Presentación del caso
Una mujer de 62 años acudió al servicio de urgencias
de este hospital debido a anhedonia, pérdida de memoria y pérdida de peso.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta un mes antes de la consulta actual, cuando desarrolló anorexia,
disgeusia y xerostomía, lo que resultó en una disminución de la ingesta oral.
Dos semanas antes de la consulta actual, la paciente fue atendida en la clínica
de oncología de este hospital para recibir tratamiento continuo para el cáncer
de mama. Refirió alteración del gusto, una profunda falta de apetito e
intolerancia severa al esfuerzo; afirmó que antes podía caminar de 2 a 3 millas
de forma continua, pero que ahora se sentía demasiado cansada e inestable al
caminar como para continuar más de una cuadra. No refirió depresión, pero su
hijo observó que parecía apática y desinteresada, y que dormía la mayor parte
del día. Además, el hijo describió a la paciente como confusa y con una pérdida
de memoria a corto plazo que empeoraba progresivamente. Se le administró
tratamiento con hidratación intravenosa.
Tres días antes de la consulta actual, el hijo notó
que la paciente presentaba una incapacidad progresiva para caminar. Tenía un
desequilibrio severo y a menudo se apoyaba en la pared o los muebles para
desplazarse por la casa; no había sufrido ninguna caída. Además, la paciente
ingería muy poca comida y su pérdida de memoria seguía progresando. Debido a
estos síntomas, fue remitida al servicio de urgencias de este hospital para una
evaluación más exhaustiva.
Al llegar al servicio de urgencias, las constantes
vitales eran normales. El paciente estaba orientado en persona, lugar y tiempo.
Las mucosas estaban secas, pero el resto de la exploración física completa fue
normal. La tomografía computarizada (TC) craneal y la radiografía de tórax no
mostraron hallazgos agudos, y el electroencefalograma (EEG) no reveló descargas
epileptiformes. Se administró tratamiento con solución salina normal intravenosa
y tiamina, y fue ingresada en el servicio de oncología para una evaluación más
exhaustiva.
Al ingresar, la paciente refirió fatiga persistente y
una pérdida de peso de 5 kg durante el mes anterior. Reconoció sus déficits de
memoria y describió desinterés por sus pasatiempos, como las artes y las
manualidades, junto con sentimientos de desesperanza ante el deterioro de su
salud. Informó que, en ocasiones, le faltaban las ganas de vivir, pero continuó
asistiendo a las citas médicas; no refirió ideación suicida activa. La revisión
por sistemas no reveló convulsiones recientes, dolor de cabeza, fiebre, cambios
en la tos crónica, disuria, diarrea, dolor abdominal, erupción cutánea, mareos
al ponerse de pie, vértigo, disfagia, entumecimiento y hormigueo, diplopía ni
debilidad focal.
La historia clínica destacaba por un infarto en la
parte posterior del lóbulo temporal izquierdo y el lóbulo occipital izquierdo
ocurrido 3 años antes de la presentación actual, con un trastorno convulsivo
asociado. La paciente también tenía antecedentes de carcinoma adenoide quístico
metastásico de mama, para el cual recibía tratamiento con pembrolizumab y un
agonista del estimulador de genes de interferón (STING) como parte de un ensayo
clínico (número de ClinicalTrials.gov, NCT04420884 ).
Inicialmente había recibido radioterapia y se le había practicado una
mastectomía 3 años antes de la presentación actual. Presentaba hipertensión y
tos crónica debido a metástasis pulmonares.
Su medicación incluía aspirina, amlodipino y
levetiracetam, así como dextrometorfano-guaifenesina según fuera necesario para
la tos. La paciente no había tenido cambios recientes en su medicación. Vivía
en Nueva Inglaterra con su hijo adulto, quien era su cuidador principal.
