miércoles, 1 de julio de 2020

UN RÁPIDO CAMBIO DE PRESIÓN...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 74 años presentó un historial de disnea progresiva de esfuerzo de 6 semanas de evolución. Ocho semanas antes de esta presentación, ella había viajado a Italia y había estado caminando hasta 4 millas por día. A su regreso a los Estados Unidos comenzó a presentar disnea de esfuerzo progresiva. También notó una tos no productiva, fatiga, pérdida de apetito y una pérdida de peso involuntaria de 9 kg con respecto a los 6 meses previos. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, hemoptisis, sibilancias, dolor en el pecho, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón de piernas o pies, dolor abdominal, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia. Cuatro semanas antes de esto presentación, ella se había presentado a un departamento de emergencias donde se realizó una radiografía de tórax que no mostró neumonía y una ecografía venosa de ambas piernas que no mostró trombosis venosa profunda. Se le indicó un tratamiento de 5 días de prednisona y azitromicina; sin embargo, sus síntomas continuaron  empeorando y comenzó a tener disnea de reposo.



PONENTE
La disnea tiene un diagnóstico diferencial amplio y podría atribuirse a causas pulmonares ( infecciones, enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva, o enfermedad pleural), causas vasculares pulmonares (p. ej., hipertensión pulmonar o embolia pulmonar), causas cardíacas (insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, arritmias, o derrame pericárdico), causas hematológicas (anemia severa) o causas metabólicas (alteraciones ácido-base o miopatías oxidativas). El antecedente del viaje reciente despierta preocupación por embolia pulmonar y se debe llevar a cabo una angio-TC pulmonar  a pesar del estudio negativo de la ecografía venosa. Una insuficiencia cardíaca parece poco probable en ausencia de ortopnea asociada, disnea paroxística nocturna y edema en miembros inferiores.  Procesos crónicos progresivos como enfermedad pulmonar intersticial, obstructiva crónica, EPOC, e hipertensión pulmonar debe ser consideradas. La pérdida de peso involuntaria suscita preocupación por una afección maligna. Los cánceres más comunes entre las mujeres en este grupo de edad son los de mama, colon y cánceres de pulmón El cáncer de colon en particular puede conducir a una anemia progresiva que puede resultar en disnea.


EVOLUCIÓN
La paciente tenía antecedentes médicos de asma  que se manifestaba  como una tos no productiva, hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos incluían albuterol  inhalado, amlodipino, budesonida-formoterol  inhalados y lovastatina. Tenía una historia de tabaquismo de 15 pack year pero había dejado de fumar por completo 40 años antes. Sus antecedentes familiares fueron notables por cáncer de colon en su padre e hipertensión pulmonar de causa  poco clara en su madre a la edad de 70 años. No había antecedentes familiares de trastornos autoinmunes.



PONENTE
Sería útil saber cómo y cuándo Se realizó un diagnóstico asma con variante tos con asma variante. Un diagnóstico de asma nuevo  es inusual después de los 40 años de edad, y el asma con variantes de tos puede ser particularmente difícil de diagnosticar Es posible que ella tenga una enfermedad pulmonar crónica alternativa como la EPOC, dado el tabaquismo remoto. Los antecedentes familiares de cáncer de colon además de la pérdida de peso involuntaria también sugiere una condición maligna; podría ser útil para saber si  ha tenido un screening apropiado de detección de cáncer para su edad. Finalmente, el antecedentes de hipertensión pulmonar la madre  despierta preocupación por una causa hereditaria de hipertensión arterial pulmonar, como mutaciones de la línea germinal en BMPR2 (codificando receptor de proteína morfogénica ósea tipo2), ACVRL1 (codificando de activina kinasa 1 like),) u otros genes, aunque sería inusual para tal condición heredada que semanifieste  manifestarse por primera vez en  esta edad.



EVOLUCIÓN
En el examen físico, su temperatura era 37 ° C, presión arterial 113/69 mm Hg, pulso 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 88% mientras respiraba aire ambiente e índice de masa corporal de 23.5. Las mucosas estaban húmedas, y la nasofaringe y la orofaringe no tenían ulceraciones ni exudados. La presión en la vena yugular se estimó en 6 cm de agua. El examen cardíaco reveló taquicardia, un segundo ruido prominente, y un ritmo regular sin soplos.  Taquipnea sin uso de músculos accesorios. Había rales crepitantes en la inspiración en ambas bases pulmonares. No había sibilancias ni roncus. No había hipocratismo digital, cianosis, o edema de los brazos, manos, piernas o pies. El examen neurológico, musculoesquelético, y de toda la superficie de la piel  fueron normales.



