Mujer de 30 años con ulceración nasal persistente.

Una mujer de 37 años fue evaluada en un consultorio de rinología afiliada a este debido a una ulceración nasal persistente.

Diecisiete años antes de la presentación actual, la paciente notó un bulto doloroso en el interior de la fosa nasal derecha. Presentaba formación de costras asociada. La paciente se retiraba la costra de la lesión varias veces por semana y sufría sangrado intermitente en la zona. Utilizaba a diario un aerosol nasal de composición desconocida, sin que ello redujera los síntomas.

Diez años antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada en una clínica de otorrinolaringología. Según los informes, la exploración reveló una irritación grave del cornete inferior derecho, acompañada de costras que se atribuyeron al uso prolongado de aerosol nasal. Se le indicó que evitara el uso de aerosoles nasales y que no se sonara la nariz con fuerza. Una exploración realizada un mes después mostró, al parecer, una disminución de la irritación del cornete; se inició tratamiento con pomada de mupirocina y se programó una nueva evaluación al mes siguiente para comprobar la resolución del cuadro. Sin embargo, la paciente no regresó a la clínica para una evaluación adicional.

Cinco meses antes de la presentación actual, la paciente notó que la lesión nasal había aumentado de tamaño, con una inflamación asociada que ocasionalmente dificultaba la respiración a través de la fosa nasal derecha. No presentaba dolor facial, dolor dental ni inflamación facial, y no había experimentado cambios en la audición ni en el sentido del olfato. 

Seis semanas antes de la presentación actual, la paciente acudió a su médico de atención primaria para una revisión anual rutinaria. Durante la visita, informó que persistían los síntomas nasales. Presentaba varices en las piernas. No se examinaron las fosas nasales. El hemograma completo con recuento diferencial fue normal, al igual que los niveles séricos de electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal. Se derivó a la paciente a la clínica de otorrinolaringologíaafiliada a este hospital para evaluar los síntomas nasales persistentes.

Tres semanas después, y tres semanas antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada en la clínica de otorrinolaringología. Informó que había dejado de utilizar el aerosol nasal 10 años antes. No presentaba antecedentes de fiebre, escalofríos, pérdida de peso, dolor articular, erupción cutánea, diarrea, dolor abdominal, hemoptisis, tos, disnea ni dolor torácico. Ella señaló que no se arrancaba los pelos ni introducía los dedos en su nariz para remover las costras de la lesión nasal.  Sus antecedentes médicos incluían asma infantil, varices en las piernas y nefrolitiasis. Se había trasladado a Massachusetts desde Honduras 15 años atrás. Durante su infancia en Honduras, presentó una lesión cutánea que no cicatrizaba y que finalmente se resolvió tras un tratamiento con lo que la paciente describió como "metal caliente". Su último contacto con el sistema sanitario antes de la evaluación por parte de su médico de atención primaria había sido cinco años atrás, con motivo del nacimiento de su segundo hijo. La paciente no tomaba medicación alguna ni presentaba alergias medicamentosas conocidas. Estaba casada y vivía con su esposo y sus dos hijos pequeños en Massachusetts. No consumía alcohol, tabaco ni drogas ilícitas, incluidas las de administración intranasal. Su madre había padecido una lesión recurrente similar en la nariz, por la cual recibió medicación prescrita en Honduras, logrando una mejoría de la lesión.

En la exploración, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la presión arterial de 114/67 mmHg, la frecuencia cardíaca de 65 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. Su estado general era bueno. La rinoscopia anterior reveló una zona con restos y ulceración en la parte anteroinferior del cornete inferior de la fosa nasal derecha; el cornete estaba en contacto con el tabique nasal. En la fosa nasal izquierda, las mucosas estaban húmedas y no presentaban pólipos, secreción purulenta ni sangrado. El tabique nasal estaba desviado hacia la derecha. La mucosa bucal, la lengua y el paladar blando presentaban un aspecto normal, al igual que la orofaringe y las amígdalas. Se observó una cicatriz bien curada de 4 cm de diámetro en el brazo izquierdo. El resto de la exploración no mostró hallazgos anómalos. Se inició tratamiento con mupirocina intranasal y se derivó a la paciente a la clínica de rinología. En la consulta actual, tres semanas después, se evaluó a la paciente en la clínica de rinología. Refirió que, tras iniciar el tratamiento con pomada de mupirocina, las costras habían disminuido y no se habían producido nuevos episodios de epistaxis. La endoscopia nasal reveló abundantes costras en la fosa nasal derecha, las cuales se retiraron sin provocar sangrado; la mucosa subyacente del cornete inferior y del tabique presentaba eritema y edema leve, pero no se observaron masas ni ulceraciones definidas. Se mantuvo el tratamiento con mupirocina.

