En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 46 años acudió a su médico de
cabecera con un historial de tres semanas de dolor en el antepié derecho. El
dolor había comenzado espontáneamente, empeoraba al apoyar el pie y no había
sido precedido por ningún traumatismo. No refirió dolor articular, fiebre ni
otros síntomas sistémicos. Su historial médico incluía hipertensión, que estaba
siendo tratada con losartán, y una cesárea 25 años antes. Comentó que no
realizaba ejercicio de alto impacto y que trabajaba como administradora de
oficina.
En la exploración física, el pie no
presentaba heridas, deformidades, hinchazón ni eritema. La palpación del cuarto
metatarsiano y la carga axial del cuarto dedo reproducían el dolor; la
compresión metatarsiana mediolateral no lo hacía. El tobillo, el pie y los
dedos presentaban un rango de movimiento completo e indoloro. Su marcha era
normal. La función neurológica, los pulsos arteriales y el llenado capilar
estaban intactos.
Ponente
El dolor en el antepié tiene un amplio diagnóstico
diferencial. Es improbable que se trate de una distensión muscular o tendinosa,
dado el rango de movimiento indoloro. El neuroma de Morton (un nervio
interdigital atrapado, más comúnmente en el tercer espacio intermetatarsiano)
es improbable sin dolor con la compresión mediolateral del metatarsiano. Si
bien la ausencia de traumatismo descarta una fractura aguda, el inicio
insidioso, la sensibilidad focal en el cuarto metatarsiano y el dolor con la
carga axial aumentan la preocupación por una fractura por estrés del
metatarsiano. La ausencia de síntomas sistémicos y hallazgos cutáneos hace
improbable la osteomielitis y la artritis. Se recomienda una radiografía
simple.
Evolución
Una radiografía simple del pie
derecho mostró una fractura del cuarto metatarsiano ( Figura 1 ).
El paciente fue derivado al servicio de urgencias y evaluado por un cirujano
ortopédico. Se le prescribió un tratamiento corto con antiinflamatorios no
esteroideos y se le recomendó calzado ortopédico, con apoyo de peso según
tolerancia. Una radiografía de seguimiento obtenida 12 semanas después mostró
la consolidación de la fractura. La absorciometría de rayos X de doble energía
(DXA) mostró una densidad mineral ósea (DMO) de 1,086 g por centímetro cuadrado
en la columna lumbar (puntuación T, 0,4; puntuación z, 0,9) y 0,785 g por
centímetro cuadrado en la cadera izquierda total (puntuación T, -1,3;
puntuación z, -0,9). La evaluación de fracturas vertebrales no mostró
fracturas. El paciente fue derivado a un servicio de enlace de fracturas.
Figura 1. Radiografía
del pie derecho.
Una radiografía oblicua interna del pie derecho mostró
una fractura transversal a través de la diáfisis del cuarto metatarsiano
(flecha).
Ponente
El diagnóstico es de una fractura por estrés
metatarsiano. En ausencia de actividad repetitiva de alto impacto, esta
fractura representa una fractura por insuficiencia, que refleja la tensión
normal sobre un hueso debilitado en lugar de una fractura por fatiga causada
por el uso excesivo de un hueso sano. Se indica una evaluación de la salud
ósea, incluyendo la valoración de causas secundarias de fragilidad esquelética.
Se debe obtener un historial de fracturas, estado menopáusico, frecuencia de
caídas e ingesta de calcio, y se debe confirmar la ausencia de factores
asociados con la pérdida ósea, como diversos medicamentos (p. ej.,
glucocorticoides, agentes antiepilépticos y acetato de medroxiprogesterona de
depósito) y afecciones médicas (p. ej., trastornos inflamatorios, enfermedades
endocrinas y malabsorción). Se deben medir la estatura y el peso, y realizar
análisis de laboratorio para identificar causas secundarias de fragilidad
esquelética y contraindicaciones para el tratamiento. Se puede considerar el
tratamiento con un agente modificador del hueso según el riesgo individual de
fractura del paciente y las guías locales.