Anteriormente había sido propietaria de un pequeño negocio, pero se había
jubilado al recibir el diagnóstico de cáncer de mama. Bebía una copa de vino a
la semana y ocasionalmente consumía cannabis comestible para las náuseas y la
falta de apetito; no fumaba. Entre sus antecedentes familiares destacaba un
caso de cáncer de mama en una tía materna.
En la exploración, la temperatura oral era de 36,1 °C,
la presión arterial de 163/88 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 94 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 96 % mientras la paciente respiraba aire ambiente. El
peso era de 64,9 kg y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 24. Se observó desgaste
temporal. La paciente podía hablar en oraciones completas y estaba alerta y
orientada en persona y tiempo. Sin embargo, tuvo episodios de confabulación, en
los que decía estar en su negocio, afirmaba que el negocio estaba ubicado en
este hospital y se refería al examinador como su compañero de trabajo. Se
observó que era olvidadiza; no pudo recordar tres de tres objetos en 5 minutos,
incluso con pistas. Pudo decir los días de la semana al revés. Su afecto era
alegre y concordante con su estado de ánimo declarado.
La función de los nervios craneales de la paciente era
normal y simétrica. No presentaba desviación pronadora ni otros déficits
motores. Realizó la prueba dedo-nariz sin problemas. Los reflejos
braquiorradial, patelar y del tobillo eran normales y simétricos. La prueba de
la marcha se pospuso debido a la debilidad referida por la paciente. El resto
de la exploración física fue normal.
Los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa y
alanina aminotransferasa estaban elevados, a 182 UI por litro (rango
de referencia, 9 a 32 ) y 165 UI por litro (rango de
referencia, 7 a 33 ), respectivamente, al igual que el nivel de
fosfatasa alcalina, a 120 UI por litro (rango de referencia, 30
a 100 ); estos valores habían sido estables pero elevados durante varios
meses. Las pruebas de detección de Treponema pallidum , Borrelia
burgdorferi y los virus de la hepatitis A, B y C fueron negativas.
Otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1
Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 1A ),
realizada tras la administración de contraste intravenoso, mostró un nódulo
pulmonar estable en el lóbulo medio derecho, compatible con metástasis
pulmonares conocidas. La TC de abdomen y pelvis ( Figura 1B ),
realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una
atenuación baja difusa del hígado compatible con esteatosis hepática. Se
observaron múltiples miomas uterinos. No se identificaron nuevas lesiones
metastásicas.
Figura 1. Imágenes
de tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza ( Figura 2 ),
realizada con y sin administración de contraste intravenoso, mostró
encefalomalacia y gliosis estables en la parte posterior del lóbulo temporal
izquierdo y el lóbulo occipital izquierdo. No se identificó ningún infarto
agudo, lesión tumoral ni realce anormal.
Figura 2
Resonancia magnética inicial de la cabeza.
Se realizó una prueba diagnóstica y se tomaron
decisiones sobre el tratamiento.
Esta mujer de 62 años presentaba un conjunto de signos y síntomas que abarcaban múltiples ámbitos diagnósticos. Ante cuadros clínicos complejos, resulta útil organizar el diagnóstico diferencial en categorías generales —en este caso, psiquiátricas, neurológicas, oncológicas y metabólicas o nutricionales— y evaluar sistemáticamente cada ámbito para precisar progresivamente la formulación diagnóstica.
Enfermedad psiquiátrica
La paciente presentaba síntomas afectivos, incluidos
anhedonia, apatía y desesperanza, y recientemente había cuestionado su deseo de
vivir. Estos hallazgos, junto con la falta de energía y la fatiga, podrían
sugerir un diagnóstico psiquiátrico como el trastorno depresivo mayor.
Otros diagnósticos de esta categoría, como el
trastorno de adaptación, la desmoralización y el trastorno neurológico
funcional, pueden descartarse basándose en la evolución temporal de los
síntomas de la paciente, la alteración de su marcha y su deterioro cognitivo
subagudo. No se facilitó la puntuación en la Escala de Valoración de Catatonía
de Bush-Francis —utilizada para identificar y evaluar la gravedad de la
catatonía—, pero la paciente no presentaba signos de inestabilidad psicomotora.