Dos meses más tarde, la paciente regresó a la clínica de rinología para una evaluación de seguimiento. A pesar del uso continuado de mupirocina, la paciente refirió formación recurrente de costras y epistaxis intermitente. La endoscopia nasal reveló una abundante formación de costras en la fosa nasal derecha, que se retiraron nuevamente sin provocar sangrado; la mucosa subyacente del cornete inferior y del tabique nasal presentaba eritema, edema leve y ulceración leve.

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 37 años, originaria de Honduras, presentaba un historial de 17 años de formación de costras y sangrado nasal unilateral, sin síntomas sistémicos asociados. El examen endoscópico reveló una marcada formación de costras y ulceración que afectaba al cornete inferior derecho y al tabique nasal, con una distribución multifocal.

Entre las afecciones frecuentes que afectan al sistema sinonasal se incluyen la rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica; estas no suelen manifestarse con formación de costras nasales ni epistaxis. Por el contrario, los pacientes con estas afecciones suelen presentar congestión u obstrucción nasal, producción de moco y disminución del sentido del olfato.

 

Formación de costras nasales

Las causas frecuentes de formación de costras nasales (Tabla 1) incluyen la vestibulitis nasal, la manipulación digital crónica, la cirugía o los traumatismos nasales previos, los efectos secundarios de medicamentos intranasales (como los aerosoles de glucocorticoides) y el consumo de drogas intranasales (incluidas la cocaína y los opioides). Diez años antes de la presentación actual, la formación de costras nasales de la paciente se había atribuido al uso prolongado de un aerosol nasal desconocido. Sin embargo, las costras persistieron tras suspender la medicación. La paciente negó haber sufrido traumatismos nasales o consumido drogas intranasales, y sus síntomas no remitieron con el uso de un emoliente antibiótico tópico.

 

Tabla 1. Causas de formación de costras y ulceración nasal.

Entre las causas poco frecuentes de formación crónica y persistente de costras y ulceración de la cavidad nasal se incluyen el cáncer, las enfermedades mediadas por el sistema inmunitario y las infecciones (Tabla 1). Los rasgos diferenciales importantes incluyen el aspecto y la localización de la lesión, la velocidad de progresión y los síntomas asociados. La evaluación de estas afecciones suele implicar la realización de una biopsia antes de iniciar el tratamiento para garantizar un diagnóstico preciso; el tratamiento empírico con antibióticos o antiinflamatorios previo a la biopsia puede enmascarar el diagnóstico.

 

Cáncer

El cáncer sinonasal más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que puede asociarse al virus del papiloma humano (VPH) y originarse a partir de un papiloma invertido preexistente.1 Otros cánceres notables, aunque menos frecuentes, incluyen el adenocarcinoma, el melanoma sinonasal, el neuroblastoma olfatorio, el linfoma, el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma sinonasal indiferenciado y la enfermedad metastásica.1 Sin embargo, los cánceres de la cavidad nasal suelen manifestarse como masas definidas en lugar de como una enfermedad mucosa multifocal con formación de costras —como se observó en este paciente—, lo que hace que muchos de estos cánceres sean diagnósticos poco probables.

Un tipo de cáncer que puede presentarse con afectación mucosa difusa y multifocal acompañada de costras es el linfoma de células T/NK (natural killer). El linfoma de células T/NK está fuertemente asociado a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y es más prevalente en el sudeste asiático y en América del Sur que en los Estados Unidos. Los pacientes con linfoma de células T/NK suelen presentar obstrucción nasal progresiva, epistaxis, formación de costras, secreción nasal fétida y dolor facial. A medida que la enfermedad progresa, pueden producirse perforación del tabique y afectación del paladar, dando lugar al término «lesión destructiva de la línea media».1 Aunque la evolución de 17 años de este paciente es más prolongada de lo que cabría esperar para la mayoría de los cánceres sinonasales, la biopsia es esencial para descartar la presencia de cáncer.

