domingo, 16 de septiembre de 2018

VARÓN DE 45 AÑOS CON ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y RÁPIDA DECLINACIÓN COGNITIVA.



Un hombre de 45 años con antecedentes de alcoholismo ingresó al hospital debido a un rápido deterioro cognitivo y un empeoramiento de la ictericia.
Durante los 3 meses previos, el paciente percibió un aumento de la fatiga y la tos produciendo esputo amarillo y estrías de sangre, con vómitos post-tusígenos. Once días antes, el paciente había viajado a Europa durante una semana para un evento familiar, durante el cual había consumido de 10 a 20 bebidas alcohólicas por día. Había dejado de beber alcohol a su regreso, 3 días antes de la internación, cuando aparecieron náuseas y vómitos. Al día siguiente, llamó a su médico. No informó el uso reciente de alcohol ni fiebre, dolor de cabeza, diarrea o dolor abdominal. Se le indicó azitromicina y se recomendaron tomar abundantes líquidos y seguimiento. Durante las 36 horas anteriores al ingreso, se desarrolló ictericia, se oscureció la orina y se produjo somnolencia, palabra lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y se desarrollaron repeticiones de preguntas y frases. Su circunferencia aumentó gradualmente y su apetito disminuyó, sin pérdida de peso, temblores o actividad convulsiva. Fue llevado al departamento de emergencias en un hospital local.
En el examen, el paciente estaba letárgico pero orientado en la persona, el lugar y el tiempo, y era capaz de seguir órdenes simples. Los signos vitales y la saturación de oxígeno mientras respiraba el aire ambiente eran normales. En el examen fueron evidentes la ictericia escleral, las telangiectasias faciales bilaterales y los crepitantes en la base del pulmón derecho fueron, al igual que la distensión abdominal, con el borde del hígado palpable y una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho. El resto del examen físico y neurológico fue normal. Los niveles sanguíneos de glucosa, alanina aminotransferasa, lipasa, amilasa, troponina I y amoniaco fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; la prueba de virus de hepatitis B y C, alcohol y salicilatos fue negativa. Otros resultados se muestran en la Tabla 1





Tabla 1 Datos de laboratorio.