Por este motivo, también puede descartarse la catatonía.
Aunque la paciente tenía antecedentes de consumo
ocasional de cannabis, este era previo a la aparición de los síntomas; por
tanto, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias también es un
diagnóstico poco probable. Otros factores que hacen improbable un trastorno
psiquiátrico primario en esta paciente son el estado de ánimo que refería y la
expresividad afectiva vivaz observada durante la exploración. Cabe destacar que
un diagnóstico de trastorno depresivo mayor no explicaría la alteración de la
marcha.
Enfermedad neurológica
La paciente presentaba apatía, confusión, pérdida de
memoria a corto plazo e incapacidad progresiva para caminar. Además, tenía
antecedentes de crisis convulsivas que había ocurrido tras un infarto tres años
antes. Estos síntomas y antecedentes podrían indicar una enfermedad
neurológica. Los antecedentes de accidente cerebrovascular aumentaban su riesgo
de sufrir episodios posteriores, pero la resonancia magnética (RM) solo mostró
evidencia del accidente cerebrovascular previo ya conocido.
Aunque la paciente presentaba riesgo de encefalitis
paraneoplásica, no mostraba alteraciones autonómicas ni nueva actividad
convulsiva, y los hallazgos de la RM no eran compatibles con encefalitis.
Además, no presentaba características semiológicas de
convulsión y el EEG resultó negativo para actividad convulsiva; por tanto, el
estado epiléptico no convulsivo es un diagnóstico poco probable. Cabe destacar
que el uso de levetiracetam se asocia frecuentemente con síntomas
neuropsiquiátricos, pero la paciente llevaba varios años tomando esta
medicación. Dada la evolución temporal de los síntomas de memoria, también
pueden descartarse los trastornos neurocognitivos.1
Trastorno oncológico
Una de las características más notables del cuadro
clínico de la paciente son sus antecedentes de carcinoma adenoide quístico de
mama metastásico, para el cual recibía tratamiento continuo. La hipertensión
intracraneal y las metástasis parenquimatosas pueden descartarse rápidamente
basándose en los resultados de neuroimagen, pero debe considerarse la
enfermedad leptomeníngea. Aunque el diagnóstico se basa en los resultados del
análisis del líquido cefalorraquídeo, el hecho de que la paciente presentara
una función normal de los pares craneales, ausencia de síntomas radiculares o
espinales y ningún hallazgo relevante en la RM hace que la enfermedad
leptomeníngea sea poco probable en este caso.2
La paciente recibía dos fármacos inmunomoduladores
para el tratamiento del cáncer de mama: pembrolizumab y un agonista de STING.
Dada la amplia gama de efectos adversos de estos
agentes, son posibles los efectos neurotóxicos de origen inmunitario; sin
embargo, los déficits neurológicos típicos suelen ser más graves que los
observados en esta paciente. Los efectos neurotóxicos más frecuentes son las
manifestaciones neuromusculares, incluidos los síndromes miasténicos y
miosíticos.3
Encefalopatía metabólica o deficiencia nutricional
La paciente presentaba niveles anómalos de enzimas
hepáticas, por lo que debía considerarse la encefalopatía hepática como posible
causa de sus alteraciones cognitivas; los signos y síntomas de esta afección
pueden ser a veces sutiles. Aunque los niveles de la paciente de aspartato
aminotransferasa y alanina aminotransferasa estaban elevadas, la atención
intacta, la ausencia de asterixis y de otros signos de hepatopatía
descompensada, así como los niveles normales de amoníaco, hacen improbable este
diagnóstico.4 Además, el tratamiento con inmunomoduladores puede provocar
hepatitis mediada por el sistema inmunitario, la cual a menudo se manifiesta
mediante niveles elevados de enzimas hepáticas.5 En esta paciente, dichos niveles
elevados ya estaban presentes y se mantenían estables desde hacía varios meses
antes de su cuadro clínico actual.
