Un hombre de 65 años fue ingresado en este hospital debido a fiebre y una erupción cutánea. El paciente se encontraba en su estado habitual de salud, con colitis ulcerosa tratada con mesalazina, hasta 12 semanas antes de la presentación actual, momento en que desarrolló malestar general y dolor de garganta. El malestar cedió tras 7 días, pero el dolor de garganta persistió durante 4 semanas.
Cinco semanas antes de la presentación actual,
desarrolló fiebre episódica; la temperatura temporal máxima registrada en casa
fue de 38,9 °C. La fiebre se presentaba con mayor frecuencia por la noche y a
veces se asociaba a sudoración nocturna profusa y dolor en codos, rodillas y
tobillos.
La fiebre persistió y, 4 semanas antes de la
presentación actual, aparecieron dolor abdominal y náuseas. El paciente fue
ingresado en otro hospital. Sus antecedentes médicos incluían enfermedad por
reflujo gastroesofágico, glaucoma, dislipidemia, hipertensión y enfermedad
arterial coronaria. La medicación habitual comprendía aspirina, atorvastatina,
mesalazina, pantoprazol y colirio de timolol. La exploración física reveló
fiebre y los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis y niveles elevados
de proteína C reactiva, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y
fosfatasa alcalina; los resultados de las pruebas de laboratorio se presentan
en la Tabla 1. El panel viral respiratorio resultó negativo, al igual que la
prueba de anticuerpos heterófilos.
El análisis de orina fue normal y el examen del
sedimento urinario no mostró eritrocitos ni leucocitos. El frotis de sangre periférica
no reveló parásitos, y las pruebas de cribado para anaplasmosis, enfermedad de
Lyme y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 fueron negativas.
Las pruebas serológicas para citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis A y
virus de la hepatitis C (VHC) resultaron negativas, así como las pruebas de
anticuerpos frente al antígeno del núcleo (core) y del antígeno de superficie
del virus de la hepatitis B (VHB). La tomografía computarizada (TC) abdominal,
realizada tras la administración de contraste intravenoso, mostró un leve
engrosamiento concéntrico de la pared del colon rectosigmoide y una ligera
hepatomegalia; El bazo era de tamaño normal y no se observó linfadenopatía.
Inicialmente, el paciente recibió tratamiento con
ceftriaxona y metronidazol por una presunta colitis bacteriana; tras dos días,
los hemocultivos no mostraron crecimiento bacteriano. Se administró un ciclo de
cinco días de prednisona ante la sospecha diagnóstica de un brote de colitis
ulcerosa. Persistieron la fiebre y el dolor abdominal intermitente; la
colonoscopia reveló hemorroides internas, pero no signos de colitis activa, por
lo que se suspendió el tratamiento con prednisona, ceftriaxona y metronidazol.
Las pruebas para detectar anticuerpos antinucleares,
antimitocondriales, antimúsculo liso y anticitoplasma de neutrófilos resultaron
negativas. Los niveles sanguíneos de complemento y factor reumatoide se mantuvieron
dentro de los límites normales. La angiotomografía computarizada (angio-TC) de
tórax, abdomen y pelvis, realizada tras la administración de contraste
intravenoso, mostró ramas principales de la aorta torácica y abdominal y ramas
arteriales principales de la pelvis de aspecto normal, sin hallazgos sugestivos
de vasculitis.
Dos semanas después del ingreso, persistía la fiebre.
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en sangre para detectar
ADN de citomegalovirus (CMV) fue negativa, mientras que la NAAT para ADN del
virus de Epstein-Barr (VEB) resultó positiva, con un nivel inferior a 1,7 log
UI/ml (valor de referencia: no detectable). Asimismo, las pruebas de IgM e IgG
frente al antígeno de la cápside viral del VEB fueron positivas, y el resultado
para anticuerpos contra el antígeno nuclear del VEB fue equívoco. La fiebre
persistente se atribuyó a una infección primaria por VEB. Los niveles
sanguíneos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa se
normalizaron, pero la fosfatasa alcalina aumentó hasta 624 U/l (rango de
referencia: 38 a 126).
El día 16 de hospitalización se realizó una biopsia
hepática no dirigida. El estudio anatomopatológico de la muestra reveló una
inflamación portal mínima, colestasis leve y dilatación sinusoidal leve; estos
cambios se atribuyeron a una lesión inducida por fármacos, por lo que se
suspendió el tratamiento con atorvastatina.