Un electrocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró hallazgos consistentes con atelectasia en la base del pulmón derecho, sin cambios desde 5 años antes, y por lo demás era normal. La tomografía computarizada (TC) de la cerebro obtenida sin la administración de material de contraste reveló hipodensidad y efecto de masa en el lóbulo temporal e ínsula derechos, con preservación de la corteza adyacente y sin herniación intracraneal o hidrocefalia. La imagen de resonancia magnética (RMN) después de la administración de material de contraste reveló una lesión solitaria (2,6 cm de diámetro) en la ínsula derecha, con realce periférico delgado y liso, edema circundante extenso y efecto de masa leve por lo que fue transferido a otro hospital.
El paciente no refirió fiebre, escalofríos, diarrea, dolor abdominal, dolor en el pecho, disnea, debilidad, hormigueos, parestesias o sensación alterada del sabor u olor. Tenía un historial de resultados elevados de pruebas de función hepática, ansiedad, depresión, gota, disfunción eréctil y bursitis del hombro derecho; se había sometido a una hemorroidectomía 7 años antes después de un episodio de hemorragia rectal y anemia por deficiencia de hierro que requería hospitalización. Tenía una larga historia de abuso de alcohol (hasta 1 litro de vodka por día). Había rechazado el tratamiento de desintoxicación alcohólica, la terapia con disulfiram y la referencia a grupos de apoyo para el alcoholismo. Él no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Los medicamentos que tomaba incluían alopurinol, citalopram, sildenafil y vitaminas; había tomado celecoxib por bursitis durante 3 meses, deteniéndose 3 meses antes. Él no tenía alergias conocidas. Había crecido en una granja en Europa, emigró a los Estados Unidos hacía dos décadas, regresó a Europa a menudo para eventos familiares, vivía con su esposa e hijos, y trabajaba en la industria de servicios alimenticios y con maquinaria pesada. Su madre, de 89 años, tenía cáncer y su padre murió a los 84 años con cáncer de huesos; un primo tenía tuberculosis.
En el examen, la presión arterial era 142/89 mm Hg; otros signos vitales fueron normales. La conjuntiva era ictérica, la lengua era lisa y seca, y había sangre seca en la boca. Un soplo sistólico, grado 2/6, se escuchaba en la punta, irradiando hacia la axila. El abdomen estaba distendido, con estrías periumbilicales, flancos abultados y un patrón venoso prominente en la parte superior del abdomen, sin dolor, rebote o defensa a la palpación. El borde del hígado estaba a cuatro dedos por debajo del margen costal derecho en la línea medioclavicular. La piel estaba ictérica y había petequias en las piernas. El paciente seguía órdenes y hablaba con fluidez y espontaneidad, sin afasia ni disartria. Las pupilas se contraían rápidamente (la pupila derecha de 5 mm a 4 mm, y la pupila izquierda de 4 mm a 3 mm), y el resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de fósforo, magnesio, alanina aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, hierro, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. La electroforesis de proteínas séricas y la inmunofijación mostraron cinco bandas pequeñas (dos IgG kappa, una IgG lambda y dos IgM kappa, todas menos de 0,25 g por decilitro), características consistentes con una respuesta inmune oligoclonal. Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. La orina contenía 3+ bilirrubina y traza urobilinógeno, glucosa y cetonas; detección de toxinas en la orina reveló lorazepam. Se administraron tiamina, ácido fólico, alopurinol, citalopram, levetiracetam y multivitaminas.
Durante los siguientes 3 días, el paciente estuvo intermitentemente letárgico, con dificultad para hablar. La prueba de anticuerpos IgG contra el antígeno de la cápside del virus de Epstein-Barr (EBV) y el antígeno nuclear fue positiva; el nivel de ADN del VEB fue de 1000 copias por mililitro por reacción en cadena de la polimerasa. La prueba de anticuerpos IgM contra VEB; anticuerpos contra citomegalovirus y músculo liso; y los virus de hepatitis A, B y C fueron negativos, al igual que una prueba cutánea para tuberculosis. La ecografía del abdomen mostró agrandamiento hepático y esplénico y una pared engrosada de la vesícula biliar. La TC del tórax reveló nódulos dispersos, de 2 a 5 mm de diámetro, en el lóbulo medio y una cisura menor del pulmón derecho, linfadenopatía hiliar bilateral y trazas de derrames pleurales bilateralmente. La TC del abdomen mostró hepatoesplenomegalia, linfadenopatía leve y una pequeña cantidad de ascitis. El tercer día, la repetición de la RMN del cerebro obtenida después de la administración de material de contraste mostró una lesión hiperintensa ponderada en T2 (3,4 cm de diámetro) con realce periférico delgado y liso y focos heterogéneos de difusión restringida en el centro. Se le administró lactulosa.
El quinto día de hospitalización, el nivel de bilirrubina total fue de 18,6 mg por decilitro y la bilirrubina directa de 11,8 mg por decilitro.

IMÁGENES
La tomografía computarizada de la cerebro sin la administración de material de contraste (Figura 1A muestra hipodensidad que involucra la ínsula y el lóbulo temporal derechos y se extiende hacia arriba en la corona radiada. Hay un efecto de masa leve, con un leve borramiento del ventrículo lateral derecho. Las imágenes ponderadas en T2 de la RMN de cerebro (Figura 1D) muestran una región de hiperintensidad relativamente leve centrada en la ínsula derecha, así como hiperintensidad confluente en el parénquima adyacente que es consistente con edema. El patrón sugiere una lesión central con edema perilesional. No hay evidencia de hemorragia, y la leve y heterogénea restricción de la difusión  corresponde a la región levemente hiperintensa observada en las imágenes potenciadas en T2. Las imágenes obtenidas después de la administración de material de contraste (Figura 1C) muestran una lesión que está delineada por un realce periférico fino y liso y que está centrada en la ínsula derecha. La lesión se extiende para involucrar a la corteza insular y, junto con el edema asociado, causa un efecto de masa leve en las estructuras adyacentes. En términos generales, la lesión tiene características de un absceso infeccioso, aunque un tumor podría tener este aspecto; un proceso inflamatorio o desmielinizante son  mucho menos probables.