Evolución
En el servicio de enlace de fracturas, la
paciente fue evaluada por un endocrinólogo. La paciente no refirió fracturas ni
caídas previas, era premenopáusica y afirmó no usar medicamentos ni padecer
afecciones médicas asociadas con la pérdida ósea. Su ingesta diaria de calcio
era de 1200 mg. Había dejado de fumar 9 años antes tras un historial de 25
paquetes-año y no consumía alcohol. Sus antecedentes familiares no presentaban
particularidades, sin fracturas ni osteoporosis entre familiares de primer
grado. Su estatura era de 152 cm (sin cambios respecto a su estatura máxima
registrada en la edad adulta) y su peso corporal era de 87 kg (índice de masa
corporal [IMC, 37,7).
El examen físico no mostró plétora facial,
almohadilla de grasa dorsocervical, atrofia muscular, hematomas ni urticaria
pigmentosa. Las pruebas de laboratorio mostraron un nivel de creatinina sérica de
0,8 mg por decilitro ( rango de referencia, 0,5 a 1,0 mg por decilitro), un
nivel de calcio de 9,2 mg por decilitro ( rango de referencia, 8,4 a 10,2 mg
por decilitro), un nivel de albúmina de 4,1 g por decilitro (rango de
referencia, 3,5 a 5,2) y un nivel de 25-hidroxivitamina D de 40 ng por
mililitro (rango de referencia, 20 a 60). El nivel de tirotropina y un
hemograma completo fueron normales. Se inició el tratamiento con ibandronato
oral (a una dosis mensual de 150 mg), con un plan de tratamiento de 5 años y
seguimiento mediante densitometría ósea (DXA).
Ponente
La evaluación realizada en el servicio de enlace de
fracturas no reveló causas secundarias de fragilidad ósea, salvo su historial
de tabaquismo. Su IMC se encuentra en el rango de obesidad, lo que se asocia
con un menor riesgo de pérdida ósea. Su ingesta de calcio cumple con las
recomendaciones dietéticas. Los resultados normales de laboratorio descartan
hiperparatiroidismo, enfermedad renal crónica con trastornos minerales y óseos,
y afecciones hematológicas, incluido el mieloma múltiple. La mastocitosis
sistémica es improbable sin urticaria pigmentosa.
Evolución
Cuatro años después de iniciar el
tratamiento con ibandronato, la paciente acudió al servicio de urgencias tras
una caída desde su propia altura, refiriendo dolor en la pierna izquierda e
incapacidad para mantenerse de pie. La exploración física reveló una pierna
acortada y en rotación externa. La radiografía simple mostró una fractura
pertrocantérea del fémur ( Figura 2 ). Se le realizó una
fijación sin complicaciones con un clavo femoral proximal (Figura S1).
Figura 2. Fractura
pertrocantérea del fémur izquierdo.
Una radiografía anteroposterior del fémur proximal
mostró una fractura pertrocantérea del fémur izquierdo (flechas).
Figura S1. Radiografía anteroposterior obtenida tras
la fijación interna de una fractura pertrocantérea de fémur izquierdo con un
clavo femoral proximal (flecha).
La paciente fue reevaluada por un
endocrinólogo. La densitometría ósea (DXA), realizada 2 meses después de la
fractura, mostró una disminución de la densidad mineral ósea (DMO), con una DMO
de 0,824 g por centímetro cuadrado en la columna lumbar (puntuación T, −2,0;
puntuación z, −1,1) y de 0,547 g por centímetro cuadrado en la cadera derecha
total (puntuación T, −3,2; puntuación z, −2,7). La paciente informó adherencia
al tratamiento con ibandronato y menstruación continua. Se le preguntó sobre
cualquier nueva condición médica y cambios en su medicación desde su evaluación
anterior e informó haberse sometido a una cirugía de bypass gástrico
laparoscópico 3 años antes (1 año después de su evaluación inicial por el
servicio de enlace de fracturas). Posteriormente había perdido 20 kg, con una
estabilización del peso en 67 kg (IMC, 29) 2 años después de la cirugía
bariátrica. Desde la cirugía, había estado tomando suplementos
multivitamínicos, así como pantoprazol para el reflujo gastroesofágico.