 

Enfermedad mediada por el sistema inmunitario

 

Granulomatosis con poliangeítis

La granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis granulomatosa necrosante asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) que a menudo afecta al tracto sinonasal. Las manifestaciones habituales incluyen formación de costras nasales, epistaxis y dolor facial. Aunque puede producirse afectación sistémica de las vías respiratorias superiores, los pulmones y los riñones, no es infrecuente observar enfermedad sinonasal aislada. Con el tiempo, si la GPA no recibe tratamiento, pueden desarrollarse perforación del tabique y afectación de los senos paranasales; sin embargo, en fases iniciales, la enfermedad puede manifestarse únicamente con formación de costras y ulceración nasal.2 La evaluación inicial incluye la determinación de marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular, niveles de proteína C reactiva) y pruebas de ANCA, a pesar de que los resultados pueden ser negativos en pacientes con enfermedad localizada.

 

Vasculitis asociada a ANCA

El consumo intranasal de cocaína puede provocar una vasculitis asociada a ANCA. Es importante reconocer esta afección, ya que el cese del consumo de cocaína no conlleva la resolución de la inflamación nasal y está indicado el tratamiento de la vasculitis.3

 

Enfermedad relacionada con IgG4

La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno fibroinflamatorio que se caracteriza típicamente por lesiones que forman masas. Puede afectar a múltiples sistemas orgánicos, incluidos el páncreas, el retroperitoneo y las glándulas lagrimales y salivales. La afectación sinonasal aislada es poco frecuente, pero puede manifestarse con congestión nasal, formación de costras y epistaxis. Por lo general, el diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4 se establece mediante biopsia.4 Otras afecciones mediadas por el sistema inmunitario, como la sarcoidosis y la enfermedad de Rosai-Dorfman extraganglionar, son causas poco probables del cuadro clínico de este paciente, pero aun así deben tenerse en cuenta.

Los Tests iniciales de laboratorio en este paciente deben medir los niveles de marcadores inflamatorios, ANCA, inmunoglobulina, y subclases de enzima convertidora de angiotensina, anticuerpos antinucleares. Sin embargo, la biopsia es típicamente necesaria para un diagnóstico definitivo.5

 

Infección

La evolución prolongada del cuadro clínico de este paciente sugiere una infección crónica más que aguda. Sin embargo, una afección crítica que debe descartarse es la enfermedad fúngica invasiva, causada típicamente por mohos del orden *Mucorales*. La sinusitis fúngica invasiva aguda es una infección grave y potencialmente mortal que se observa con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus mal controlada (especialmente en el contexto de cetoacidosis diabética), inmunocompromiso o uso prolongado de glucocorticoides. Los pacientes suelen presentar fiebre, así como dolor y presión facial; los síntomas pueden progresar rápidamente hacia neuropatías craneales y complicaciones orbitarias, incluyendo pérdida de visión, oftalmoplejía y proptosis. El reconocimiento temprano, la biopsia inmediata y el tratamiento mediante desbridamiento quirúrgico y terapia antifúngica sistémica son esenciales en pacientes con enfermedad fúngica invasiva, dado que esta afección se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad.6

Otros procesos infecciosos crónicos también pueden afectar la cavidad nasal y manifestarse con formación de costras, inflamación y ulceración. El rinoescleroma, una infección causada por *Klebsiella rhinoscleromatis*, progresa típicamente desde una fase catarral de rinitis hasta una fase granulomatosa caracterizada por epistaxis y obstrucción, seguida de una fase cicatricial (es decir, una fase en la que se forman cicatrices). La rinosporidiosis, una infección causada por *Rhinosporidium seeberi*, suele afectar el suelo nasal y los cornetes inferiores, manifestándose con lesiones polipoideas o nodulares.7 La lepra, una infección causada por *Mycobacterium leprae*, a menudo afecta la cavidad nasal en las etapas iniciales de la enfermedad y puede provocar formación de costras, ulceración, destrucción del tabique y deformidad nasal en silla de montar. La tuberculosis y la sífilis también pueden presentar manifestaciones sinonasales. La leishmaniasis, una enfermedad causada por el parásito protozoario *Leishmania*, se transmite mediante la picadura de flebótomos infectados y puede manifestarse en formas visceral, cutánea o mucosa. La leishmaniasis mucosa puede afectar la cavidad nasal y provocar inflamación, formación de costras y epistaxis.7