Figura 1. Imágenes cerebrales.
Una tomografía computarizada de la cerebro sin la administración de material de contraste (Panel A) revela una lesión hipodensa centrada en la ínsula derecha (flecha). Además, hay una hipodensidad anormal que se extiende hacia el parénquima adyacente, incluidas las cápsulas internas y externas derechas y el tálamo derecho. Hay un efecto de masa leve. No hay calcificaciones aparentes Las imágenes por resonancia magnética en los paneles B a F muestran una lesión centrada en la ínsula derecha (flechas). Las imágenes ponderadas en T1 antes (Panel B) y después (Panel C) la administración de material de contraste revelan una lesión con realce periférico centrada en la ínsula derecha, correspondiente a la lesión observada en la TC (Panel A). Hay hiperintensidad  en T2 heterogénea dentro de la lesión (Panel D). Además, existe una hiperintensidad más confluente en el parénquima adyacente en las imágenes potenciadas en T2, que también se extiende hacia el lóbulo temporal derecho, con una apariencia sugestiva de edema perilesional. La imagen ponderada por difusión (Panel E) revela hiperintensidad dentro de la lesión insular derecha, con la hipointensidad correspondiente en la imagen del coeficiente de difusión aparente (Panel F), características consistentes con restricción de la difusión. Las imágenes de resonancia magnética también muestran el aumento de la masa dentro de la lesión insular derecha y el tejido circundante, con borramiento leve de los surcos adyacentes y sin hernia cerebral intracraneal.



El efecto de masa de la lesión en la ínsula borra levemente las cisternas perimesencefálicas e incide sobre el tallo cerebral, lo que podría explicar el deterioro de los núcleos del nervio motor ocular común en el tronco cerebral y la anisocoria resultante. Las regiones de la red de atención ventral, la región temporoparietal derecha y el lóbulo frontal ventral derecho, están notablemente perturbadas por la lesión y el edema circundante, lo que posiblemente contribuye a la fluctuación del estado mental y las dificultades de atención. La participación del lóbulo temporal derecho, que puede ser la región dominante en el lenguaje en una minoría de personas, podría explicar el deterioro del lenguaje y los déficits en la orientación espacial y la memoria. Aunque ninguna de estas correlaciones es sensible o específica, hemos  presentado algunas ideas sobre lo que se puede discernir de los hallazgos relativamente no focales en el examen neurológico.




TC del abdomen (Figura 2 muestra hepatomegalia leve y esplenomegalia leve), linfadenopatía mesovenosa, paraaórtica, iliaca y mesoventricular leve. Una pequeña cantidad de ascitis rodea el hígado y se extiende hacia la pelvis. Una tomografía computarizada del tórax mostró un subcentímetro pulmonar. nódulos en el lóbulo medio derecho, un hallazgo muy inespecífico.




Figura 2.TC  de Abdomen y  Pelvis.
Una imagen coronal de una tomografía computarizada después de la administración intravenosa y oral de material de contraste muestra hepatomegalia marcada (L), esplenomegalia leve (S), una pequeña cantidad de ascitis (asteriscos) y linfadenopatía (flecha).