Las pruebas de laboratorio repetidas
mostraron una función renal estable y niveles normales de calcio, albúmina y
25-hidroxivitamina D; el hemograma completo también fue normal. El nivel de
fosfatasa alcalina fue de 27 U por litro (rango de referencia, 47 a 98), y la
excreción urinaria de calcio en 24 horas fue de 2,3 mmol (rango de referencia,
2,5 a 7,5). Los niveles de fosfato, γ-glutamiltransferasa, sodio, potasio, magnesio,
índices de hierro, vitamina B12 , folato, zinc, hormona
paratiroidea, tirotropina y hemoglobina glicosilada, así como el perfil
lipídico, la velocidad de sedimentación globular, la electroforesis de
proteínas y las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca fueron normales.
Ponente
La disminución de la densidad mineral ósea (DMO)
podría atribuirse al procedimiento de bypass gástrico y al uso de pantoprazol.
La cirugía bariátrica provoca pérdida ósea debido a la malabsorción, los
cambios hormonales y la descarga mecánica del esqueleto asociada a la pérdida
de peso; el pantoprazol puede contribuir a la fragilidad esquelética al reducir
la absorción intestinal de calcio y magnesio e inducir hipergastrinemia. El
bajo nivel de fosfatasa alcalina indica una supresión del recambio óseo y
podría atribuirse a la terapia antirresortiva. Sin embargo, la baja excreción
urinaria de calcio del paciente sugiere malabsorción, lo que podría haber
reducido la absorción y la biodisponibilidad del ibandronato oral. Tras la
cirugía bariátrica, se recomienda el uso de bisfosfonatos intravenosos en lugar
de orales. Otras causas de baja fosfatasa alcalina también merecen
consideración.
Los valores de fosfatasa alcalina pueden ser
falsamente bajos cuando las muestras se recogen en tubos que contienen oxalato,
ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o citrato. La desnutrición grave o la
deficiencia de vitamina C pueden reducir el nivel de fosfatasa alcalina, pero
estas condiciones son poco probables dado el peso supuestamente estable del
paciente durante los últimos 2 años y el uso de multivitaminas. Se han
descartado deficiencias de magnesio y zinc (cofactores de la fosfatasa
alcalina) y vitamina B12 , así como hipotiroidismo,
anemia, intoxicación por vitamina D, síndrome de leche y álcalis (consumo
excesivo de calcio), enfermedad celíaca y mieloma múltiple. Dada la marcada
pérdida ósea, se debe evaluar el hipercortisolismo. Dado que los resultados de
la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona durante la noche pueden ser falsamente
positivos en personas con malabsorción, se preferiría la medición del cortisol
salival nocturno o del cortisol libre urinario de 24 horas. También debe
considerarse la hipofosfatasia, una osteomalacia hereditaria caracterizada por
niveles bajos de fosfatasa alcalina y una respuesta deficiente a los
bisfosfonatos. Sería útil revisar los valores de fosfatasa alcalina previos al
tratamiento con bisfosfonatos.
Evolución
Se contactó a los proveedores de atención
médica anteriores, pero no se disponía de datos históricos sobre la fosfatasa
alcalina. El bajo nivel de fosfatasa alcalina se atribuyó al tratamiento con
bisfosfonatos, y la fractura y la disminución de la densidad mineral ósea se
atribuyeron a la cirugía bariátrica y al uso de pantoprazol. No se evaluó el
hipercortisolismo. El ibandronato oral se sustituyó por la administración
intravenosa anual de ácido zoledrónico (5 mg), y se programó una densitometría
ósea (DXA) de control en dos años.
Un año después de iniciar el tratamiento
con ácido zoledrónico, la paciente acudió a un cirujano ortopédico con dolor en
la ingle derecha que se había desarrollado de forma insidiosa durante dos
meses. No refirió traumatismos ni actividad física reciente. La exploración
física reveló sensibilidad a la palpación sobre el trocánter mayor y dolor con
la carga axial del fémur. La exploración neurológica fue normal. La espiración
con las vías respiratorias cerradas no provocó inflamación en la ingle.