La evolución prolongada de la enfermedad en esta paciente es compatible con una infección crónica. Además, la paciente refirió que su madre había padecido una afección nasal similar, tratada con éxito mientras residían en Honduras. También informó sobre una lesión cutánea que no cicatrizaba, originada en Honduras y tratada mediante la aplicación de "metal caliente", descripción compatible con la cauterización utilizada para la leishmaniasis cutánea. Este caso subraya la importancia de indagar sobre los antecedentes de viajes y exposición en pacientes que presentan ulceración y formación de costras nasales atípicas.

Pasos a seguir

Sospecho que el diagnóstico más probable en esta paciente es leishmaniasis mucosa, dada la cronicidad de la infección, la probable exposición en Honduras y el aspecto clásico de la lesión. No obstante, la formación de costras nasales debida a cáncer, enfermedades mediadas por el sistema inmunitario o infecciones crónicas puede manifestarse con características superpuestas, lo que plantea un desafío diagnóstico. Es fundamental realizar una biopsia del tejido nasal afectado. Ante la sospecha de una infección como la leishmaniasis, resulta crucial coordinarse con los especialistas en patología para determinar qué pruebas diagnósticas aplicar a la muestra de biopsia.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Leishmaniasis mucosa.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Se obtuvo una muestra de biopsia nasal para descartar vasculitis. La muestra consistía en un conjunto de tejido blando de la mucosa que medía 2,0 cm en su dimensión mayor. El examen microscópico reveló mucosa escamosa metaplásica ulcerada (Fig. 1A), con un infiltrado inflamatorio masivo y granulomas mal formados (Fig. 1B y 1C). No se observó material extraño bajo luz polarizada ni hubo evidencia de vasculitis. La tinción de Grocott-Gomori (metenamina-plata) de la muestra para detectar hongos resultó negativa, al igual que la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes. Las pruebas de marcadores inmunohistoquímicos hematopoyéticos mostraron un patrón reactivo, sin evidencia de trastorno linfoproliferativo ni de proceso reumatológico mediado por IgG4.

 

Figura 1. Muestra de biopsia nasal.

La tinción con hematoxilina-eosina de una muestra de biopsia nasal obtenida del tabique, observada a bajo aumento (Panel A), muestra una marcada metaplasia escamosa superficial con queratinización profunda (flechas), un hallazgo sugestivo de un proceso inflamatorio intenso. A mayor aumento, la tinción con hematoxilina-eosina revela granulomas mal formados (Paneles B y C, flechas) y glándulas nasales atrapadas (Panel C, asterisco). La tinción de Giemsa (Panel D), realizada para detectar amastigotes de *Leishmania* en el interior de los histiocitos, resulta negativa.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

Mucosa escamosa ulcerada con infiltrado inflamatorio masivo, granulomas mal formados e infiltrados reactivos de linfocitos y células plasmáticas.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Una úlcera nasal crónica caracterizada por granulomas mal formados en la evaluación histopatológica de una muestra de biopsia puede ser causada por infecciones bacterianas, micobacterianas, fúngicas y parasitarias.8 Aunque la infección por algunos virus (incluidos el virus del herpes simple, el VEB y el VPH) puede conllevar manifestaciones nasales, la presencia de granulomas en el examen patológico hace improbable una causa viral en este paciente.