El día 18 de hospitalización, la fiebre remitió; Sin
embargo, el paciente continuó presentando sudoración nocturna. El día 21 de
hospitalización aparecieron dolor escrotal y una erupción cutánea, y reapareció
el dolor abdominal. La erupción incluía lesiones purpúricas palpables en el
flanco, la cintura y la parte superior de los muslos, así como lesiones
purpúricas no palpables en la parte inferior de las piernas. Los resultados de
las pruebas de laboratorio se presentan en la Tabla 1. La púrpura palpable se
atribuyó a vasculitis leucocitoclástica en el contexto de una infección por
VEB. El análisis de orina de control fue normal y el examen del sedimento
urinario no mostró eritrocitos ni leucocitos. La ecografía escrotal reveló
testículos ecogénicos en ambos lados, un hallazgo compatible con orquitis. Se
administró un tratamiento con levofloxacino ante la sospecha de orquitis
bacteriana. El dolor escrotal disminuyó y el dolor abdominal se resolvió. El
día 24 de hospitalización, el paciente fue dado de alta para continuar con
medidas de soporte por la infección primaria por VEB.
Tres días después del alta, reapareció la fiebre y el
paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital para ser evaluado.
Refirió fatiga, dolor persistente en rodillas y tobillos, y una nueva hinchazón
en las piernas. Aparte de antecedentes de posible lesión hepática asociada a
atorvastatina, no presentaba antecedentes conocidos de reacciones adversas a
medicamentos. El paciente estaba jubilado de un trabajo de oficina y vivía con
su esposa en un suburbio de Boston. No tenía mascotas, pero a menudo ayudaba a
limpiar el gallinero de un vecino. El paciente era originario de Europa del
Este. También había vivido en África Occidental durante 5 años y en el Sudeste
Asiático durante 3 años; sin embargo, ambos periodos habían transcurrido más de
10 años antes del cuadro clínico actual. Había viajado a Florida 7 meses antes
de la presentación actual; allí pasó tiempo al aire libre y sufrió múltiples
picaduras de mosquito. Había sido fumador ocasional en el pasado, consumía
alcohol raramente y no utilizaba drogas ilícitas. Su padre había padecido un
tipo de leucemia no especificado.
En la exploración física, la temperatura temporal era
de 38,9 °C, la presión arterial de 127/60 mmHg, la frecuencia cardíaca de 106
latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y
la saturación de oxígeno del 95 % respirando aire ambiente. El índice de masa
corporal fue de 23,4. Se observaron lesiones purpúricas palpables en los
flancos, la cintura y la parte superior de los muslos, así como lesiones
purpúricas no palpables en la parte inferior de las piernas. Presentaba edema
con fóvea simétrico que se extendía desde los pies hasta las rodillas. El resto
de la exploración fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló proteinuria de 2+ (valor de
referencia: negativo) y presencia de sangre de 1+ (valor de referencia:
negativo); el sedimento urinario mostró de 5 a 10 eritrocitos por campo de gran
aumento (rango de referencia: 0 a 2). La relación proteína/creatinina en orina
fue de 0,99 (valor de referencia: <0,15).
La radiografía de tórax (Fig. 1A) fue normal. La
radiografía de abdomen y pelvis (Fig. 1B) mostró asas de intestino delgado
dilatadas. La TC de abdomen y pelvis (Fig. 2), realizada tras la administración
de contraste intravenoso, reveló asas de intestino delgado marcadamente
engrosadas y levemente dilatadas, con infiltración de la grasa adyacente y
presencia de líquido, así como ascitis de escaso volumen.
Figura 1. Radiografías de tórax, abdomen y pelvis.
La radiografía de tórax (panel A) no muestra anomalías
agudas. La radiografía de abdomen y pelvis (panel B) muestra asas de intestino
delgado dilatadas en el lado izquierdo del abdomen (flechas). Se ha ocultado el
informe de identificación del técnico en radiología (recuadros grises).
Figura 2. Tomografía computada de abdomen y pelvis.