Ponente
El dolor inguinal tiene un amplio diagnóstico
diferencial. La artrosis de cadera es una posibilidad. El síndrome de dolor
trocantérico mayor, causado por tendinopatía del glúteo medio o menor, es menos
probable sin actividad física reciente. Dada la exposición prolongada del
paciente a bisfosfonatos, una fractura femoral atípica es una preocupación. La
necrosis avascular de la cabeza femoral es improbable sin el uso prolongado de
glucocorticoides, enfermedad autoinmune o consumo excesivo de alcohol. El
examen neurológico normal descarta una causa neurológica. La hernia inguinal es
improbable sin una masa provocada por un aumento de la presión intraabdominal.
Se recomienda una radiografía simple de todo el fémur y la cadera derechos; si
no es concluyente, se debe realizar una resonancia magnética (RM) o una gammagrafía
ósea.
Evolución
Una radiografía simple del fémur proximal
derecho y la cadera no mostró anomalías. Se programó una resonancia magnética.
Una semana antes de la resonancia magnética, la paciente sintió un crujido en
la pierna derecha, seguido de una caída y dolor intenso, por lo que fue
trasladada al servicio de urgencias. La radiografía reveló fracturas femorales
transversales e inminentes en la diáfisis media. Se le realizó una fijación sin
complicaciones con un clavo intramedular largo ( Figura 3A ).
Figura 3. Radiografías
de ambos fémures.
Una radiografía anteroposterior del fémur derecho
mostró la fijación de fracturas transversales e inminentes de la diáfisis media
con un clavo intramedular largo (Panel A, flechas). Una radiografía
anteroposterior del fémur izquierdo mostró una fractura periprotésica (Panel B,
flecha).
Ponente
La paciente presenta fracturas femorales diafisarias
medias transversales e inminentes. La fractura transversal es compatible con
una fractura femoral atípica asociada a una exposición prolongada a
bisfosfonatos. La lesión diafisaria media inminente es compatible con una
pseudofractura, que refleja una mineralización focal deficiente asociada a
osteomalacia. Se debe suspender la terapia antirresortiva. Dado que las
fracturas femorales atípicas pueden ocurrir en ambas piernas, se recomienda la
vigilancia radiográfica del fémur contralateral; el clavo femoral proximal previamente
colocado no protege contra las fracturas distales. Se indica la evaluación de
la osteomalacia, que puede incluir una gammagrafía ósea (que mostraría
captación esquelética difusa con actividad renal reducida) o una
histomorfometría ósea. El patrón de fractura, que incluye una fractura por
insuficiencia metatarsiana y una fractura femoral atípica, junto con el bajo
nivel de fosfatasa alcalina, aumenta la sospecha de hipofosfatasia. Se deben
medir los niveles séricos de vitamina B6 y fosfoetanolamina
sérica u urinaria, que se encuentran elevados en personas con hipofosfatasia.
Evolución
Cuatro meses después de la colocación del
clavo intramedular largo en el fémur derecho, la paciente sufrió una fractura
periprotésica en el fémur izquierdo tras una caída desde su propia altura ( Figura 3B ). El clavo femoral
proximal previamente implantado fue reemplazado por un clavo intramedular
largo, y la paciente fue derivada a nuestro centro de enfermedades metabólicas
óseas.
La anamnesis reveló caries dentales
frecuentes sin pérdida prematura de dientes, retraso en la deambulación hasta
los 2 años de edad y una estatura adulta 20 cm menor que la de su hermana. La
paciente no refirió antecedentes de dolor crónico. El examen físico mostró
escoliosis sin esclerótica azul. La gammagrafía ósea reveló captación
esquelética difusa con actividad renal reducida y captación focal en sitios de
fracturas recientes ( Figura 4 ). Las
pruebas de laboratorio mostraron un nivel de vitamina B6 de 80 ng por
mililitro ( rango de referencia, 6 a 18 ng por mililitro), medido 1 semana
después de la interrupción temporal del multivitamínico, y un nivel de
fosfoetanolamina urinaria de 76 mmol por mol de creatinina (valor de
referencia, <8). La secuenciación del gen ALPL identificó
una variante patogénica, NM_000478.4(ALPL):c.526G→A (p.Ala176Thr), y una
variante probablemente patogénica, NM_000478.6(ALPL):c.379A→G (p.Thr127Ala),
hallazgos que confirmaron el diagnóstico de hipofosfatasia, probablemente de
inicio en la infancia.
