Casos Clínicos: Varón de 33 años con convulsión tónico clónica generalizada y lesión ocupante de espacio cerebral

 

Un colega, residente de anestesiología envió estas imágenes con el siguiente texto:

 

Paciente varón de 33 años presentó su primer episodio de convulsión tónico-clónica generalizada no provocada mientras descansaba en casa, presenciada por su esposa, sin confusión postictal, dolor de cabeza ni debilidad.

Mientras descansaba en casa, la esposa escuchó un fuerte ruido y lo vio en el suelo con los globos oculares en blanco, rigidez y movimientos clónicos en las extremidades superiores e inferiores que duraron 3 minutos. Presentaba espuma en la boca e incontinencia urinaria y fecal. Abrió los ojos repentinamente y le preguntó a su esposa sobre el incidente. El paciente no era consciente del suceso. Negó tener dolor de cabeza, vómitos o debilidad focal.

No tenía antecedentes de convulsiones, ni antecedentes de convulsiones en la infancia ni convulsiones febriles. Examen

físico: afebril. PA: 120/76 mmHg. FC: 72 lpm.

¿DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO?

Opinión: Lo que se observa en las imágenes es una lesión hipodensa ocupante de espacio, cercana a la línea media en el hemisferio izquierdo en la región frontal o frontoparietal. Hay desviación de la línea media con intenso edema vasogénico lo que habla de algún grado de hipertensión endocraneana. Es raro que el paciente no se queje de síntomas de hipertensión endocraneana como por ejemplo cefalea. Cuando se aplica contraste al estudio puede verse vascularización periférica de la LOE. Los diagnósticos diferenciales son los procesos neoplásicos primarios (GLIOMAS) en primer lugar. De todas maneras, no sacaría mayores conclusiones antes de tener imágenes de RMN que permitirán sacar conclusiones sobre la verdadera extensión de la masa, constitución, otras lesiones no visibles con la TC etc, así como estudios de laboratorio  que incluyan serología para VIH, función renal, hepática etc. Obviamente una cuidadosa historia clínica que tenga en cuenta los antecedentes del paciente. Una TC de cabeza y cuello, tórax, abdomen y pelvis para descartar una neoplasia que sea causa de metástasis cerebral.

En cuanto a la conducta, creo que además de solicitar una consulta con neurocirugía para planear el approach diagnóstico y terapéutico de la lesión, que puede requerir biopsia o cirugía resectiva de la lesión de acuerdo a los resultados obtenidos de los estudios,  comenzaría con anticomiciales, dado que aunque es primer episodio convulsivo, existe una masa como causa de la misma (convulsión sintomática, por lo que es de esperar que repita el episodio si no media tratamiento), y discutiría la utilización de corticosteroides a dosis antiedematosas dado el aparente edema vasogénico circundante a la lesión. Otros diagnósticos como malformaciones arteriovenosas, absceso, procesos desmielinizantes (esclerosis múltiple tumefactiva) etc, pueden eventualmente ser considerados. Su estado VIH va a ser importante para considerar algunas otras etiologías asociadas al inmunocompromiso como toxoplasmosis, linfomas primarios del SNC etc.