El cuadro clínico de la paciente comenzó con
xerostomía, disgeusia y una ingesta oral deficiente que derivó en atrofia de la
musculatura temporal y pérdida de peso; se supuso que estos síntomas eran
consecuencia del tratamiento oncológico. Tales síntomas la exponían a un riesgo
de desnutrición y a las complicaciones cognitivas asociadas a esta. No
obstante, la evaluación inicial de laboratorio mostró niveles normales de
vitamina B12 y de electrolitos, lo que descartaba algunas causas metabólicas y
nutricionales frecuentes de encefalopatía. Ante una pérdida de peso rápida y
una anorexia profunda, es preciso considerar otras deficiencias nutricionales.
Si se tienen en cuenta también la ataxia y la pérdida de memoria, el síndrome
de Wernicke-Korsakoff se perfila como una de las principales hipótesis
diagnósticas en esta paciente, a pesar de la ausencia de oftalmoparesia y de
consumo excesivo de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke es un síndrome
neuropsiquiátrico agudo caracterizado por la tríada clásica de alteraciones del
estado mental, ataxia y oftalmoparesia; todos estos síntomas están relacionados
con la deficiencia de tiamina (vitamina B1). La encefalopatía de Wernicke a
menudo se atribuye al consumo excesivo de alcohol —y es causada principalmente
por este—.6 Es probable que esta afección esté considerablemente
infradiagnosticada, dado que su prevalencia en las autopsias oscila entre el
0,8 % y el 2,8 %, frente a una prevalencia del 0,04 % al 0,13 % en la población
general.7
El diagnóstico de la encefalopatía de Wernicke se basa
en criterios clínicos, por lo que es importante mantener un alto índice de
sospecha en cualquier paciente con factores predisponentes, incluida la
desnutrición. La medición de los niveles de tiamina en sangre total o en
eritrocitos aislados puede aportar información útil; sin embargo, la mayoría de
las pruebas de laboratorio miden los niveles de tiamina en suero o plasma, y
los resultados a menudo tardan semanas en estar disponibles. La resonancia
magnética (RMN) de la cabeza también puede resultar informativa, con un alto
grado de especificidad. Independientemente de la estrategia diagnóstica
empleada, está indicado iniciar un tratamiento empírico y rápido con tiamina
intravenosa para evitar el agravamiento de la lesión neuronal. El uso de
tiamina por vía oral es inadecuado, ya que la absorción gastrointestinal es
errática en pacientes desnutridos.7 En aproximadamente el 80% de los pacientes
con encefalopatía de Wernicke no tratada, se desarrolla un deterioro permanente
de la memoria, afección conocida como síndrome de Korsakoff.8 La aparición de
encefalopatía de Wernicke seguida del síndrome de Korsakoff probablemente
refleje una entidad fisiopatológica única, denominada síndrome de
Wernicke-Korsakoff.9 Es posible que este paciente haya evolucionado hacia el
síndrome de Korsakoff, dada la presencia de confabulación durante la
exploración, un signo característico de este síndrome.