Figura 4. Gammagrafía
ósea.
La gammagrafía ósea con hidroximetilendifosfonato
marcado con tecnecio-99m mostró una captación difusa del radiotrazador en el
esqueleto con actividad renal reducida, un patrón de distribución compatible
con osteomalacia. Las áreas focales de mayor captación en ambos fémures (flechas
negras) corresponden a fracturas recientes. También se observa escoliosis
torácica (flecha amarilla). La vista anterior se muestra a la izquierda y la
posterior a la derecha.
Ponente
Los hallazgos son compatibles con un diagnóstico de
hipofosfatasia. Los antecedentes de retraso en la deambulación, baja estatura y
escoliosis sugieren una enfermedad de inicio en la infancia. La identificación
de la hipofosfatasia de inicio en la infancia tiene implicaciones terapéuticas,
ya que la terapia de reemplazo enzimático con asfotasa alfa está aprobada en la
mayoría de los países para la enfermedad de inicio en la infancia, pero no para
la de inicio en la edad adulta, y las políticas de reembolso varían según el
país. En personas con hipofosfatasia, los bisfosfonatos (análogos estructurales
inorgánicos del pirofosfato) y el denosumab, que suprime el recambio óseo,
pueden empeorar la fragilidad esquelética y están contraindicados. La
ausencia de esclerótica azul en este paciente descarta la osteogénesis imperfecta,
otra fragilidad esquelética hereditaria que no suele asociarse con niveles
bajos de fosfatasa alcalina.
Evolución
Se informó al paciente que la terapia
antirresortiva está contraindicada. Dado que el reembolso de asfotasa alfa en
los Países Bajos se limita a pacientes con diagnóstico confirmado de la
enfermedad antes de los 6 meses de edad, se inició el tratamiento con
teriparatida como terapia osteoanabólica, con una duración prevista de dos años
y sin consolidación antirresortiva posterior. También fue derivada a los
servicios de genética clínica para recibir asesoramiento familiar.
Comentario
Tras una fractura atraumática, se recomienda evaluar
la fragilidad ósea e iniciar medidas para prevenir fracturas posteriores. Esta
paciente recibió ibandronato después de una fractura por insuficiencia
metatarsiana, pero posteriormente sufrió una fractura pertrocantérea femoral
atraumática con pérdida progresiva de la densidad mineral ósea. Tras el cambio
a la terapia con ácido zoledrónico intravenoso, presentó una fractura femoral
atípica, una pseudofractura y una fractura periprotésica. Estos eventos
motivaron una evaluación más exhaustiva, que finalmente reveló hipofosfatasia
de presunto inicio en la infancia, un diagnóstico que podría haberse reconocido
antes si se hubiera medido la fosfatasa alcalina durante la evaluación inicial
de la fractura.
