jueves, 18 de enero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 73 años con tos y disnea de 15 días de evolución.

 

El Dr. Alvaro Francisco Ugalde Salazar envió esta imagen con el siguiente texto:



 

Paciente de 73 años. APP: Niego AP NO P: No fumador, usaron estufas de leña durante 30 años. Antecedentes heredofamiliares: Desconocidos TA: 130/84 FC: 87 x min. SPO2: 94% Presentó antecedente de tos húmeda de 15 días de evolución, asociada a disnea de moderados esfuerzos e intolerancia a la posición supina. Niega fiebre o pérdida de peso. Al examen físico: Crepitación de predominio en la base del pulmón izquierdo. Con disminución del murmullo vesicular de predominio izquierdo. El tratamiento se administró con claritromicina 500 mg cada 12 horas, aerosol de beclometasona 2 aplicaciones dos veces al día por vía oral, Atrovent 2 aplicaciones tres veces al día por vía oral, loratadina 20 mg/día por vía oral (antes de RX). Paciente de 73 años. APP: Niego AP NO P: No tabaquista, utilizaron cocina de leña por 30 años. AHF: Desconoce TA: 130/84 FC: 87 x min. SPO2: 94% Cursando cuadro de 15 días de evolución de tos húmedos, asociado a disnea de moderados esfuerzos e intolerancia al decúbito dorsal. Niega fiebre o pérdida de peso. Al examen físico: Crepitos de predominio en base pulmonar izda. Con disminución del murmullo vesicular de predominio a la izda. Se le dio tx con Claritromicina 500 mg cada 12 horas, Beclomtasona aerosol 2 aplic bid vo, Atrovent 2 aplicaciones tid vo, Loratadina 20 mg / día vo (previo a RX)

 



Opinión: Un primer approach a este paciente de 73 años que consulta por disnea de esfuerzo y ortopnea, parecen orientar a un proceso parenquimatoso previo sobre el cual se instala una complicación aguda en los últimos 15 días, cuando comienza con tos productiva, lo que amerita la administración de antibióticos, corticoides y anticolinérgicos inhalados.

Observando la radiografía de tórax, se ve compromiso de ambos parénquimas pulmonares por un proceso aparentemente intersticial, con un patrón reticulonodulillar difuso aunque con franco predominio bibasal. Existen algunas imágenes que impresionan radiolúcidas muy pequeñas sobre todo en base derecha que podrían ser pequeños quistes, bronquiectasias quísticas, o inicio de panalización  en un contexto de fibrosis pulmonar. Existe asimismo retracción por tironeamiento de la pleura a nivel de su porción diafragmática configurando una imagen en “tienda de campaña” probablemente como expresión de fibrosis y retracción. No hay imágenes adenopáticas a nivel de mediastino, y la silueta cardiovascular no está aumentada de tamaño siendo la relación cardiotorácica normal. Es visible una convexidad del arco medio del borde cardíaco izquierdo que corresponde al tronco de la arteria pulmonar, probablemente en relación a hipertensión pulmonar. Hay una imagen nodular en el vértice pulmonar derecho, proyectado sobre el arco posterior de la tercera costilla que amerita seguir estudiando con una radiografía en posición lordótica (descentrada de vértice), o mejor aún con TC.

Creo que esperaría a estabilizar al paciente, vería si el antibiótico modifica en algo la imagen de infiltrado basal derecho, y después estudiaría a este paciente. Haría estudio funcional respiratorio con espirometría, volúmenes pulmonares, estudios de difusión (DLCO), test de la caminata de 6 minutos, gasometría en sangre, por supuesto una TC de alta resolución pulmonar con cortes más finos (de 1 a 2 mm), en ambas bases. Un ecocardiograma también sería de buena práctica, para determinar la FEVI y evaluación de hipertensión pulmonar

 

Traducción: A first approach to this 73-year-old patient who consulted for dyspnea on exertion and orthopnea seems to point to a previous parenchymal process on which an acute complication is installed in the last 15 days, when he begins with a productive cough, which warrants the administration of inhaled antibiotics, corticosteroids and anticholinergics.

Looking at the chest x-ray, involvement of both lung parenchymas is observed by an apparently interstitial process, with a diffuse reticulonodular pattern although with a clear bibasal predominance. There are some images that show very small radiolucencies, especially in the right base, which could be small cysts, cystic bronchiectasis, or the beginning of honeycombing in a context of pulmonary fibrosis. There is also retraction due to pulling of the pleura at the level of its diaphragmatic portion, configuring a “tent” image, probably as an expression of fibrosis and retraction. There are no adenopathic images at the level of the mediastinum, and the cardiovascular silhouette is not increased in size, with the cardiothoracic relationship being normal. A convexity of the middle arch of the left heart border that corresponds to the trunk of the pulmonary artery is visible, probably related to pulmonary hypertension. There is a nodular image in the right pulmonary apex, projected onto the posterior arch of the third rib that warrants further study with an X-ray in the lordotic position (decentered from the apex), or better yet with CT.

I think I would wait to stabilize the patient, see if the antibiotic modifies the right basal infiltrate image in any way, and then I would study this patient. I would do a respiratory function study with spirometry, lung volumes, diffusion studies (DLCO), 6-minute walk test, blood gas, of course a high-resolution lung CT with finer slices (1 to 2 mm), in both bases. An echocardiogram would also be good practice to determine LVEF and evaluate pulmonary hypertension.

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