Se obtuvieron imágenes de TC de abdomen y pelvis
(paneles A a D) para una evaluación más detallada. Una imagen axial de la parte
media del abdomen (panel A) y una imagen coronal de la parte anterior del
abdomen (panel C) muestran un engrosamiento parietal anómalo y asas
intestinales en el lado derecho del abdomen, con infiltración de la grasa
circundante y presencia de líquido (paneles A y C, flechas blancas). Las asas
de intestino delgado proximales, situadas en el lado izquierdo del abdomen,
presentan una dilatación leve (paneles A y C, flechas amarillas). Se observa
ascitis de escaso volumen. Una imagen axial de la pelvis (panel B) y una imagen
coronal de la zona central del abdomen (panel D) muestran asas de intestino
delgado relativamente no distendidas en la pelvis (paneles B y D, flechas
negras), situadas distalmente a las asas de intestino delgado engrosadas (panel
D, flecha blanca), sin que se aprecie un punto de transición focal o abrupto.
Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Una prueba rápida de antígenos resultó positiva para *Plasmodium falciparum*. Los frotis de sangre periférica (gota gruesa y extensión fina) fueron negativos para parásitos los días 1 y 2 de hospitalización.
Se realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 65 años presentaba un cuadro clínico
prolongado y progresivo caracterizado por fiebre persistente, erupción cutánea,
dolor abdominal, poliartralgia, edema en las piernas y dolor escrotal. Su
estado hemodinámico era estable y mantenía un estado mental normal; presentaba
púrpura palpable hemorrágica y confluente en zonas de declive. Los análisis de
laboratorio mostraron niveles ligeramente elevados de marcadores inflamatorios
y proteinuria, con niveles normales de creatinina sérica. Aunque reside en
Nueva Inglaterra, tiene antecedentes remotos de residencia y viajes
internacionales, así como antecedentes más recientes de viajes a Florida y
exposición a animales e insectos.
El conjunto cambiante de síntomas y signos de este
paciente persistió sin un diagnóstico definido, a pesar de una evaluación
exhaustiva realizada en otro hospital. En casos como este, considero útil
aplicar conscientemente lo que se conoce como pensamiento de «sistema 2»¹, el
cual fomenta el replanteamiento o la consideración de información nueva o que
se haya pasado por alto, mediante un proceso deliberado, metódico y pausado.
Para determinar el diagnóstico más probable en este
paciente, comenzaré organizando sus síntomas en grupos o síndromes, prestando
atención tanto a la cronología como a la gravedad. Tomando la infección como
punto de partida en este paciente con fiebre prolongada, utilizaré un marco de
clasificación de microorganismos para generar una lista de posibles causas
infecciosas para cada síndrome.
Grupos de síntomas
Consideré varios enfoques distintos para agrupar los
síntomas del paciente. Un enfoque se centra en sus síntomas iniciales de
presentación —dolor de garganta y malestar general—, los cuales podrían haber
sido causados por una infección viral de las vías respiratorias superiores
(p. ej., gripe, enfermedad por coronavirus 2019 o una infección por un patógeno
respiratorio común) o por un síndrome de mononucleosis primaria (p. ej.,
infección por VEB, CMV o VIH). o toxoplasmosis) o faringitis bacteriana (p.
ej., faringitis estreptocócica o por *Fusobacterium*). Sin embargo, es poco
probable que estas infecciones expliquen su cuadro clínico actual.
Un segundo enfoque se centra en agrupar los síntomas
más persistentes del paciente: fiebre, sudoración nocturna, poliartralgia y
dolor abdominal. Este conjunto de síntomas puede deberse a abscesos ocultos,
infección endovascular, infecciones bacterianas atípicas (p. ej., infección por
especies de *Mycoplasma* o tuberculosis) o infecciones relacionadas con exposiciones
a animales o factores geográficos (p. ej., zoonosis, malaria, enfermedades por
rickettsias, babesiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis, enfermedad de Lyme o
infección por el virus Powassan). Cualquiera de estas infecciones podría causar
el conjunto de síntomas observado en este paciente, y la lista puede
restringirse aún más basándose en sus antecedentes de exposición y en la
duración de 12 semanas de los síntomas; no obstante, esto no acota
suficientemente la lista de posibles diagnósticos.
Un tercer enfoque, tal vez más útil, se centra en los
síntomas más preocupantes de este paciente, que incluyen fiebre y púrpura
palpable, un punto clave para el diagnóstico diferencial que permite obtener
una lista más limitada de posibles causas. Antes de centrarme en la púrpura
palpable, haré una pausa para considerar dos diagnósticos en particular, dado
que este paciente dio positivo en las pruebas de malaria e infección por el
virus de Epstein-Barr (VEB).