 

Infección bacteriana

Aunque la mayoría de las infecciones bacterianas se manifiestan de forma aguda, algunas tienen un curso indolente y se convierten en afecciones de larga duración. Por ejemplo, la sífilis terciaria puede provocar una enfermedad gomosa que afecte al tabique nasal y al paladar. La ausencia de antecedentes conocidos de sífilis no descarta la enfermedad tardía; muchos pacientes no recuerdan haber tenido un chancro primario u otros síntomas. Los gomas nasales suelen manifestarse como nódulos indurados e indoloros y úlceras de bordes netos ("en sacabocados") con tejido de granulación, lo que puede conducir a una perforación del tabique. Sin embargo, el examen histopatológico suele mostrar inflamación granulomatosa con necrosis central, y la sífilis terciaria probablemente presentaría otras manifestaciones de enfermedad tardía a lo largo de una década, como afectación cardiovascular y presencia de gomas en otras localizaciones.

El rinoescleroma, una infección granulomatosa crónica causada por *K. rhinoscleromatis*, es endémico en partes de África, Asia, Europa del Este y América Latina. Puede invadir la cavidad nasal y las vías respiratorias superiores a lo largo de varios años. No obstante, suele manifestarse con nódulos firmes y lesiones desfigurantes similares a masas, y la biopsia generalmente muestra macrófagos espumosos que contienen bacterias, hallazgo que no se describió en la muestra de biopsia del paciente.

 

Infección micobacteriana

La tuberculosis, que es endémica en Honduras —país de nacimiento del paciente—, puede afectar a la mucosa nasal mediante nódulos o úlceras indoloros que pueden progresar hasta provocar una perforación del tabique. Sin embargo, en pacientes con tuberculosis, el examen histopatológico suele mostrar granulomas caseificantes bien formados. La afectación nasal aislada constituiría una forma poco frecuente de tuberculosis extrapulmonar, y esta paciente no presentaba signos ni síntomas sistémicos que sugirieran que su afección sea consecuencia de una enfermedad diseminada. Además, sin tratamiento, la tuberculosis suele progresar en un plazo de semanas a meses.

La lepra también es endémica en Honduras, aunque el riesgo es bajo, y puede progresar lentamente a lo largo de varios años o décadas. La afectación de la mucosa nasal puede ocurrir en etapas tempranas de la enfermedad, presentándose con congestión nasal e hiposmia, y puede derivar en una perforación del tabique indolora. Sin embargo, en el transcurso de una década, lo más probable es que la lepra progrese hasta incluir afectación cutánea y nerviosa, manifestándose mediante lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas con sensibilidad disminuida o ausente, así como neuropatía periférica.

Otras micobacterias no tuberculosas, como *M. chelonae* o *M. marinum*, se encuentran ampliamente en el medio ambiente y pueden afectar la mucosa nasal en casos excepcionales. No obstante, son causas poco frecuentes de ulceración nasal crónica aislada y serían diagnósticos improbables en ausencia de traumatismo o inmunocompromiso.

 

Infección fúngica

La paracoccidioidomicosis está causada por la inhalación del hongo dimórfico *Paracoccidioides*, endémico en América Central y del Sur. La mayoría de los pacientes con esta infección son asintomáticos. La forma aguda de la enfermedad es poco frecuente, más común en niños que en adultos, y se manifiesta como una enfermedad sistémica con posible diseminación. La enfermedad crónica se presenta en adultos, con afectación predominantemente pulmonar y de las mucosas. Sin embargo, la mucosa oral se ve afectada con mucha mayor frecuencia que la nasal. Las manifestaciones orales incluyen úlceras dolorosas con tejido granular de aspecto «similar a una mora» y puntos hemorrágicos, así como el hallazgo histopatológico característico de células de levadura en gemación con apariencia de «timón de barco» u «orejas de Mickey Mouse»; ninguna de estas características estaba presente en este paciente. Además, la paracoccidioidomicosis crónica es mucho más frecuente en hombres que en mujeres.

La histoplasmosis puede causar lesiones en las mucosas en el contexto de una enfermedad diseminada crónica, con hallazgos similares en la biopsia y formas de levadura en gemación visibles mediante tinciones especiales para hongos. No obstante, tales hallazgos suelen ir acompañados del desarrollo de síntomas sistémicos y afectación de otros órganos en un periodo de semanas a meses.

 

Infección parasitaria

La infección por el parásito *R. seeberi* (similar a un hongo) puede causar rinosporidiosis, la cual se manifiesta mediante pólipos nasales granulomatosos, friables e indoloros, o bien nódulos o masas vascularizados. Aunque este parásito se encuentra en todas las regiones tropicales, la mayoría de los casos de rinosporidiosis se han notificado en Asia y se asocian a la exposición a aguas estancadas.