Se recibió un resultado de prueba y se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 45 años con hepatopatía alcohólica crónica se presentó con fatiga subaguda, tos y hemoptisis; descompensación aguda del hígado; y estado mental fluctuante. Tenía somnolencia variable, habla lenta y arrastrada, dificultad para juntar palabras y repetición frecuente durante el habla conversacional. Los resultados de su examen de estado mental y su nivel de excitación fluctuaron, sin déficits focales claros, pero se observó una anisocoria, con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda y un empeoramiento de la somnolencia.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
La localización neuroanatómica es bastante amplia en este punto. La somnolencia puede ser el resultado de anomalías en las cortezas bilaterales, sistema de activación reticular (tallo cerebral rostral) o talamo medial bilateral. El habla lenta y la dificultad para juntar palabras pueden ser indicativas de afasia debido a una disfunción dominante del lóbulo frontal o del lóbulo temporal o podrían representar bradifrenia, que puede ser causada por una disfunción subcortical difusa, extrapiramidal o psiquiátrica global. Alternativamente, la dificultad para juntar palabras podría representar un deterioro en la atención como resultado de una disfunción global, lesiones en la corteza prefrontal, lesiones parietales o una causa psiquiátrica. Las repeticiones en la conversación podrían explicarse por una atención deteriorada o por un deterioro de la memoria a corto plazo, atribuible al lóbulo temporal medial y a los circuitos límbicos (tálamo, cuerpos mamilares y sus conexiones). La palabra arrastrada o la disartria pueden deberse a lesiones en el tracto corticobulbar, núcleos motores del tronco del encéfalo, nervios craneales, cerebelo, sistema extrapiramidal o cuerdas vocales. Los hallazgos de somnolencia (en ausencia de signos de afasia o amnesia), el habla lenta, la dificultad para juntar palabras, la repetición conversacional y el habla arrastrada sugieren una disfunción hemisférica global. Sin embargo, la anisocoria con la pupila derecha más grande que la pupila izquierda sugiere una disfunción del nervio óptico derecho, los músculos constrictor pupilar derecho, el componente parasimpático del nervio motor ocular derecho o la vía simpática izquierda.
Muchas características de la historia del paciente y los datos de laboratorio podrían explicarse por enfermedad hepática y un estado confusional subagudo. El diagnóstico diferencial incluye cinco síndromes principales: encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke, abstinencia de alcohol, convulsiones ocultas e infección. Sin embargo, la anisocoria vista en el examen plantea la posibilidad de un efecto de masa en el mesencéfalo derecho, lo que comprometería la entrada parasimpática a la pupila a través del nervio motor ocular. En pacientes inmunocomprometidos en cualquier grado, como este paciente con enfermedad hepática, las alteraciones en el estado mental deben inducir una TC de la cabeza sin la administración de material de contraste, ya que múltiples procesos (p. Ej., Masas difusas y focales) pueden ocurrir simultáneamente.
Cuatro categorías principales de la enfermedad podrían conducir a la lesión cerebral identificada en la resonancia magnética. Estos son procesos neoplásicos, infecciosos, inflamatorios y vasculares.1 La presentación clínica y las secuencias radiográficas adicionales descartan procesos inflamatorios (p. Ej., Esclerosis múltiple tumefacta, encefalomielitis diseminada aguda y sarcoidosis) y procesos vasculares (p. Ej., Apoplejía isquémica subaguda, hemorragia, y malformación arteriovenosa trombosada).

PROCESOS NEOPLÁSICOS
El diagnóstico diferencial de una lesión cerebral periférica que realza debe incluir siempre los siguientes procesos neoplásicos: tumores metastásicos, tumores gliales primarios y linfoma primario del sistema nervioso central. Aunque las metástasis tumorales pueden causar una lesión periférica que aumenta solitariamente, tales lesiones son más comúnmente multifocales, y por otro lado, este paciente no tenía evidencia de una afección maligna sistémica. El glioma de alto grado puede causar una lesión solitaria que realza en sus bordes, ya que el crecimiento relativamente rápido del tumor sobrepasa el suministro de sangre, lo que lleva a una necrosis central. Sin embargo, tanto el astrocitoma anaplásico como el glioblastoma son típicamente heterogéneos y a menudo cruzan la línea media. El linfoma primario del sistema nervioso central, generalmente el linfoma difuso de células B grandes, puede ocurrir en personas sanas. Alternativamente, puede ocurrir como parte de una infección avanzada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en cuyo caso se asocia de forma característica con ADN de EBV detectable en el fluido cerebroespinal. Por lo general, realza de forma homogénea, aunque los casos que involucran pacientes que son VIH-positivos pueden ser heterogéneos o potenciar periféricamente2,3. La presencia de viremia periférica de bajo nivel de VEB en este paciente es inespecífica; esta viremia puede ocurrir en estados inflamatorios sistémicos debido a la lisis de células B infectadas crónicamente, y se sabe que ocurre en pacientes inmunosuprimidos, sin ser predictivos de linfoma. Evaluar el líquido cefalorraquídeo de este paciente para la presencia de EBV sería más específico, pero está contraindicado por el riesgo de herniación uncal. El argumento más importante contra una condición maligna es el rápido crecimiento de la lesión de masa, durante un período de horas a días, lo que sería inusual para cualquiera de estos procesos neoplásicos.