La tríada clásica de alteraciones del estado mental,
ataxia y oftalmoparesia solo está presente en el 10 al 16% de los pacientes con
encefalopatía de Wernicke.7 La mayoría de los pacientes con encefalopatía de
Wernicke (71%) no presentan oftalmoparesia ni otras anomalías oculares7; cabe
destacar que la anomalía ocular más frecuente en estos pacientes es el nistagmo
horizontal.10 Aproximadamente el 19% de los pacientes con encefalopatía de
Wernicke no presentan ninguno de los síntomas clásicos.7
Sospecho que el diagnóstico en este caso es síndrome
de Wernicke-Korsakoff debido a la desnutrición asociada a los efectos
secundarios del tratamiento inmunomodulador. Recomendaría realizar una
resonancia magnética (RM) craneal adicional, centrada en los cuerpos mamilares
mediales para detectar signos de degeneración. Cabría esperar que dichas
imágenes mostraran hiperintensidad afectando a los tálamos mediales, los
cuerpos mamilares, la sustancia gris periacueductal y la región
periventricular. Dichas pruebas de imagen presentan una sensibilidad baja (53%)
pero una especificidad elevada (93%) para el diagnóstico.7,11 Dadas las
consecuencias catastróficas de la encefalopatía de Wernicke no tratada,
incluida una elevada mortalidad, también recomendaría iniciar de inmediato el
tratamiento con dosis altas de tiamina por vía intravenosa para asegurar la
preservación neuronal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
IMPRESIÓN CLÍNICA
Se solicitó la consulta del servicio de psiquiatría
para evaluar una posible depresión. Cuando los pacientes con enfermedades
médicas graves manifiestan sentimientos de desesperanza y desaliento, deben
considerarse tanto un episodio afectivo primario como la desmoralización. Sin
embargo, es imperativo descartar primero las manifestaciones somáticas que
simulan una depresión.
Durante la evaluación, la paciente no refirió
sentimientos de depresión, culpa o inutilidad. Además, su afecto era vivaz y
congruente, y se mostró receptiva y comunicativa, con un trato agradable y, en
ocasiones, excesivamente familiar. Si bien la reactividad emocional puede
conservarse en pacientes con desmoralización, es menos probable que esté
presente durante un episodio depresivo con síntomas neurovegetativos.
La paciente presentaba déficits cognitivos profundos,
caracterizados por una amnesia anterógrada grave y una marcada confabulación.
Estos déficits eran mucho más graves que el deterioro cognitivo que puede
acompañar a la depresión primaria (o a la denominada pseudodemencia), el cual
suele limitarse a dificultades en la toma de decisiones, lentitud en el
procesamiento de información, menor capacidad de concentración y leves
dificultades para encontrar palabras.
Por último, el examen físico reveló atrofia de la
musculatura temporal, un hallazgo sugestivo de un déficit calórico grave en el
contexto de la reciente pérdida de apetito de la paciente. Los pacientes con
cáncer corren riesgo de sufrir deficiencias nutricionales debido a la
disminución de la ingesta oral y al aumento de la demanda metabólica. Muchas de
estas deficiencias presentan manifestaciones neuropsiquiátricas; la deficiencia
de tiamina es, posiblemente, la causa nutricional más conocida de alteraciones
del estado mental, manifestándose como encefalopatía de Wernicke o síndrome de
Wernicke-Korsakoff.
Según los criterios de Caine12, la encefalopatía de
Wernicke puede diagnosticarse en personas que presentan al menos dos de las
siguientes características: riesgo de deficiencia nutricional, alteración del
estado mental o de la memoria, anomalías oculomotoras o disfunción cerebelosa.
Esta paciente cumplía los criterios de encefalopatía de Wernicke basándose
únicamente en su estado nutricional y en las alteraciones cognitivas, aunque su
hijo también había informado de una inestabilidad progresiva de la marcha —que
él describió como «apoyarse en los muebles» para desplazarse por la habitación—
en los días previos a la presentación actual. La paciente había recibido
tiamina por vía intravenosa al momento del ingreso y, por tanto, era poco
probable que el nivel de tiamina en sangre reflejara con exactitud las reservas
corporales recientes. Es importante señalar que un nivel normal de tiamina en
sangre no descarta el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke. Además, los
niveles de tiamina en sangre no reflejan necesariamente los niveles en el
tejido cerebral. La resonancia magnética (RMN) inicial del paciente no mostró
atrofia ni alteraciones de la señal en los cuerpos mamilares; por ello,
solicitamos una nueva RMN craneal, prestando especial atención a estas
estructuras. Dado que el síndrome de Wernicke-Korsakoff es un diagnóstico
clínico, unos resultados normales en la RM no descartarían el diagnóstico,
aunque la presencia de anomalías de imagen conocidas asociadas podría servir
como evidencia confirmatoria.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La repetición de la RMN craneal, realizada tras la
administración de contraste intravenoso, reveló un marcado realce simétrico que
afectaba a los cuerpos mamilares en ambos lados (Fig. 3). Las imágenes
potenciadas en T2, las imágenes potenciadas en T2 con recuperación de inversión
atenuada por líquido (FLAIR) y las imágenes potenciadas en difusión no
mostraron anomalías de señal apreciables en los cuerpos mamilares, los tálamos,
la sustancia gris periacueductal ni en otras zonas del cerebro, salvo la región
conocida de encefalomalacia y gliosis relacionada con el infarto antiguo en la
parte posterior del lóbulo temporal izquierdo y del lóbulo occipital izquierdo.