PONENTE
El paciente tiene taquicardia, taquipnea e hipoxemia, lo que sugiere dificultad respiratoria. El destacado componente P2 sugiere hipertensión pulmonar; sin embargo, es importante para descartar causas de un A2 menos prominente (el componente aórtico del segundo ruido), como la insuficiencia mitral o aórtica, aunque estos son menos probables en ausencia de soplo  audible. La presión venosa yugular normal hace que la insuficiencia cardíaca congestiva menos probable; Por lo tanto, losrales crepitantes inspiratorios en ambos pulmones son más probablemente debidos a atelectasia o enfermedad de las vías aéreas pequeñas causado por procesos alveolares o intersticiales.



EVOLUCIÓN
Los valores  químicos de laboratorio clínicos y el recuento de sangre completa  estuvo dentro de los rangos normales. Los resultados de análisis de gases en sangre arteriales realizados mientras el paciente estaba respirando aire ambiente mostró un pH de 7.51, una presión parcial de dióxido de carbono de 30 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 61 mm Hg, para un gradiente  alveolar-arterial calculado de  de 51,2 mm Hg (por la edad de la paciente, el gradiente esperado sería aproximadamente 23 mm Hg). El nivel de dímero D era 1392 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 500 ng por mililitro). Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal  con inversiones de onda T en derivaciones III, aVF, V1, V2 y V3. Las pruebas de la función pulmonar realizadas  3 días antes de la admisión mostró resultados normales en espirometría y volúmenes pulmonares normales pero una capacidad de difusión levemente reducida para el monóxido de carbono.



PONENTE
Las mediciones de gases en sangre se obtuvieron cuando la paciente estaba en reposo; por lo tanto, el elevado gradiente alvéolo – arterial sugiere alteraciones de la ventilación perfusión o un shunt  intrapulmonar, que podría ser el resultado de un colapso alveolar, ocupación alveolar o cambios intersticiales o vasculares que alteren el intercambio de gases, como una fibrosis  intersticial o hipertensión pulmonar. La medición de gases en sangre muestra alcalosis respiratoria aguda lo que indica que  la hiperventilación ha estado presente por un breve período (quizás pocos  días). Aunque el nivel elevado de dímero D es inespecífico, despierta preocupación por tromboembolismo venoso; sin embargo, un nivel elevado de dímero D También puede verse en otras afecciones, como cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva o infección. La inversión de la onda  T en las precordiales derechas  y cara inferior precordial  se pueden ver en la isquemia ventricular derecha, en la sobrecarga de presión de VD,  y anormalidades metabólicas, entre otras condiciones La combinación de inversión de la onda T en precordiales derechas y cara  inferior,  taquicardia sinusal, y capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono con resultados normales en espirometría y los volúmenes pulmonares normales podrían ser consistentes con tensión ventricular derecha como resultado de embolia pulmonar aguda o por otras causas de hipertensión pulmonar. El diagnóstico diferencial sigue siendo amplio, pero dada la presentación aguda, la embolia pulmonar es el diagnóstico más probable. La hipertensión arterial pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial también son posibilidades, y otras imágenes, incluyendo CT pulmonar, angiografía de tórax y ecocardiografía transtorácica, deberían ser realizados.



EVOLUCIÓN
La angiografía pulmonar por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar; había atelectasia bibasal leve, agrandamiento del ventrículo derecho y se vieron múltiples lesiones escleróticas dentro de los cuerpos vertebrales  (Fig. 1A y 1B). Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda del 70%, dilatación moderada del ventrículo  derecho con función sistólica moderadamente deteriorada, insuficiencia tricuspídea insuficiente para calcular la presión sistólica del ventrículo derecho, y no se vio derrame pericárdico (Fig. 2).





Figura 1. Estudios de imagen.
La angiografía tomográfica computarizada (TC) del tórax muestra un agrandamiento del ventrículo derecho (Panel A, asterisco), con una proporción de diámetro del ventrículo derecho al del ventrículo izquierdo mayor de 1 (valor normal, igual o menor de 1); lesiones escleróticas en los cuerpos vertebrales también se puede ver (flecha en el Panel B, configuración de ventana ósea). La gammagrafía de ventilación-perfusión (Panel C) muestra múltiples áreas de tamaño moderado de perfusión disminuida (flechas) que tenían ventilación correspondiente normal  (no mostrada) en el lóbulo superior derecho apical y anterior, lóbulo medio lateral derecho, lóbulo superior izquierdo anterior, língula, segmentos basales superior y lateral del lóbulo inferior izquierdo y el segmento superior del lóbulo inferior derecho. Una tomografía computarizada por tomografía por emisión de positrones (Panel D) muestra la captación de 18F-fluorodeoxiglucosa en múltiples y dispersas lesiones vertebrales escleróticas; en múltiples ganglios linfáticos en el tórax, abdomen y pelvis; en la glándula suprarrenal izquierda; y en el fondo de la vesícula biliar.