Malaria
La malaria es una enfermedad parasitaria que conlleva un
alto riesgo de muerte y complicaciones.2,3 En este paciente, la prueba rápida
de antígenos para *P. falciparum* resultó positiva en el servicio de urgencias.
Aunque la malaria por *P. falciparum* siempre es una consideración importante
al evaluar a un viajero que regresa, el momento en que este paciente viajó a
zonas donde la enfermedad es endémica —como África Occidental— fue demasiado
lejano para guardar relación con su cuadro clínico actual. La malaria fue
erradicada de Estados Unidos en 1951,4,5 pero el mosquito *Anopheles*, su
vector viable, persiste. No se han notificado casos de malaria adquirida
localmente en Nueva Inglaterra; sin embargo, el paciente había viajado a
Florida, donde se produjo un brote de transmisión de malaria por *P. vivax* en 2023.6
Incluso teniendo en cuenta el viaje a Florida, la cronología de la enfermedad
del paciente hace que la malaria sea un diagnóstico poco probable. Por lo
general, la malaria tiene un periodo de incubación de 7 a 30 días y cabe
esperar un cuadro agudo en pacientes con infección por *P. falciparum*; por
tanto, una evolución de la enfermedad de 5 a 12 semanas resultaría muy inusual.
Además, cabría esperar una parasitemia detectable mediante el examen de frotis
de sangre periférica (gota gruesa y extensión fina), pruebas que resultaron
negativas en este paciente. La explicación más probable en este caso es un
falso positivo en la prueba de diagnóstico rápido para *P. falciparum*; de
hecho, el examen microscópico confirmó un resultado negativo.4,5,7
Infección primaria por el virus de Epstein-Barr
El paciente recibió un diagnóstico provisional de
infección primaria por VEB durante su primera hospitalización. Una infección
primaria por VEB resultaría muy inesperada en un hombre de edad avanzada,
especialmente teniendo en cuenta sus antecedentes de viajes y su exposición
previa, que es casi segura. Más del 90 % de la población adulta mundial es
seropositiva para el VEB, un hallazgo que indica una exposición previa al
virus.8-10 Aunque algunos aspectos de la presentación inicial de este paciente
podrían ser compatibles con la mononucleosis infecciosa, la presencia de
púrpura palpable sería muy atípica. ¿Qué indican los análisis de laboratorio?
El diagnóstico clásico de la infección primaria por VEB implica la presencia de
síntomas de mononucleosis infecciosa aguda, junto con resultados positivos para
IgM contra el antígeno de la cápside viral y negativos para el antígeno nuclear
del VEB.
La positividad de la IgG contra el antígeno de la
cápside viral varía según el momento de la presentación del paciente. Los
resultados de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para el VEB
también pueden ser variables; sin embargo, lo más frecuente es que muestren una
viremia elevada durante la infección aguda. Aunque cabe la posibilidad de que
una infección primaria por VEB fuera el desencadenante inicial en este paciente
—provocando posteriormente una púrpura palpable mediada por el sistema
inmunitario—, tal escenario resultaría sorprendente, inusual e improbable. Es más
probable que otro proceso subyacente desencadenara una respuesta inflamatoria o
la reactivación de una infección latente por VEB, lo que condujo a un resultado
positivo en la prueba de IgM contra el antígeno de la cápside viral.
Púrpura
La presencia de púrpura requiere una atención
minuciosa, ya que se asocia con numerosos diagnósticos de rápida evolución que
no deben pasarse por alto (p. ej., púrpura fulminante, coagulopatías y fiebre
hemorrágica). La púrpura palpable consiste en pápulas y placas caracterizadas
por una coloración violácea debida a la hemorragia. Como se observó en este
paciente, a menudo las lesiones confluyen, presentan hemorragia y se concentran
en zonas declives.11 La púrpura palpable con determinadas características
morfológicas puede asociarse a diagnósticos específicos.
Diversos mecanismos patogénicos, como la lesión
inflamatoria vascular o la vasculitis, pueden dar lugar a púrpura palpable. En
relación con estos mecanismos, me centraré en la vasculitis mediada por
infecciones, dado que el paciente presentó inicialmente síntomas de las vías
respiratorias superiores y posteriormente desarrolló fiebre y síntomas
sistémicos.