La hipofosfatasia, que presenta herencia tanto
autosómica dominante como recesiva, resulta de la deficiencia de la isoenzima
tisular no específica de la fosfatasa alcalina (TNSALP) causada
por alteraciones de ALPL . 1 La deficiencia de TNSALP
conduce a la acumulación de piridoxal 5′-fosfato (la principal forma circulante
de vitamina B 6 ), fosfoetanolamina y pirofosfato
inorgánico. Los niveles elevados de pirofosfato inorgánico, junto con los
niveles reducidos localmente de fosfato inorgánico, inhiben la formación de
hidroxiapatita y perjudican la mineralización esquelética y dental ( Figura 5 ). 2 Dado que la terapia
antirresortiva suprime la fosfatasa alcalina y está contraindicada en personas
con hipofosfatasia, se debe medir la fosfatasa alcalina antes de iniciar el
tratamiento. 3 En una cohorte
retrospectiva de 1839 pacientes australianos en un centro terciario de
osteoporosis, 168 (9%) presentaron un nivel de fosfatasa alcalina inferior a 30
U/L, que persistió en 7 (0,4% de la cohorte total). Se diagnosticó
hipofosfatasia en 5 pacientes, lo que representa el 0,3% de la cohorte total y
el 3% de aquellos con niveles bajos de fosfatasa alcalina. 4 Si
bien un nivel bajo de fosfatasa alcalina es característico de la
hipofosfatasia, los niveles pueden elevarse cuando existe una enfermedad
hepática coexistente. 5
Figura 5. Función
fisiológica de la isoenzima no específica de tejido de la fosfatasa alcalina.
La fosfatasa alcalina comprende cuatro isoenzimas
unidas a la membrana, tres de las cuales son específicas de tejido y una —la
isoenzima no específica de tejido de la fosfatasa alcalina (TNSALP), codificada
por ALPL— se expresa ampliamente, predominantemente en hueso, hígado, riñones y
dientes. La TNSALP hidroliza el piridoxal 5′-fosfato a piridoxal, la
fosfoetanolamina a etanolamina y el pirofosfato inorgánico a fosfato
inorgánico. En personas con hipofosfatasia, una forma hereditaria de raquitismo
u osteomalacia causada por deficiencia de TNSALP, se acumulan piridoxal
5′-fosfato, fosfoetanolamina y pirofosfato inorgánico. El exceso de pirofosfato
inorgánico, junto con el fosfato inorgánico reducido localmente, inhibe la
formación de hidroxiapatita y perjudica la mineralización esquelética y dental.
Los bisfosfonatos (análogos estructurales del pirofosfato inorgánico) pueden
exacerbar aún más este desequilibrio al afectar la mineralización, suprimir el
recambio óseo y unirse al zinc y al magnesio, que actúan como cofactores de la
TNSALP. El denosumab también suprime el recambio óseo. Por consiguiente, la
terapia con bisfosfonatos (en particular) o denosumab está contraindicada en la
hipofosfatasia. La acumulación de pirofosfato inorgánico también promueve la
deposición de cristales de pirofosfato de calcio y fosfato de calcio en los
tejidos articulares y periarticulares, lo que contribuye a la condrocalcinosis
y a la artropatía asociada a cristales. La acumulación de fosfoetanolamina no
se ha asociado con manifestaciones clínicas específicas. Por el contrario, un nivel
elevado de piridoxal 5'-fosfato, junto con la deficiencia intracelular de
piridoxal, puede afectar la función neurológica y contribuir al dolor
neuropático y, en la hipofosfatasia perinatal e infantil, a la epilepsia. A la
derecha, se muestran secciones de hueso normal y osteomalácico. El hueso
osteomalácico se caracteriza por la presencia de osteoide prominente, la matriz
orgánica no mineralizada del hueso.
La hipofosfatasia presenta un amplio espectro
fenotípico y tradicionalmente se clasifica en siete formas: perinatal grave,
perinatal benigna, infantil, infantil grave, infantil leve, adulta y
odontohipofosfatasia (manifestaciones dentales únicamente).¹ Generalmente , un inicio más temprano se correlaciona
con una mayor gravedad.² Un análisis sistemático de 119 estudios
retrospectivos que involucraron a adultos con hipofosfatasia identificó
fracturas (incluidas fracturas por estrés metatarsianas y fracturas femorales
atípicas), baja DMO y dolor musculoesquelético crónico como las características
clínicas más comunes; la condrocalcinosis y la nefrolitiasis fueron menos
frecuentes. 6 En
un registro internacional de 151 niños con hipofosfatasia, los investigadores
encontraron que la pérdida prematura de dientes, las deformidades óseas, la
baja estatura y el retraso motor grueso eran comunes entre los de 6 meses a 17
años de edad, mientras que el raquitismo (según el diagnóstico por radiografía),
la insuficiencia respiratoria, la craneosinostosis (cierre prematuro de las
suturas craneales) y la epilepsia predominaron en los niños que habían recibido
un diagnóstico antes de los 6 meses de edad. 7 La
frecuente aparición de dolor y fatiga en personas con hipofosfatasia 7,8 respalda
la inclusión de la hipofosfatasia en el diagnóstico diferencial de la
fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.
