jueves, 6 de abril de 2023

Casos Clínicos: varón de 32 años con prurito generalizado de un mes de evolución.

 

Cómo está doctor buenas noches, quería pedirle una ayuda inmensa, de publicar mi caso en su grupo de Facebook para ser discutido.

 






Me llego un paciente masculino de 32 años, sin antecedentes de importancia y sin alergias previas, refiere que desde hace un mes sin causa aparente presenta pápulas y dermatitis en miembros superiores, inferiores y espalda, refiere que esto ocasiona mucho prurito, ha acudido a varios médicos que han recetado corticoides vía oral, tópicos e inyectables y antihistamínicos que calman momentáneamente, pero cuadro no cede y en últimos días aumenta, se ha realizado pruebas serológicas que han salido negativas, coproparasitario normal, hemograma y química sanguínea con parámetros normales, le pido que me oriente en que se podría recomendar. Adjunto fotos

 




Dr. Andrew RV.

Baños, Tungurahua. Ecuador.

 

 

 

Opinión: Estamos frente a un paciente con prurito agudo, ya que tiene un mes de evolución. El prurito se considera arbitrariamente como crónico, cuando tiene más de 6 semanas desde el comienzo. Las imágenes no muestran lesiones demasiado significativas, pero sí, son visibles pequeñas pápulas de menos de 1 cm, distribuidas en cara interna y posterior de muslos, dorso de manos, y brazos, es decir, de distribución universal. En cara interna de muslo parece haber un fondo de piel eritematosa de base, pero esto no se repite en otras localizaciones y puede ser producto de la imagen o bien signos inespecíficos de rascado, y no podemos hablar de que las lesiones papulares asienten en piel enferma. Tampoco se ven túneles o surcos sugerentes de escabiosis, ni las pápulas presentan las excoriaciones típicas, aunque creo que esta entidad no puede descartarse con estas imágenes. Creo que trataría de descartar escabiosis intentando sumar nuevos datos del examen con un examen dermatoscópico y posterior confirmación con acaroscopía. Eventualmente lo trataría empíricamente con ivermectina una sola dosis oral, o permetrina tópica.

La urticaria aguda es otra consideración que hay que hacer en este caso. Si bien no se ven las típicas placas urticarianas clásicas o ronchas, o habones,  con la clásica depresión central pálida edematosa, rodeadas de intenso eritema, a veces la urticaria se expresa con lesiones menores en tamaño como es el caso de pápulas de medio cm o menores. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la urticaria es un fenómeno cíclico, que puede aparecer y desaparecer varias veces, cambiar de localización sin dejar secuelas a veces varias veces por día. Por lo tanto no es infrecuente que cuando vemos al paciente, éste no esté cursando un momento de reactivación de las lesiones. Es importante pedirle al paciente que obtenga fotografías del momento de acmé del cuadro para tener otra referencia.  Por lo tanto, hay que interrogar al paciente sobre causas probables de urticaria, desde las más comunes como uso de medicamentos (ATB, AINES!!!), consumo de alimentos alergénicos (por ejemplo pescados, mariscos, huevos, maní), picaduras de insectos etcétera. También interrogar sobre infecciones recientes o actuales, virales, bacterianas o parasitarias. En este sentido hay que considerar siempre la asociación de infección por coronavirus (COVID-19), y urticaria, así como las vacunas utilizadas en la prevención del covid,  pero también otros virus como picornavirus, sincitial respiratorio en niños, Mycoplasma pneumoniae, hepatitis A,B,C, VIH. Parasitosis capaces de causar urticaria como Ancylostoma , Strongyloides , Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola , Schistosoma mansoni y Blastocystis hominis. El contacto con múltiples sustancias como látex, son causas frecuentes de urticaria.

En cuanto al manejo, como dije antes, además de suspender toda medicación probablemente responsable del cuadro y de una alimentación hipoalergénica, creo que consideraría tratamiento empírico de escabiosis si no puedo confirmarlo, creo que no indicaría corticoides de entrada, sino que me manejaría con antihistamínicos H1 (difenhidramina, clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p. ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina). A veces es necesario combinar con antihistamínicos H2 como ranitidina para tener bloqueado el efecto de la histamina en forma más completa.

 

Se puede opinar del caso en Publicar Comentario

 

1 comentario:

Anónimo dijo...

Si profe en Dermatólogia es difícil estudiar el prurito y la urticaria, también agregaría hacer estudios de glucosa pre y post para descartar una diabetes, TSh y T4 para enfermedad tiroides , creatinina para descartar prurito renal, , bilirrubina y fosfatasa alcalina para descartar prurito por colestasis hepática. Cómo siempre gracias al profe Macaluso por sus enseñanzas