CAUSAS INFECCIOSAS
El aspecto radiográfico es clásico de un absceso, pero los estudios de imagen no pueden distinguir entre bacterias piógenas, hongos, micobacterias o parásitos como  causa.

  • ABSCESO BACTERIANO PIÓGENO

Los abscesos cerebrales solitarios pueden ocurrir en pacientes con otitis, sinusitis o infección dental, generalmente por extensión local de la infección a las regiones temporal, frontal o frontal y temporal, respectivamente. Los abscesos por diseminación hematógena suelen ser múltiples y estar distribuidos en la región de la arteria cerebral media en la unión de la sustancia gris y la sustancia blanca. No hay hallazgos sobre la historia del paciente, el examen físico o los estudios de imágenes que sugieran factores de riesgo para el absceso piógeno. Sin embargo, la aparición de un absceso piógeno criptogénico puede ser independiente de la enfermedad hepática o la infección avanzada por VIH; por lo tanto, este diagnóstico sigue siendo una posibilidad.

  • ABSCESO FÚNGICO

La aspergilosis puede causar infección pulmonar en personas alcohólicas en particular, lo que lleva a hemoptisis e infiltrados pulmonares inespecíficos. Las manifestaciones de la aspergilosis varían según el estado del sistema inmune.5 En pacientes con inmunodepresión moderada, la aspergilosis invasiva puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en los bordes (aspergiloma) .6 Las pruebas en suero para galactomanano (específico para aspergilosis) y 1,3 -β-D-glucano (un marcador fúngico no específico) podría ser útil para evaluar esta posibilidad. El patógeno fúngico más común en el sistema nervioso central en pacientes inmunocomprometidos es el criptococo, que generalmente causa meningitis. Sin embargo, pueden aparecer criptococomas en los espacios subaracnoideos perivasculares de Virchow-Robins en la base del cerebro como resultado de la extensión directa de la meningitis7. El antígeno criptocócico sérico sería una prueba sensible para la infección criptocócica activa, pero sería inespecífico para la lesión cerebral.

  • MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Las lesiones cerebrales focales por Mycobacterium tuberculosis son poco comunes en los países desarrollados, pero pueden ocurrir como parte de una infección o reactivación primaria. El origen europeo de este paciente (la tuberculosis es endémica en Europa del Este), su síndrome de fatiga subaguda, tos y hemoptisis, y la linfadenopatía hiliar bilateral con nódulos y derrames pleurales aumentan esta posibilidad. Aunque este paciente tuvo una prueba cutánea de tuberculina negativa, la sensibilidad de las pruebas cutáneas en un paciente con tuberculosis del sistema nervioso central es baja, oscilando entre 10 y 65%. Además, la sensibilidad se reduce en un paciente inmunocomprometido que tiene un estado nutricional deficiente.