El diagnóstico de hipofosfatasia suele
retrasarse. En una cohorte de 121 niños y 148 adultos que habían recibido
un diagnóstico basado en niveles bajos de fosfatasa alcalina o variantes
patogénicas de ALPL (o ambas), el retraso diagnóstico medio fue de 1
año en niños y de 10 años
en adultos.⁹ Para mejorar el reconocimiento, recientemente se han
propuesto criterios diagnósticos consensuados para niños y adultos.10 Estos
criterios incluyen variantes patogénicas o probablemente patogénicas del
gen ALPL , acumulación de sustratos de la fosfatasa alcalina y
manifestaciones esqueléticas y dentales características, como fracturas
metatarsianas y fracturas femorales atípicas en adultos, y retraso del
crecimiento, retraso del desarrollo motor y raquitismo en niños. Esto permite
el diagnóstico sin confirmación genética. La baja estatura de nuestra
paciente y sus antecedentes de retraso en la deambulación sugieren
hipofosfatasia de inicio en la infancia, aunque sus fracturas son
características de la enfermedad de inicio en la edad adulta.
El tratamiento con asfotasa alfa se ha asociado con
beneficios esqueléticos tanto en niños como en adultos. Su eficacia se
demostró en un estudio abierto que incluyó a 11 niños con hipofosfatasia
perinatal o infantil. 11 La
evidencia en adultos se deriva principalmente de estudios observacionales. En
un estudio prospectivo de 36 meses que incluyó a 28 adultos con hipofosfatasia
de inicio en la infancia, el tratamiento con asfotasa alfa aumentó la distancia
media de la prueba de marcha de 6 minutos de 172,5 m a 300 m, mejoró la
movilidad y la calidad de vida relacionada con la salud, y redujo el dolor; los
eventos adversos —predominantemente reacciones relacionadas con la inyección—
ocurrieron en 20 pacientes (71%). 12 En
un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 103 adultos con
hipofosfatasia de inicio en la infancia que recibieron tratamiento durante al
menos 12 meses, la incidencia de fractura fue menor durante el año posterior al
inicio del tratamiento que durante el año anterior (<11,7% frente a
>15,5%). 13 Dado
el alto costo de la asfotasa alfa y su disponibilidad limitada para muchos
adultos con hipofosfatasia, a menudo se utilizan medicamentos alternativos a
pesar de la escasa evidencia. En un informe de 2 adultos con hipofosfatasia,
junto con una revisión de 6 pacientes adicionales, el tratamiento con
teriparatida se asoció con la consolidación de fracturas, evaluada mediante
radiografía, en 5 de 6 pacientes con fracturas que previamente no habían
consolidado. 14 También
se observó una mejor consolidación de fracturas en un paciente adulto tratado
con romosozumab. 15 Para
la mayoría de los adultos, el tratamiento de la hipofosfatasia sigue siendo de
apoyo, incluyendo analgesia, fisioterapia, intervención ortopédica y atención
dental especializada. 1
Este caso subraya la importancia de medir la fosfatasa
alcalina. Los valores bajos pueden indicar hipofosfatasia, una enfermedad en la
que la terapia antirresortiva está contraindicada.
Traducido de: “Break a Leg”
Authors: Mark Wijnen, M.D.,
Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-8990-0440, M.
Carola Zillikens, M.D., Ph.D., P. Koen Bos, M.D.,
Ph.D., David F. Hanff, M.D., and Evert F.S. van
Velsen, M.D., Ph.D.Author Info
& Affiliations
Published September 2,
2026
N Engl J
Med 2026;395:907-915
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2602868?query=featured_secondary_home
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