Figura 2. Ecocardiograma transtorácico.
El área del ventrículo derecho se midió al final de la diástole (Panel A) y al final sístole (Panel B).  Se encontró que el cambio fraccional en el área era del 24% (normal valor, más de  35%). El área de la aurícula derecha era de 16 cm2. (valor normal, menos de 18 cm2), y el índice de volumen fue de 38 ml por metro cuadrado (valor normal, menos de 33)





PONENTE
Evidencias de sobrecarga de presión ventricular derecha en la ecocardiografía acompañado de función de ventrículo izquierdo normal sugiere hipertensión pulmonar precapilar o capilar, como hipertensión arterial pulmonar idiopática o  hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Las lesiones escleróticas múltiples en los cuerpos vertebrales sugieren  cáncer metastásico, que es un factor de riesgo importante de tromboembolismo venoso y puede estar asociado con una condición rara llamada pulmonar microangiopatía trombótica tumoral. En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, la angiografía-TC pulmonar tiene muy alta especificidad pero solo sensibilidad moderada porque se pueden pasar por alto las oclusiones en los vasos pequeños. Del mismo modo, en la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, la angiografía-TC pulmonar a menudo no muestra embolia pulmonar porque las microembolias tumorales se alojan en pequeño vasos subsegmentarios periféricos. Por lo tanto, debe realizarse una  gammagrafía de ventilación perfusión  e este caso. La cateterización del lado derecho del corazón también debe realizarse para determinar la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar y para guiar terapias dirigidas. En este punto, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica  y la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar no se pueden diferenciar sin una evaluación adicional. El examen citológico de sangre aspirada de un catéter de arteria pulmonar cuando está en la posición de  cuña puede confirmar potencialmente un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, aunque puede haber resultados falsos negativos.



EVOLUCIÓN
La gammagrafía de ventilación-perfusión mostró múltiples áreas de ventilación-falta de concordancia de perfusión, lo que sugiere una alta probabilidad de pulmonar embolia (Fig. 1C). El cateterismo del lado derecho del corazón mostró una presión auricular derecha de 15 mm Hg (valor normal, igual o menos de 5), presión diastólica ventricular derecha de 19 mm Hg (rango normal, 0 a 5), ​​presión arterial pulmonar media de 47 mm Hg (valor normal, igual o menos de 20), presión en cuña capilar pulmonar de 9 mm Hg (valor normal, menos de 15), resistencia vascular pulmonar de 1050 dyn • sec • cm − 5 (valor normal, menos de 250), gasto cardíaco (según lo determinado con el principio de Fick) de 3.11 litros por minuto (rango normal, 4 a 8), y no respuesta al óxido nítrico inhalado. Una prueba citológica de una muestra de sangre obtenida cuando el catéter arterial pulmonar estaba en la posición de cuña no mostró evidencia de células malignas. Un PET/TC mostraron absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) en múltiples lesiones óseas escleróticas dispersas; en múltiples ganglios linfáticos en tórax, abdomen y pelvis; en elglándula suprarrenal izquierda; y en el fondo de la vesícula biliar (Fig. 1D).



PONENTE
La combinación de una presión media de la arteria pulmonar media de más de 20 mm Hg y una n presión de cuña pulmonar-capilar normal es consistente con mayor resistencia dentro de la vasculatura pulmonar, que es comúnmente el resultado de la hipertensión pulmonar precapilar pero también se puede ver en trastornos específicos de la capilares pulmonares (p. ej., hemangiomatosis capilar pulmonar) y vénulas pulmonares (p. ej. enfermedad venooclusiva pulmonar). A diferencia de la hipertensión pulmonar que resulta de disfunción ventricular izquierda o mediastinitis fibrosante se asocia con una elevación de la presión de cuña capilar pulmonar. La gamagrafía de ventilación-perfusión muestra múltiples áreas de perfusión anormal en los pulmones pero ventilación normal, hallazgos altamente sugestivos de enfermedad tromboembólica y particularmente microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, dada la evidencia de enfermedad ampliamente metastásica en PET-CT. Cánceres de mama, pulmón, tiroides y riñón suele metastatizar en hueso, pero la captación anormal de FDG en el fondo de la vesícula biliar despierta preocupación por el colangiocarcinoma. Una biopsia de una lesión esclerótica vertebral o de la metástasis en la glándula suprarrenal sería la siguiente prueba diagnóstica de elección, ya que el tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental para el tratamiento.