Vasculitis mediada por infecciones
Aunque muchas vasculitis se asocian a infecciones —y
en algunos casos se ha establecido una relación causal—, los mecanismos
patológicos subyacentes de muchas vasculitis infecciosas siguen siendo
hipotéticos.12,13 Las causas infecciosas de vasculitis propuestas pueden
agruparse en dos categorías: aquellas que invaden directamente la pared
vascular y aquellas que la dañan de forma indirecta.14
Los microorganismos que invaden directamente la pared
vascular provocan la destrucción de dicha pared. En pacientes con púrpura
fulminante causada por una infección bacteriana (p. ej., infección por
*Neisseria meningitidis*, infección por *Capnocytophaga canimorsus* o fiebre
manchada de las Montañas Rocosas), los organismos atacan rápida y directamente
la pared vascular. De manera similar, en infecciones parasitarias asociadas a
vasculitis (p. ej., triquinosis o toxocariasis), los organismos invaden
directamente los vasos y causan síntomas cutáneos. Las infecciones por ciertos
virus también pueden causar invasión y daño directo del endotelio (p. ej.,
virus varicela-zóster, virus del herpes simple, CMV o virus linfotrópico T
humano). Otras formas de invasión directa incluyen fenómenos embólicos
sépticos, como aneurismas micóticos.14 El daño indirecto a los vasos puede ser
causado por diversas vías autoinmunes propuestas y confirmadas, incluyendo la
activación de linfocitos T y B, el daño mediado por inmunocomplejos y la
hipersensibilidad mediada por células. Aunque estos tipos de vasculitis a veces
se asocian con bacterias atípicas como especies de micoplasma o Mycobacterium
tuberculosis, las causas virales son más frecuentes.
Vasculitis crioglobulinémica
La vasculitis crioglobulinémica se presenta en
personas con crioglobulinemia mixta, una afección caracterizada por la
presencia de crioglobulinas circulantes. La vasculitis crioglobulinémica se asocia
con la infección por VHC en el 70 al 90% de los casos.15 Las crioglobulinas son
inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas iguales o inferiores a 37 °C y
se disuelven al recalentarse. Los complejos inmunes de crioglobulina se
depositan en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños y medianos, lo que
provoca inflamación de los vasos que irrigan la piel, los glomérulos renales y
los nervios periféricos. Los síntomas pueden incluir púrpura palpable,
insuficiencia renal, artralgias y neuropatía. El diagnóstico de vasculitis
crioglobulinémica se basa en el síndrome clínico, la presencia de
crioglobulinas en sangre y, ocasionalmente, una biopsia tisular; la prueba
positiva de anticuerpos contra el VHC, la hipocomplementemia y la presencia de
factor reumatoide pueden respaldar el diagnóstico. Este paciente no presentaba
neuropatía y la prueba de anticuerpos contra el VHC fue negativa. Si bien la
vasculitis crioglobulinémica sigue siendo un posible diagnóstico en este
paciente, otros diagnósticos parecen más probables.
Polieritis nodosa
La poliarteritis nodosa es una vasculitis de vasos
medianos con múltiples factores desencadenantes. Aunque puede ser idiopática, a
menudo se asocia con ciertas infecciones, más comúnmente la infección aguda por
el VHB.16 El uso de ciertos fármacos, como la minociclina17,18 y las
anfetaminas,19,20 también se asocia con la poliarteritis nodosa, al igual que
algunos cánceres (p. ej., la leucemia de células peludas). Cabe destacar que la
poliarteritis nodosa también se asocia con la enfermedad inflamatoria
intestinal, incluida la colitis ulcerosa, que padece este paciente. Las
características clásicas de la poliarteritis nodosa pueden incluir fatiga,
pérdida de peso, debilidad, fiebre, artralgias, lesiones cutáneas, hipertensión,
lesión renal, disfunción neurológica, dolor abdominal y dolor testicular.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció
criterios para la clasificación de la poliarteritis nodosa, los cuales
requieren tres hallazgos; dos de ellos —dolor testicular y mialgias— se
observaron en este paciente (Tabla 2). Sin embargo, sus lesiones cutáneas no
coincidían con la *livedo reticularis* y, a pesar de presentar proteinuria —lo
que sugiere cierto grado de afectación renal—, los niveles sanguíneos de
nitrógeno ureico y creatinina eran normales. El antígeno de superficie del VHB
resultó negativo. La poliarteritis nodosa sigue siendo un posible diagnóstico en
este paciente; por lo tanto, recomendaría realizar una biopsia de una de las lesiones
cutáneas mientras se consideran otros diagnósticos.