En el caso de este paciente, estos hallazgos sugieren fuertemente un síndrome
de Wernicke-Korsakoff.
Figura 3. Repetición de la RMN.
Las imágenes axiales potenciadas en T1 obtenidas antes
y después de la administración de medio de contraste (paneles A y B,
respectivamente) muestran un marcado realce que afecta a los cuerpos mamilares
de ambos lados (flechas). Las imágenes potenciadas en T1 con contraste en los
planos coronal y sagital (paneles C y D, respectivamente) también muestran un
intenso realce de los cuerpos mamilares (flechas), los cuales se observan por
delante del mesencéfalo (panel D, asterisco). Las imágenes axiales FLAIR
potenciadas en T2 a nivel del mesencéfalo y los tálamos (paneles E y F,
respectivamente) no muestran anomalías de señal definitivas en la sustancia
gris periacueductal (panel E, círculo) ni en los tálamos mediales (panel F,
flechas).
ANÁLISIS DEL MANEJO PSIQUIÁTRICO
Un creciente número de publicaciones ha aumentado la
concienciación sobre la encefalopatía de Wernicke no asociada al consumo
crónico de alcohol, la cual puede presentarse en el contexto de diversas
afecciones, como la desnutrición por inanición, la hiperémesis gravídica, las
enfermedades críticas, las hepatopatías y las inmunodeficiencias, entre
otras.7,13
Los pacientes con cáncer presentan un mayor riesgo de
deficiencia de tiamina, la cual puede derivar de un aporte reducido (p. ej.,
niveles bajos debido a cambios... en la ingesta nutricional y la absorción
intestinal), el uso acelerado (p. ej., la captación por tumores de rápido
crecimiento o en estados hipermetabólicos), la disfunción enzimática debido a
los efectos tóxicos de la quimioterapia o deficiencias de cofactores, o el
aumento de la pérdida a través de los riñones.9,14 En tan solo dos semanas de
ingesta limitada, las reservas de tiamina pueden agotarse y pueden
desarrollarse lesiones en áreas específicas del cerebro.7 Los pacientes con
cánceres hematológicos y gastrointestinales pueden tener un riesgo
especialmente elevado, debido a la rápida división de las células tumorales y a
la mala absorción, respectivamente.9 Se estima que menos del 20 % de los
pacientes con encefalopatía de Wernicke presentan las tres características
clásicas de la enfermedad, lo que puede dejar a muchos pacientes sin
diagnóstico ni tratamiento. En un estudio, solo 26 de 131 pacientes que
presentaban lesiones en el cuerpo mamilar medial, identificadas en la autopsia,
habían recibido el diagnóstico antes de fallecer.15 Si bien los criterios de Caine
se desarrollaron para la evaluación de pacientes con consumo crónico excesivo
de alcohol, es probable que también sean adecuados para el diagnóstico de
encefalopatía de Wernicke no relacionada con el consumo de alcohol. Si se
sospecha un diagnóstico de encefalopatía de Wernicke, se debe iniciar de
inmediato el tratamiento con tiamina parenteral. Los retrasos en el tratamiento
o las dosis insuficientes de tiamina pueden provocar lesiones cerebrales
permanentes, progresión al síndrome de Korsakoff y la muerte. La tiamina puede
atravesar la barrera hematoencefálica mediante mecanismos tanto activos como
inactivos y transporte pasivo; por tanto, la administración parenteral permite
corregir rápidamente la deficiencia de tiamina en el cerebro. La absorción
gastrointestinal no es fiable en este contexto, por lo que debe evitarse la
administración oral de tiamina para el tratamiento agudo. Obtener una muestra
de sangre para análisis antes de administrar la primera dosis de tiamina puede
resultar útil, pero el tratamiento no debe retrasarse a la espera de pruebas de
laboratorio o de imagen. La tiamina parenteral es, por lo general, segura y
económica, con escasos efectos secundarios; no obstante, se han notificado
casos de prurito generalizado y reacciones alérgicas poco frecuentes, incluida
la anafilaxia.16,17
Existe desde hace tiempo la preocupación teórica de
que la administración de glucosa pueda agravar la encefalopatía de Wernicke,
dado el papel de la tiamina como cofactor en la glucólisis. Siempre que sea
clínicamente razonable, debe administrarse tiamina antes de que el paciente
reciba glucosa o alimentos.