EVOLUCIÓN
Antes de que se pueda obtener un diagnóstico de tejido o comenzar una quimioterapia empírica, la paciente desarrolló hipoxemia progresiva. Se administró 100% de oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo. Glucocorticoides sistémicos, heparina intravenosa, y epoprostenol inhalado, seguido de treprostinil endovenoso, se administraron pero no tuvieron efecto. Después de una discusión con la familia de la paciente, una orden de no resucitar-no-intubar quedó indicada. La hipoxemia empeoró y finalmente condujo a un paro cardíaco y la muerte. Una autopsia reveló múltiples depósitos tumorales en las vértebras, ganglios linfáticos y glándula suprarrenal izquierda, así como en el fondo y el árbol biliar de la vesícula biliar (Fig. 3). El examen microscópico confirmó adenocarcinoma metastásico, poco diferenciado, muy probablemente debido a un tumor primario en la vesícula biliar o conducto cístico (Fig. 3C). El hallazgo más notable fue el hallazgo de microembolias tumoralesdispersas, organizadas y trombos de fibrina recanalizados que estaban frecuentemente agrupados con agregados de células malignas presentes en toda la vasculatura de ambos pulmones, lo que confirmó un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar (Fig. 3A).





Figura 3. Hallazgos histológicos.
Los cortes histológicos de los pulmones muestran oclusión vascular por células malignas con fibrina circundante y proliferación  fibrointimal (Panel A, flecha). Adenocarcinoma metastásico que involucra un ganglio linfático abdominal puede verse: las células tumorales infiltran ampliamente los senos subcapsulares y muestran necrosis central (Panel B, flecha). La participación difusa por adenocarcinoma puede ser visto en la pared de la vesícula biliar (Panel C). La vesícula biliar y el conducto cístico son los sitios primarios más probables de cáncer en este caso. (Tinción de hematoxilina y eosina se usó en todos los paneles).





PONENTE
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar es casi universalmente fatal. No hay tratamiento específico excepto para quimioterapia dirigida al cáncer subyacente, que no fue posible en este caso debido a la rápida progresión de la enfermedad.


COMENTARIO
Una hipertensión pulmonar rápidamente progresiva con cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha resultante de enfermedad pulmonar subyacente), causado por microembolias tumorales en la vaasculatura  pulmonar es un proceso extremadamente raro y por lo tanto  difícil de identificar tempranamente. Para el momento del diagnóstico, la enfermedad suele ser fulminante y tiene un pronóstico muy pobre, como se vio en el paciente comentado.
Como se muestra en informes de casos y series  pequeñas de casos,  los pacientes con microangiopatía  trombótica tumoral  pulmonar  típicamente se presentan con disnea de  esfuerzo e hipoxemia, que generalmente se desarrollan en el transcurso de 3 semanas a 6 meses; el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 1 mes.1-3 Histológicamente la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se caracteriza por microembolias tumorales asociadas a proliferación  fibrointimal, que ocluye progresivamente los vasos pulmonares dando como  resultados un aumento de la resistencia vascular pulmonar.1 Se considera  que las células tumorales se diseminan  hematógenamente o a través d los linfáticos y entran en el sistema venoso a través del conducto torácico.2 Se plantea como hipótesis que  las células cancerosas al unirse al endotelio causan daño endotelial, que resulta en la activación de la cascada de la coagulación debido a la expresión y liberación de factor tisular y conduce a trombosis in situ.1 Las células tumorales también expresan citocinas, incluyendo factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas y osteopontina, lo que resulta en el reclutamiento de macrófagos y proliferación fibrointimal.1 Este proceso conduce a un estrechamiento luminal progresivo, que causa hipertensión pulmonar subaguda y disfunción ventricular derecha (Fig. 4).





Figura 4. Fisiopatología propuesta de la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar.
Las células tumorales se diseminan de manera hematógena, a través de los vasos linfáticos, o ambos, y entran en el sistema venoso a través del conducto torácico. La interacción entre las células cancerosas y la pared de los vasos sanguíneos causa daño endotelial, lo que conduce a la expresión y liberación del factor tisular y la activación de la cascada de coagulación. Las células tumorales expresan citocinas, incluyendo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y la osteopontina, que da como resultado el reclutamiento de macrófagos y la proliferación fibrointimal. Esto provoca un estrechamiento luminal progresivo y, posteriormente, hipertensión pulmonar.


