular, un hallazgo que apoya la vasculitis activa ( Figura 1E y 1F ). La imagen de la cabeza fue normal.

Las técnicas de imagen son el método diagnóstico preferido para establecer los hallazgos característicos de la arteritis de Takayasu, que incluyen engrosamiento y realce de la pared vascular, estenosis y formación de aneurismas con una distribución característica, que afectan a la aorta toracoabdominal o sus ramas principales. ^8-10 Aunque el cerebro no siempre se ve afectado y esta paciente no presentaba evidencia de afectación parenquimatosa, se consideró prudente realizar una evaluación vascular intracraneal debido a sus síntomas neurológicos. ¹¹

Entre las opciones de diagnóstico por imagen para la arteritis de Takayasu, generalmente se elige la angiotomografía computarizada (ATC) o la angiorresonancia magnética (ARM). Cuando es factible, la ARM ofrece una caracterización adicional de la pared vascular que se correlaciona con la actividad de la enfermedad.¹⁰ A diferencia de la ATC, la ARM no implica exposición a radiación ionizante y, por lo tanto, se prefiere en niños. Sin embargo, la ATC suele realizarse con mayor rapidez y ofrece resultados altamente reproducibles, mientras que la ARM suele ser más compleja técnicamente, requiere más tiempo, tiene limitaciones de capacidad y es costosa. La angiografía convencional es posible, pero este método es invasivo y no permite la delimitación de la pared vascular.⁸ La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa puede mostrar la captación del radiotrazador en la pared vascular, que se asocia con inflamación activa, pero el beneficio pronóstico adicional aún no está claro. Se están realizando investigaciones clínicas sobre el uso de la PET híbrida con resonancia magnética como una opción prometedora para el diagnóstico por imagen de la arteritis de Takayasu pediátrica.¹⁰

 

Diagnóstico por imágenes

Arteritis de Takayasu.

 

Discusión sobre la gestión

El manejo inicial de la estenosis aguda de la arteria renal se centra en prevenir síntomas adicionales de emergencia hipertensiva y daño a órganos terminales. El objetivo es reducir la presión arterial minimizando el riesgo de hipoperfusión. Para la emergencia hipertensiva aguda en niños, nuestro objetivo es establecer una presión arterial en el percentil 95 (usando un objetivo basado en la altura, edad y sexo o un objetivo de 130/80 a 140/90 mm Hg para niños ≥13 años de edad), con el 25% de la reducción planificada en la presión sistólica y diastólica ocurriendo dentro de las 8 horas y el resto ocurriendo dentro de las siguientes 12 a 48 horas. ¹ Evitamos el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina en pacientes con estenosis de la arteria renal. En esta paciente, administramos una infusión continua de nicardipina intravenosa, lo que facilitó fácilmente el ajuste de su presión arterial en el transcurso de varios días.

Tras la fase inicial, el tratamiento del paciente se modificó gradualmente a un bloqueador de los canales de calcio por vía oral. Se añadieron un betabloqueante, un diurético ahorrador de potasio y suplementos de potasio. El tratamiento a largo plazo de la estenosis de la arteria renal implica el tratamiento de la enfermedad subyacente, que en este caso fue la arteritis de Takayasu.

La arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica poco frecuente de grandes vasos que afecta a la aorta y sus ramas principales, lo que conlleva complicaciones clínicamente significativas como estenosis vascular, oclusión y formación de aneurismas. En niños, la incidencia de la arteritis de Takayasu es de 0,4 a 6,0 por millón, con una edad media de inicio de 12 años, aunque se han descrito casos en la infancia.¹² Los casos se desarrollan en niñas y niños en una proporción de 2,5:1 a 3:1.

En este paciente, la pérdida de peso y otros síntomas se presentaron durante meses antes de que se estableciera el diagnóstico.Los retrasos en el diagnóstico son frecuentes en niños con arteritis de Takayasu debido a que la enfermedad es extremadamente rara y su presentación suele ser inespecífica. Los niños pueden presentar manifestaciones vasculares como hipertensión, soplos y disminución del pulso. Sin embargo, también pueden presentar síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general, pérdida de peso, dolor abdominal y cefalea, que a menudo se asocian con inflamación sistémica. ^13,14

La arteritis de Takayasu en niños suele afectar la aorta abdominal y las arterias renales, como se observa en este paciente; en adultos, afecta con mayor frecuencia las ramas del arco aórtico. Estas diferencias anatómicas podrían explicar por qué los niños con arteritis de Takayasu pueden presentar hipertensión, niveles elevados de creatinina y dolor abdominal, mientras que los adultos con esta afección suelen presentar ausencia de pulso y claudicación intermitente. ¹⁵