Tabla 2. Criterios de Clasificación para Poliarteritis
Nodosa y Vasculitis por IgA.
Vasculitis por IgA
La vasculitis por IgA, una vasculitis de vasos pequeños
mediada por inmunocomplejos, afecta principalmente a niños, pero puede
manifestarse en adultos. La incidencia anual de vasculitis por IgA en adultos
es de aproximadamente 1 caso por cada 100.000 habitantes, con un ligero
predominio masculino.22 Los depósitos de inmunoglobulina A (IgA) reclutan complemento
y neutrófilos, y estos complejos pueden depositarse en el tracto gastrointestinal,
las articulaciones, la piel y los riñones. Los pacientes con vasculitis por IgA
presentan clásicamente fiebre, artralgias, dolor abdominal y púrpura palpable,
tal como se observó en este paciente. La afectación renal se presenta en la
mayoría de los pacientes23 y podría explicar la proteinuria de este paciente.
La orquitis es un hallazgo poco frecuente en pacientes con vasculitis por IgA,
aunque se ha descrito.
Se considera que diversas infecciones virales y
bacterianas desencadenan la vasculitis por IgA, incluidas las causadas por
*Streptococcus pneumoniae*, *S. pyogenes*, virus de la parainfluenza,
parvovirus B19 y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave tipo 2.
Lo más probable es que esto explique la estacionalidad de la vasculitis por IgA
vasculitis, que es más frecuente en otoño e invierno que en otras épocas del
año.24-26 Aunque se desconoce la causa exacta de la infección de las vías
respiratorias superiores de este paciente, ocurrida 12 semanas antes de esta
presentación, este hallazgo apoya el diagnóstico de vasculitis por IgA. Su bajo
nivel de albúmina podría atribuirse a la pérdida de proteínas intestinales
asociada a la vasculitis por IgA, y el engrosamiento intestinal multifocal
observado en las imágenes abdominales también es compatible con este
diagnóstico. La Liga Europea contra el Reumatismo y la Sociedad Europea de
Reumatología Pediátricacriterios de clasificación para la vasculitis por IgA
(Tabla 2)confieren una sensibilidad y especificidad en niños del 100 % y 87 %,
respectivamente, y una sensibilidad y especificidad en adultos del 99 % y 86
%.²⁷ En el contexto de una erupción
cutánea clásica, una constelación compatible de síntomas y una infección previa
de las vías respiratorias superiores, la vasculitis por IgA es el diagnóstico
más probable en este paciente. Sospecho que la prueba diagnóstica fue una
biopsia de piel.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
VASCULITIS POR IGA.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Se obtuvo una muestra de biopsia por punción de 6 mm
de una lesión cutánea en el dorso de la mano izquierda del paciente y se envió
para estudio histológico.
La tinción con hematoxilina y eosina de las secciones
de la muestra de biopsia reveló inflamación perivascular e intersticial
superficial y de la dermis media, compuesta principalmente por linfocitos y
neutrófilos (Fig. 3A). Dentro de la inflamación perivascular, se identificó
fácilmente infiltración de neutrófilos en la pared vascular. Además, se observó
leucocitoclasia y necrosis fibrinoide prominentes asociadas a la pared vascular
(Fig. 3B). Estos hallazgos histológicos fueron compatibles con vasculitis
leucocitoclástica. Dado que la vasculitis leucocitoclástica es un patrón de
reacción histológica, se requiere una historia clínica adicional o estudios de
laboratorio para identificar un diagnóstico específico o la causa de la
inflamación vascular observada. En el caso de este paciente, se obtuvo una
muestra de biopsia por punción de 4 mm de una lesión cutánea en el dorso de la
mano izquierda para realizar una prueba de inmunofluorescencia directa. La
tinción por inmunofluorescencia directa reveló un depósito granular de IgA en
los vasos sanguíneos de la dermis superficial y media (Fig. 3C y 3D). Además, se
identificó un depósito pervascular de fibrina y C3 (Fig. 3E y 3F).