En una pequeña  series de autopsias, el 70% de los pacientes tenían  hipertrofia de la media de las arterias  musculares pulmonares,  que sugerían hipertensión pulmonar subaguda , y el 45% tenía hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho.3
El diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar  es un desafío debido a la rareza de la enfermedad y lo inespecífico  de los hallazgos iniciales asociados con él. La electrocardiografía puede mostrar evidencia de sobrecarga de presión de ventrículo derecho. Las pruebas de función pulmonar pueden mostrar una reducción en la capacidad de difusión de monóxido de carbono con volúmenes pulmonares relativamente normales y resultados normales de espirometría. Los análisis de laboratorio puede revelar anemia hemolítica microangiopática y coagulación intravascular diseminada.
Dado que las microembolias tumorales son pequeñas y  se alojan en vasos distales, la angiografía pulmonar por TC típicamente no muestra evidencia de émbolos pulmonares sí en cambio el scan ventilación-perfusión de la gamagrafía con radionúclidos  muestra múltiples defectos de perfusión periféricos acompañados de ventilación normal.4 La ecocardiografía generalmente muestra hipertensión ventricular derecha y el cateterismo del lado derecho del corazón muestra hipertensión pulmonar precapilar, que se define por una presión arterial pulmonar media elevada (más de 20 mm Hg) y una presión en cuña capilar pulmonar normal (menos de 15 mm Hg). El diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se puede hacer sobre la base de un examen citológico de sangre aspirada del catéter de la cuña pulmonar, aunque falsos negativos puede ocurrir (se informó una sensibilidad de hasta 80 a 88% en una sola serie de casos pequeños).1  Aunque la PET-CT muestra sitios de enfermedad metastásica  metabólicamente activas, una actividad metabólica difusa no es típicamente vista en los pulmones porque las células  tumorales  en los vasos pequeños son oclusivas pero no proliferan rápidamente.
Debido a su rápida progresión y típicamente historia natural fatal, la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar  ha sido históricamente un diagnóstico post mortem en pacientes con enfermedad metastásica. En series de autopsias de pacientes con carcinomas metastásicos conocidos,  la prevalencia estimada es del 1 al 3%, lo que sugiere que el fenómeno puede ser clínicamente subdiagnosticado1,5
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se asocia más comúnmente con adenocarcinomas (en particular, carcinoma gástrico). La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar fue identificada en la autopsia en 16 a 27% de los pacientes con carcinoma gástrico (más comúnmente mucinosos en anillo de sello y subtipos mal diferenciados).1 Otros cánceres asociados incluyen adenocarcinoma de mama, pulmón y vesícula biliar, así como el carcinoma de células claras ovárico y carcinoma urotelial.
En los raros casos de diagnóstico antemortem de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, el tratamiento de la hipertensión pulmonar incluye atención de apoyo con vasodilatadores pulmonares y quimioterapia dirigida para el cáncer subyacente, aunque la mayoría de los pacientes finalmente mueren de cáncer metastásico.6 Aunque el tratamiento modificador de  la enfermedad primaria  es la quimioterapia para el cáncer subyacente, muchos pacientes no tienen un performance status adecuado para poder recibir quimioterapia al momento del diagnóstico.
Los informes de casos han descrito supervivencia de 6 a 12 meses entre pacientes con carcinoma gástrico que fueron tratados con una combinación de un inhibidor de la tirosin kinasa  (imatinib) y un antagonista del receptor de la endotelina (p. ej., bosentan o ambrisentan)7,8 o con una combinación de quimioterapia, dexametasona, warfarina y aspirina1,9. Otro informe de caso describió la supervivencia a 12 meses en un paciente que tenía carcinoma colorrectal y estaba tratado con el inhibidor de VEGF bevacizumab en combinación con imatinib, bosentan y tadalafil.1,10
El caso actual ilustra la dificultad en el diagnóstico y manejo de la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, especialmente en un paciente sin una enfermedad maligna conocida.
En pacientes con cáncer metastásico que se presentan con síntomas de tromboembolismo venoso pulmonar pero tienen resultados negativos en la angio-TC, el diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar debe ser considerado, y una exploración de ventilación-perfusión debe ser obtenido.  Si se hace el diagnóstico, se deben considerar los primeros cuidados paliativos centrados, dado el muy mal pronóstico.


Traducción de
“A Rapid Change in Pressure”
Kristin D’Silva, M.D., Barbara Cockrill, M.D., William J. Anderson, M.B., Ch.B., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM

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