  • INFECCION PARASITARIA

El absceso cerebral puede deberse a una infección parasitaria. La neurocisticercosis es endémica en partes de Europa del Este y puede causar una lesión cerebral solitaria que realza en su periferia periférica en el contexto de la degeneración quística temprana (etapa coloidal). Sin embargo, estas lesiones son generalmente más pequeñas que la lesión de este paciente, tienen solo edema circundante moderado y a menudo están acompañadas por otros focos de calcificación. Un ensayo sérico para el anticuerpo contra la cisticercosis es insensible en un paciente con una lesión solitaria y no es probable que agregue valor diagnóstico8.
El toxoplasma es un protozoo que rara vez causa una enfermedad grave en los huéspedes normales. Sin embargo, en pacientes con infección avanzada por VIH, es la causa más común de lesiones focales en la masa encefálica.9 Los pacientes con encefalitis por toxoplasma típicamente se presentan en forma subaguda con cefalea, fiebre, cambios en el estado mental y déficits neurológicos focales. Los estudios de imágenes del cerebro revelan lesiones características que realzan en el borde que generalmente son multifocales, pero que pueden ser solitarias en hasta el 30% de los casos. Las lesiones suelen tener menos de 4 cm de diámetro. Las pruebas serológicas para toxoplasma IgG serían útiles, ya que esta prueba tiene una alta sensibilidad para la exposición al toxoplasma. Sin embargo, los anticuerpos pueden perderse en pacientes con inmunosupresión profunda, y la seroprevalencia es más alta en Europa que en los Estados Unidos.10 Estas lesiones mejoran característicamente rápidamente con un tratamiento apropiado.11 Por lo tanto, si el escenario clínico permite la observación, una prueba de agentes antimicrobianos específicos puede ser tanto terapéutico como de diagnóstico.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Debido a la lesión cerebral focal que es visible en las imágenes por resonancia magnética, la presencia de infección por VIH cambiaría drásticamente el diagnóstico diferencial y debería analizarse de inmediato. La evidencia circunstancial de la infección avanzada por VIH incluye la anemia macrocítica sin vitamina B12 o deficiencia de folato, la trombocitopenia con esplenomegalia, la linfopenia y los niveles elevados de globulina. Sobre la base del presunto estado de inmunocompromiso de este paciente, la rápida progresión de los síntomas y los hallazgos de la RMN, la lesión cerebral es muy probablemente un absceso.
En pacientes con infección avanzada por VIH, las causas más comunes de lesiones cerebrales focales con efecto de masa son la toxoplasmosis y el linfoma. La tuberculosis y la neurocisticercosis también deben considerarse en pacientes que provienen de regiones donde estas enfermedades son endémicas. En este paciente, las causas más probables de la lesión cerebral son toxoplasmosis o tuberculosis; el linfoma es menos probable. Las pruebas séricas de toxoplasma y tuberculosis no son confiables en pacientes con infección avanzada por VIH. En este paciente, la punción lumbar se excluye, dada la anisocoria y el efecto de masa en el mesencéfalo derecho. Los glucocorticoides pueden atemperar el edema pero pueden comprometer el potencial diagnóstico de una biopsia cerebral, especialmente en el caso del linfoma. La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento empírico para toxoplasma mejoran en 2 semanas y, por lo tanto, pueden evitar someterse a una biopsia. Sin embargo, si un paciente empeora rápidamente o no tiene una respuesta al tratamiento empírico para toxoplasma, una biopsia cerebral es esencial para un diagnóstico preciso, muestras para cultivo y sensibilidad microbiana y drenaje terapéutico.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS PRESUNTIVOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA SUPERPUESTA A  HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA CRÓNICA.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH
DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico fue una biopsia cerebral, que reveló un proceso inflamatorio necrotizante con varias áreas grandes de necrosis. Las áreas de la muestra de biopsia consistentes en tejido cerebral viable (Figura 3A),  mostró linfocitos dispersos, algunos leucocitos polimorfonucleares, microglia alargada activada y astrocitos reactivos. Además, había muchos organismos redondos u ovales aislados o agrupados en todo el parénquima cerebral (Figura 3A, flecha); estos organismos eran fuertemente inmunorreactivos para un anticuerpo policlonal contra toxoplasma (Figura 3B). Las tinciones especiales y las tinciones inmunohistoquímicas para otros organismos infecciosos, como bacterias, hongos, virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y citomegalovirus, fueron todas negativas. Los cultivos también fueron negativos.
También se realizó una biopsia hepática (Figura 3C a 3F). El examen de la muestra mostró una esteatosis leve (menos del 5%); diseminación generalizada de hepatocitos, con prominente satelitosis neutrofílica hialina y focal de Mallory; inflamación lobular prominente con linfocitos y neutrófilos; inflamación portal leve y duplicación ductular; y fibrosis en estadio 5 (en una escala de 0 a 6, donde 0 indica normal y 6 cirrosis), en la tinción con tricrómico. Las características generales son consistentes con un diagnóstico de hepatitis tóxica crónica, que en este paciente es compatible con hepatitis alcohólica, con cirrosis en evolución. No se observaron cambios indicativos de hepatitis aguda en el tejido muestreado.