Aunque no existen directrices formales sobre la dosis
adecuada de tiamina en pacientes con síndrome de Wernicke-Korsakoff no
relacionado con el consumo de alcohol, el consenso respalda la administración
intravenosa de clorhidrato de tiamina a una dosis mínima de 500 mg, dos o tres
veces al día, durante un periodo de entre 2-3 días y una semana.
Posteriormente, está indicado el tratamiento con tiamina oral a una dosis de
100 mg diarios, administrada de forma indefinida.7 La respuesta al tratamiento
suele ser rápida. Los síntomas oculares pueden remitir en cuestión de horas,
mientras que la confusión puede resolverse en un plazo que oscila entre días y
meses.
Son frecuentes las secuelas de la encefalopatía de
Wernicke; con o sin tratamiento, se estima que aproximadamente el 50 % de los
pacientes desarrollan síntomas compatibles con el síndrome de Korsakoff. Si
bien la amnesia característica del síndrome de Korsakoff es irreversible, los
déficits tienden a permanecer estables, y la neurorrehabilitación intensiva
puede proporcionar estrategias y habilidades compensatorias útiles para la vida
cotidiana.
SEGUIMIENTO
La paciente completó un tratamiento prolongado con
tiamina intravenosa, administrada tres veces al día durante una semana, dada la
gravedad de sus déficits. El nivel de tiamina medido al inicio de la
hospitalización, tras la administración intravenosa de la vitamina, fue normal
(156 nmol por litro; rango de referencia: 70 a 180). Su estado mejoró
ligeramente, aunque persistían la confusión y el deterioro de la memoria
anterógrada, según se observó en las pruebas formales realizadas durante las
sesiones de terapia ocupacional. Fue dada de alta para continuar en su
domicilio, bajo el cuidado de su hijo y con servicios de atención a domicilio.
Dos semanas después del alta, la paciente fue evaluada
de forma virtual en la clínica de oncología de este hospital. Refirió una
mejoría en el apetito y se sentía bien. Su hijo informó que persistían los
problemas de memoria. En la exploración, fue capaz de recordar tres de tres
elementos a los 5 minutos, pero no recordaba la causa de su deterioro de
memoria. Un mes después del alta, la paciente finalizó su participación en el
ensayo clínico. En ese momento, los estudios de imagen seguían mostrando una
excelente respuesta al tratamiento oncológico. Posteriormente, la paciente
trasladó su atención médica a un oncólogo de su comunidad, más cercano a su
domicilio.
DIAGNÓSTICO FINAL
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF.
Traducción de “A 62-Year-Old Woman with Memory
Loss, Anhedonia, and Temporal Wasting”
Authors: Sejal B. Shah, M.D., Robert H.
Unger, M.D., and Emily M. Sorg, M.D.Author Info & Affiliations
Published September 16, 2026. N Engl J Med
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DOI: 10.1056/NEJMcpc2603180
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