La leishmaniasis es una infección parasitaria transmitida por flebótomos y causada por múltiples especies de *Leishmania*; diferentes especies pueden provocar formas cutáneas, viscerales o mucosas de la enfermedad. La leishmaniasis cutánea suele manifestarse como nódulos de progresión lenta que pueden evolucionar hacia úlceras indoloras en el lugar de la picadura del flebótomo. Las lesiones pueden curarse espontáneamente o tratarse mediante crioterapia o termoterapia local (como la aplicación de «metal caliente»), agentes tópicos o terapia sistémica. En ambos casos, suelen dejar una cicatriz residual. En ambos casos, suelen dejar una cicatriz residual.

Pueden presentarse casos entre familiares que comparten el mismo entorno y las mismas exposiciones.

Ciertas especies de *Leishmania* pueden persistir en estado latente tras la resolución aparente de la enfermedad cutánea y dar lugar posteriormente a leishmaniasis mucosa. Esta manifestación se asocia más comúnmente con, aunque no exclusivamente con, Leishmania braziliensis y otros miembros del subgénero viannia, que son endémicos en partes de Latinoamérica, particularmente Bolivia, Brasil y Perú (Fig. 2).9-11

 

 

Figura 2. Patogenia, presentación clínica y tratamiento de la leishmaniasis mucosa causada por la infección por *Leishmania braziliensis*.

*Leishmania braziliensis* se transmite mediante flebótomos (moscas de la arena) en diversas zonas de América Latina, particularmente en Bolivia, Brasil y Perú. Durante la ingesta de sangre, los promastigotes se inoculan en la piel, donde son internalizados por macrófagos y otras células fagocíticas, transformándose en amastigotes intracelulares que se replican y diseminan localmente y hacia tejidos distantes. Los flebótomos adquieren la infección al alimentarse de huéspedes infectados. La leishmaniasis cutánea suele comenzar como una pápula en el sitio de la picadura que evoluciona hacia una úlcera indolora de bordes elevados y cicatriza lentamente, dejando a menudo una cicatriz. A pesar de la aparente resolución clínica, pueden persistir amastigotes viables durante años, especialmente en el tejido nasofaríngeo, que es un sitio de tropismo para *L. braziliensis*. En menos del 10 % de los casos, la infección cutánea deriva en leishmaniasis mucosa, ya sea de forma simultánea o años después de la infección inicial; este proceso está mediado por una respuesta inmunitaria celular exagerada. El resultado es una inflamación granulomatosa y una destrucción tisular progresiva que afecta principalmente a la mucosa nasal, con una afectación menos frecuente de las mucosas orofaríngea y laríngea. Los pacientes pueden presentar congestión nasal, obstrucción, epistaxis o perforación del tabique; la afectación de la orofaringe o la laringe también puede manifestarse mediante úlceras bucales dolorosas, disfonía o tos. Una proporción considerable de pacientes con enfermedad mucosa presenta antecedentes de lesiones cutáneas previas. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del tejido afectado. Si bien la leishmaniasis cutánea localizada causada por otras especies puede tratarse a veces mediante terapias locales o simple observación, la infección por especies que conllevan riesgo de enfermedad mucosa, como *L. braziliensis*, requiere tratamiento sistémico para erradicar el parásito y prevenir la aparición posterior de enfermedad mucosa. La leishmaniasis mucosa requiere tratamiento sistémico, habitualmente con anfotericina B liposomal, siendo la miltefosina oral, la anfotericina B desoxicolato, los antimoniales pentavalentes (con o sin pentoxifilina) o el isetionato de pentamidina las alternativas terapéuticas.