Figura 3 Muestra de Biopsia de Cerebro y Biopsia de Hígado).
Un corte de la muestra de biopsia cerebral teñida con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra inflamación, gliosis reactiva y organismos ovales dispersos (flecha). La tinción inmunohistoquímica para toxoplasma (Panel B) teñida positiva (marrón) para muchos organismos. La muestra de biopsia hepática muestra parénquima hepático con desorden de los cordones hepáticos, varios hepatocitos con grasa macrovesicular y células inflamatorias dispersas (Panel C, hematoxilina y eosina). En el Panel D, con el mismo aumento, la tinción con tricrómico de Masson revela fibrosis pericelular prominente en todos los lóbulos hepáticos, con acentuación en la región perivenular (flechas) y fibrosis en puente. A mayor aumento, hay fibrosis pericelular prominente dentro de los lóbulos (flechas del panel E, tinción con tricrómico de Masson). En el panel F y el recuadro (hematoxilina y eosina), una vista a gran aumento muestra varios hepatocitos con grasa macrovesicular en una distribución desigual y hepatocitos dispersos que contienen material eosinófilo amorfo, características consistentes con hialina de Mallory.



MANEJO Y SEGUIMIENTO
Se realizaron pruebas de detección del VIH el día 1 del hospital. Las pruebas estándar de VIH implican dos pasos. La prueba inicial es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), que es una prueba extremadamente sensible para el anticuerpo. Si la prueba es positiva, se repite. Si la segunda prueba también es positiva para la presencia de anticuerpos, entonces se realiza el análisis más específico de Western blot para confirmar el diagnóstico. Es importante realizar ambos tipos de pruebas, ya que el ELISA tiene una alta tasa de falsos positivos12,13. En este caso, el ELISA para anticuerpos del VIH fue positivo, y el Western Blot confirmó el diagnóstico. El análisis de los subconjuntos de células T mostró que el recuento total de células T CD4 fue de 78 por milímetro cúbico (16,2%), que cumple con la definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (es decir, un recuento de células T CD4 menor de 200 por milímetro cúbico). El nivel de ARN del VIH, también conocido como carga viral, era superior a 100.000 copias por mililitro. En conjunto, estos resultados fueron consistentes con la infección por VIH de larga data. Como resultado, el paciente estaba en riesgo extremo no solo de una sino de varias infecciones oportunistas.
El estado mental del paciente disminuyó al mismo tiempo que empeoraba la insuficiencia hepática y renal. A pesar de que el equipo de medicina general le aconsejó extensamente sobre su estado respecto del VIH, fue solo después de varios días de discusión que permitió la revelación a su esposa.
Como parte del tratamiento inicial para la infección por VIH recién diagnosticada, el equipo de medicina ordenó pruebas serológicas para hepatitis B y hepatitis C, una prueba rápida de reagina en plasma para la sífilis y una prueba para antígeno criptocócico, todas las cuales fueron negativas. Un examen oftalmológico fue normal. Anticipándose a la terapia antirretroviral, se realizó la genotipificación del VIH para evaluar la resistencia a los medicamentos 14 y se realizó tipado tisular para HLA B5701 para determinar si el paciente estaba en riesgo de hipersensibilidad al abacavir15,16.
Las pruebas serológicas para toxoplasmosis fueron negativas para IgM y positivas para IgG, hallazgos consistentes con infección previa. Por lo tanto, la presentación clínica y los hallazgos en este caso fueron consistentes con una reactivación de la toxoplasmosis en un paciente con SIDA.
El tratamiento de primera línea para la toxoplasmosis cerebral incluye pirimetamina y sulfadiazina, 17 con ácido folínico (leucovorina) para reducir los efectos adversos hematológicos de los agentes antimicrobianos. La sulfadiazina a menudo está contraindicada en casos de insuficiencia renal, y este paciente tenía un nivel elevado de creatinina, a 2 mg por decilitro. Sin embargo, la preocupación sobre la gravedad de su presentación provocó que se aplicara igualmente  tratamiento con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico y una estrecha vigilancia de su función renal. La administración de glucocorticoides se suspendió.