El Colegio Americano de Reumatología y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología desarrollaron criterios diagnósticos para distinguir la arteritis de Takayasu de otras vasculitis en adultos ( Tabla 2 ). ⁹ Aunque los criterios de clasificación no han sido validados clínicamente para su uso en niños, varios de los criterios se cumplieron en este paciente, incluidos los requisitos absolutos de tener 60 años o menos y tener evidencia de vasculitis en las imágenes, así como criterios clínicos y de imagen adicionales: sexo femenino, soplos vasculares, afectación de tres o más territorios arteriales, afectación simétrica de arterias pares y afectación de la aorta abdominal con afectación de los vasos renales.

 

Tabla 2. Criterios de clasificación para la arteritis de Takayasu en adultos.

Los objetivos principales del tratamiento en pacientes con arteritis de Takayasu son controlar la inflamación, mantener la permeabilidad vascular y controlar la hipertensión de manera eficaz.Se han publicado recomendaciones de tratamiento para niños y adultos, ^¹⁶ aunque la mayoría son condicionales debido a la rareza de la enfermedad y la ausencia de datos de alta calidad provenientes de ensayos clínicos aleatorizados. Para pacientes con enfermedad activa y grave, se recomienda el uso de glucocorticoides orales en dosis altas. Dado que la monoterapia con glucocorticoides suele provocar recaídas y efectos secundarios a largo plazo clínicamente significativos, especialmente en niños, también se recomienda el uso de un agente modificador de la enfermedad que permita reducir la dosis de glucocorticoides. Las guías no especifican un agente inmunosupresor preferido; se puede utilizar metotrexato, azatioprina o un inhibidor del factor de necrosis tumoral. Sin embargo, los resultados de pequeños estudios retrospectivos en niños sugieren que la supervivencia libre de brotes a los dos años observada con terapias biológicas (80 %) es el doble que la observada con terapias no biológicas.¹⁷

Para el manejo de las complicaciones vasculares de la arteritis de Takayasu, generalmente se recomiendan intervenciones médicas en lugar de quirúrgicas o mediante cateterismo. Sin embargo, en pacientes con hipertensión renovascular refractaria al tratamiento médico o que causa un empeoramiento de la función renal, pueden estar justificadas las intervenciones vasculares. Si se opta por la cirugía, el procedimiento debe realizarse cuando la enfermedad esté en remisión. Aunque los niños con arteritis de Takayasu se someten con frecuencia a intervenciones endovasculares para el tratamiento de la hipertensión renovascular, la mitad de estos pacientes presentan reestenosis en el plazo de un año. ¹³

 

 

Seguimiento

En coordinación con el equipo de reumatología, el paciente recibió terapia con glucocorticoides, junto con metotrexato y una infusión de infliximab. Tras cinco meses de tratamiento, una ecografía renal de control mostró atrofia del riñón izquierdo. Una angiorresonancia magnética de control reveló un crecimiento deficiente del riñón izquierdo y una perfusión deficiente, con estenosis crítica persistente de la arteria renal izquierda. Se consultó al equipo de radiología intervencionista y, tras una discusión multidisciplinaria, se decidió realizar una angioplastia, la cual se llevó a cabo seis meses después de la presentación inicial.

La angiografía por sustracción digital confirmó una estenosis grave de la arteria renal izquierda, que disminuyó sustancialmente después de la angioplastia con balón

Tras la angioplastia, la hipertensión se resolvió y la paciente fue dada de alta sin recibir medicamentos antihipertensivos. A los 24 meses de la presentación inicial, su presión arterial se mantenía normal. Una ecografía Doppler de control mostró estenosis persistente de la arteria renal izquierda. Se indicó tratamiento con suplementos de potasio para la hipopotasemia leve persistente. Durante este tiempo, la paciente inició su vida sexual. Se inició un método anticonceptivo reversible de larga duración, pero la paciente lo suspendió por preferencia personal. Continúa recibiendo asesoramiento sobre los beneficios de la anticoncepción en combinación con el uso de medicamentos teratogénicos.

Diagnóstico final

Arteritis de Takayasu.

 

 

Traducido de:

"Una niña de 14 años con hipertensión"

Autores : Rachel R. Osborn , MD , Jonathan S. Hausmann , MD , Weizhen Tan , MD y Evan J. Zucker , MD. Información y afiliaciones de los autores. Publicado el 10 de junio de 2026 N Engl J Med 2026 ; 394 : 2256 – 2264 DOI: 10.1056/NEJMcpc2517866 VOL. 394 NÚM. 22

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2517866?query=featured_secondary_home

 

 

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