Figura 3. Muestras de biopsia de piel.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia por punción de 6 mm de una lesión cutánea en el dorso de la mano
izquierda (Panel A) muestra inflamación perivascular e intersticial en la
dermis superficial y media. A mayor aumento (Panel B), se observa que el
infiltrado inflamatorio está compuesto principalmente por linfocitos y
neutrófilos, apreciándose neutrófilos que infiltran la pared vascular
(flechas). También se observan una marcada leucocitoclasia y necrosis
fibrinoide de la pared vascular. La tinción por inmunofluorescencia directa de
una muestra de biopsia por punción de 4 mm de una lesión cutánea en el dorso de
la mano izquierda (Paneles C a F) muestra un depósito granular de IgA en los
vasos de la dermis superficial y media (Paneles C y D, flechas), así como un
depósito perivascular de fibrina y C3 (Paneles E y F, flechas).
En conjunto, estos hallazgos respaldan el diagnóstico de una vasculitis leucocitoclástica asociada a IgA. Si bien se ha informado que la presencia de tinción vascular de IgA mediante inmunofluorescencia directa tiene un bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de vasculitis por IgA, este contexto clínico de un paciente con antecedentes de vasculitis por IgA, enfermedad, dolor abdominal, artralgias y púrpura palpable, los hallazgos generales son compatibles con vasculitis por IgA.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
VASCULITIS POR IGA.
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO
La vasculitis por IgA es el tipo de vasculitis más
frecuente en niños, pero también se presenta en adultos.29 Antes de la
Conferencia de Consenso de Chapel Hill revisada de 2012, la vasculitis por IgA
se conocía como púrpura de Henoch-Schönlein.30
Los últimos criterios de clasificación del ACR para
esta afección se publicaron en 1990,31 y los criterios europeos se publicaron
en 2010.27 Los criterios europeos establecen que, para el diagnóstico, es
necesaria la presencia de púrpura y al menos una de las siguientes
características: dolor abdominal, hallazgos histopatológicos compatibles,
artritis o artralgia y afectación renal.27 Estos criterios de clasificación se
desarrollaron a partir de estudios que incluían casi exclusivamente a pacientes
pediátricos, pero posteriormente se han validado en adultos.32,33 Este paciente
cumplía los criterios para el diagnóstico de vasculitis por IgA sin necesidad
de biopsia cutánea; sin embargo, dada la complejidad de la evolución de su
enfermedad, se realizó una biopsia para confirmar el diagnóstico y orientar el
tratamiento. Los niños con vasculitis por IgA suelen presentar un curso clínico
autolimitado, mientras que en los adultos es más probable que la enfermedad sea
sistémica y curse con afectación renal.32 Se recomienda el tratamiento con
glucocorticoides ante manifestaciones que comprometan la función de órganos,
incluida la nefritis.29,34
Una vez disponibles los resultados de la biopsia
cutánea, se inició el tratamiento con glucocorticoides. La erupción y las artralgias
remitieron, y la fiebre desapareció. Asimismo, se comenzó a administrar
losartán para tratar la proteinuria. El paciente fue dado de alta con un plan
de reducción gradual de la dosis de glucocorticoides durante un mes.
Una semana después de finalizar la pauta de reducción
de glucocorticoides, el paciente presentó hematuria macroscópica y acudió al
servicio de urgencias de este hospital. En ese momento, el nivel de creatinina
en sangre había aumentado de 0,72 mg/dl (64 μmol/l) a 1,60 mg/dl (141 μmol/l;
rango de referencia: 0,60 a 1,50 mg/dl [53 a 133 μmol/l]), y la relación
proteína/creatinina en orina había ascendido a 1,26. Se administró tratamiento
inmediato con dosis altas de metilprednisolona intravenosa ante un presunto
brote de vasculitis por IgA con afectación renal. Se pospuso la biopsia renal,
dado que la función renal del paciente había mejorado considerablemente con el
uso de dosis altas de glucocorticoides. Finalmente, el paciente fue dado de
alta con un plan de reducción gradual y prolongada de glucocorticoides por vía
oral a lo largo de varios meses.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VASCULITIS POR IGA
Traducido de
Case 25-2026: A 65-Year-Old Man with Fever and Rash
Authors: Jacqueline T. Chu, M.D., Robert G. Rasmussen,
M.D., Ph.D., Jacquelyn M. Nestor, M.D., Ph.D., and Mack Y. Su, M.D.,
Ph.D.Author Info & Affiliations
Published September 9, 2026. N Engl J Med
2026;395:1010-1020. DOI: 10.1056/NEJMcpc2517855. VOL. 395 NO. 10
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