Desafortunadamente, la función renal del paciente continuó empeorando; por lo tanto, la sulfadiazina se suspendió en el día 3 del postoperatorio. Se inició tratamiento de segunda línea, que involucró la administración de clindamicina, pirimetamina y ácido folínico. En ausencia de tratamiento con sulfadiazina, se añadió atovacuona para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jiroveci, ya que el recuento de células T CD4 del paciente estaba por debajo de 200 por milímetro cúbico.
El paciente fue dado de alta a casa en el día 9 postoperatorio para completar un ciclo de 6 semanas de clindamicina, pirimetamina y ácido folínico para la toxoplasmosis cerebral. La atovacuona se continuó para la profilaxis contra la neumonía por P. jiroveci. Se ha demostrado que la iniciación temprana de la terapia antirretroviral en pacientes con algunas infecciones oportunistas mejora los resultados18; por lo tanto, este paciente debía comenzar la terapia antirretroviral de manera ambulatoria cuando los resultados de la genotipificación del VIH y la tipificación tisular HLA-B5701 estaban disponibles y su función renal y función hepática se habían estabilizado.
Después del alta, el paciente pasó 4 días en casa, cuidado por su esposa. Le preocupaba que su ictericia aumentaba y lo llevó a su médico de atención primaria. Las investigaciones de laboratorio revelaron un avance en la insuficiencia hepática y renal, lo que provocó la readmisión en el primer hospital.
En la readmisión, se desarrolló una falla progresiva en el sistema nervioso central, hepático y renal. El nivel total de bilirrubina fue de 35.0 mg por decilitro, el nivel de creatinina de 4.7 mg por decilitro y el tiempo de protrombina de 15.9 segundos; la encefalopatía persistió a pesar del tratamiento con lactulosa. El puntaje  Model for End-Stage Liver Disease score (MELD) del paciente para enfermedad hepática en etapa terminal (que oscila entre 6 y 40, con puntajes más altos que indican enfermedad más grave), ajustado por hepatitis alcohólica, fue 37, lo que corresponde a una tasa de mortalidad del 83%  a los 90 días. Al día siguiente, la función renal empeoró, con un nivel de creatinina sérica aumentando a 8.5 mg por decilitro, un aumento que se creyó secundario a  síndrome hepatorrenal. A través de conversaciones con la esposa y la familia del paciente y en vista del mal pronóstico clínico del paciente y de no ser candidato para trasplante de hígado, se decidió que los objetivos de su cuidado deberían ser solo paliativos. El paciente murió en el hospital el día 3, antes de que pudiera ser trasladado a un centro para pacientes internados.
Para terminar digamos que los reservorios a partir de los cuales  ocurre la reactivación de la toxoplasmosis son principalmente dos: el miocardio, por lo que la reactivación de la toxoplasmosis es un problema en los receptores de trasplantes cardíacos y  el cerebro.
Queda una pregunta referida a  si era necesaria la biopsia cerebral en este paciente que tenía un diagnóstico conocido de infección por VIH con un recuento de células T CD4 de 78 por milímetro cúbico y una lesión que realzaba en el borde, o si hubiese sidoposible un tratamiento empírico. La  respuesta podría surgir del siguiente dato: cuando el paciente está relativamente estable y no tiene un riesgo inmediato de compromiso neurológico permanente, un ensayo de terapia antitoxoplasmosis puede ser útil, particularmente cuando las pruebas para toxoplasma IgG son positivas, la lesión está en un lugar inaccesible, y no hay sugerencia de otros procesos. Existe un algoritmo publicado para el diagnóstico de lesiones de masa focal en pacientes con infección avanzada por VIH que incorpora factores tales como si el paciente ya está tomando trimetoprim-sulfametoxazol (reduciendo la probabilidad de toxoplasmosis) o si se detecta EBV en el líquido cefalorraquídeo ( el riesgo de linfoma) .9

DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA CON FIBROSIS.
ABSCESO CEREBRAL DEBIDO A TOXOPLASMA.
INFECCIÓN AVANZADA POR VIH





Traducción de
A 45-Year-Old Man with a History of Alcohol Abuse and Rapid Cognitive Decline
Tracey A. Cho, M.D., Mykol Larvie, M.D., Ph.D., Di Tian, M.D., Ph.D., and Mari Mino-Kenudson, M.D.
N Engl J Med 2012; 366:745-755February 23, 2012


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