Debido a que las terapias locales pueden no ser efectivas, para erradicar completamente el parásito, se recomienda un tratamiento sistémico en casos de infección cutánea confirmada o sospechada por estas especies, con el fin de reducir el riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad mucosa. La leishmaniasis mucosa puede manifestarse de forma concomitante o aparecer meses o incluso décadas después de una infección cutánea tratada de manera inadecuada. Afecta con mayor frecuencia a la mucosa nasal; con menor frecuencia, a la orofaringe; y raramente, a la laringe. Las lesiones suelen presentarse como nódulos granulomatosos y úlceras indoloras que pueden persistir durante años y evolucionar hacia una enfermedad destructiva. En una proporción considerable de los casos de leishmaniasis mucosa, se observa una cicatriz derivada de una infección cutánea previa. El examen histopatológico suele revelar infiltrados de células plasmáticas y granulomas mal formados. Por lo general, la carga parasitaria es baja, lo que hace que el examen microscópico y el cultivo sean métodos de bajo rendimiento diagnóstico. Los métodos moleculares, como las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, ofrecen la mayor sensibilidad. No se recomiendan las pruebas serológicas para la enfermedad mucosa, ya que no permiten distinguir entre infecciones activas y pasadas, además de presentar baja sensibilidad y especificidad.

La leishmaniasis mucosa se consideró el diagnóstico más probable en este paciente, quien había residido anteriormente en Honduras y presentaba ulceración nasal crónica, una cicatriz en el brazo y un familiar con una lesión nasal similar.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES

Tras surgir la sospecha de una posible leishmaniasis, se envió una muestra de tejido de la biopsia —fijado en formalina e incluido en parafina— para realizar pruebas moleculares. Una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (detección de ADN de mini-exón; Universidad de Washington, Seattle) confirmó la presencia de *L. (Viannia) braziliensis*. En retrospectiva, cabe destacar que la tinción de Giemsa posterior de la muestra de biopsia (Fig. 1D) no reveló la presencia de amastigotes —formas inmóviles de los organismos en desarrollo que pueden observarse en el citoplasma de los histiocitos—; su ausencia es indicativa de una enfermedad de baja carga parasitaria.

 

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO MOLECULAR

Leishmaniasis mucosa por *Leishmania braziliensis*.

 

CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO

La leishmaniasis mucosa requiere una evaluación inmediata por parte de un otorrinolaringólogo para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad. En pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea, debe considerarse el tratamiento con glucocorticoides antes de iniciar la terapia antiparasitaria. Se recomienda tratamiento sistémico para todos los casos de leishmaniasis mucosa; las opciones incluyen anfotericina B liposomal, anfotericina B desoxicolato, antimoniales pentavalentes (disponibles en Estados Unidos mediante un protocolo de fármaco en investigación), con o sin pentoxifilina, o miltefosina oral.9 La respuesta al tratamiento debe evaluarse clínicamente; por lo general, se observa una reducción del tamaño de la lesión y de la inflamación entre 40 y 60 días después de iniciar el tratamiento, lográndose la curación completa tras 3 a 5 meses de terapia. Los pacientes deben someterse a un seguimiento periódico durante al menos 1 o 2 años para vigilar la posible aparición de recidivas.

Esta paciente recibió anfotericina B liposomal por vía intravenosa, además de premedicación con líquidos intravenosos, paracetamol y difenhidramina. Durante la primera infusión, presentó rubor y disnea transitoria, síntomas que remitieron tras administrar una dosis adicional de difenhidramina, interrumpir temporalmente la infusión y reanudarla a una velocidad menor. El curso del tratamiento se vio complicado por una lesión renal aguda leve, hipomagnesemia y náuseas; estos cuadros cedieron con la reposición de líquidos y electrolitos y el uso de antieméticos.

En una visita de control con el otorrinolaringólogo, dos semanas después de finalizar la infusión, una nueva endoscopia mostró la resolución de la inflamación, con una mínima formación de costras residuales en la parte anterior derecha del tabique nasal; se indicó a la paciente que utilizara lavados con solución salina según fuera necesario. Presentó un único episodio de epistaxis tras desprender una costra con un hisopo de algodón. Nueve meses después del tratamiento para la leishmaniasis mucosa, la inflamación y la formación de costras habían desaparecido por completo. Hasta la fecha, el paciente permanece clínicamente bien.

 

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Leishmaniasis mucosa por *Leishmania braziliensis*

 

 

Traducido de

A 37-Year-Old Woman with Persistent Nasal Ulceration

Stacey T. Gray, M.D.,1,2 Carolina D. Geadas, M.D.,3,4 and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.5,6

NEJM

 

 

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