Casos Clínicos: Mujer de 64 años con linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y lesiones osteolíticas.

 

Un colega de CABA Argentina envió este resumen de historia clínica:

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Paciente Femenina. Edad: 64 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Diabetes mellitus tipo 2 insulinorrequiriente, hipotiroidismo, dislipemia, esteatosis hepática, hernia discal cervical. Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, amigdalectomía, cesárea (G1C1).

ENFERMEDAD ACTUAL 

Inicio: septiembre 2025 con síndrome gripal, al que se agregan síntomas B (sudoración profusa), sin fiebre. Se realiza PET-TC que evidencia enfermedad linfoproliferativa con compromiso ganglionar supra e infradiafragmático y probable compromiso óseo. La biopsia ganglionar axilar resultó negativa para patología oncohematológica. Ingresa es fecha

12/12/2025 por paraparesia de miembros inferiores de 72 horas de evolución con diagnostico de Insuficiencia renal aguda + hipercalcemia asintomática.

 

LABORATORIO DE INGRESO Hematocrito 34%. Hemoglobina 11,6 g/dl. Glóbulos blancos Valor 10.900/mm³ — Neu 73% Plaquetas 196.000/_mm³ Urea 1,61/g/l. Creatinina 4,13 mg/ml.  Filtrado glomerular 17 ml/min. Calcio total 13,7 mg/dl. Glucemia 102 mg/ml. Sodio 129 mEq/L Potasio 3,8 mEq/L Cloro 89 mEq/L.  TP / KPTT / RIN. 64% / 37 seg / 1,38. Bilirrubina total 0,43 mg/dL

GOT / GPT 18 / 10 UI/L. LDH 90 UI/L.  Ferritina340 ng/mL.  Transferrina 287 mg/dL.  Saturación de transferrina 12% VSG 112 mm/h

Serología: VDRL negativo. VIH negativo. CMV IgG+/IgM−. VEB IgG+/IgM−. Toxoplasmosis IgG+/IgM−. Parvovirus IgG−/IgM− (compatible con contactos previos sin infección activa). Herpes virus tipo 8 - DNA PCR : negativo Dosaje de subtipo de IgG4: >2500

 

LABORATORIO DE EGRESO

Hematocrito / Hemoglobina 30,9% / 10,4 g/dL Glóbulos blancos 6.400 — Neu 67%  Plaquetas 265.000. Urea / Creatinina 0,48 g/L / 0,94 mg/dL.  Glucemia 108 mg/Dl.  Na / K / Cl 135 / 3,5 / 104 mEq/L. Calcio total 8,7 mg/dL.

Inmunoglobulinas: IgE 1.966 UI/mL | IgA 160 mg/dL | IgM 49 mg/dL | IgG 3.233 mg/dL

β2-microglobulina: 8,2 mg/L

Proteinograma electroforético: 2,7 g/L — hipergammaglobulinemia policlonal

 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Centellograma óseo: Intensa captación difusa en esqueleto axial y apendicular, con concentración patológica en coxal derecho (concordante con PET-TC). Captación aumentada en muñecas, hombros y rodillas (artropatía). Captación patológica en pulmones y riñones con escasa excreción vesical, compatible con nefrocalcinosis y calcificaciones ectópicas pulmonares en contexto de hipercalcemia.

PET-TC: Múltiples adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas, algunas en rango adenomegálico formando conglomerados. Principales referencias:

● Conglomerado axilar derecho: 34×20 mm, SUVmax 3,2

● Conglomerado celíaco: 42×32 mm, SUVmax 4,6

● Retroperitoneal intercavoaórtico: 27×14 mm, SUVmax 3,8

● Esplenomegalia con hipermetabolismo heterogéneo: 159 mm, SUVmax 4,7

● Foco hipermetabólico en ilion derecho (SUVmax 4,0) y rama isquiopubiana derecha (SUVmax 4,3), asociado a menor densidad ósea — probable compromiso medular.

 

RMN columna lumbosacra: Incremento difuso de señal en hueso ilíaco derecho, sin compromiso de espacios articulares sacroilíacos ni refuerzo con contraste.

Ecocardiograma: FEY 70%. Cavidades con diámetros conservados. Función sistólica bi-ventricular conservada (TAPSE 30 mm). Sin derrame pericárdico ni hallazgos significativos.

 

ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS E INMUNOFENOTÍPICOS

·       Estudio Citometría de flujo en ganglio. Sin población clonal

·       Biopsia de médula ósea (18/12/25) Sin población clonal.

·       Citometría en sangre medularLinfocitos B policlonales, sin aberraciones Inmunofenotípicas

·       Biopsia ganglio linfático (17/12/25) Cuadro histológico que remeda de forma incompleta la Enfermedad de Castleman variante hialino-vascular

Biopsia ganglionar: ganglio linfatico con hiperplasia folicular reactiva

 

PET TC marzo 2026 : Persisten las múltiples adenopatías hipermetabólicas supra e infradiafragmáticas, algunas de ellas en rango adenomegálico y conformando conglomerados, en general con leve mayor metabolismo que en el PET/CT anterior; en regiones cervicales, axilares, mediastino a nivel de carina, retrocavopretraqueal, region celiaca, intercavoaórtico, lateroaórticos izquierdos,ambas regiones inguinales. Esplenomegalia con hipermetabolismo heterogéneo (159 mm), SUVmax 4,7 (sin variaciones). El coxal derecho (íleon) se observó con un conjunto de pequeñas lesiones líticas separadas por tejido esquelético sin alteraciones, no hipermetabolicas, la rama isquiopubiana derecha mostro alteraciones similares a las descriptas anteriormente pero con lesiones líticas de mayor tamaño no hipermetabolicas. Distribución fisiológica del trazador en el resto del estudio.

 

CRONOLOGÍA DEL CUADRO ACTUAL

Sep 2025: Inicio con síndrome gripal + síntomas B (sudoración profusa).

Oct 2025: PET-TC muestra enfermedad linfoproliferativa con compromiso ganglionar supra e infradiafragmático y probable compromiso óseo. Biopsia axilar: negativa para oncohematología.

Dic 2025 (internación 12/12): Paraparesia de MMII + insuficiencia renal aguda (creatinina 4,13 — basal 0,85) + hipercalcemia (Ca 13,7 mg/dL). Tratamiento: hiperhidratación + dexametasona 20 mg/día × 4 días → normalización de calcemia al egreso.

Mar 2026: PET-TC de control: adenopatías persisten con leve mayor metabolismo. Lesiones líticas en coxal derecho e isquiopubiana derecha, no hipermetabólicas.

 

HALLAZGOS INMUNOLÓGICOS DESTACADOS IgG total 3.233 mg/dL IgG4 (subtipo)>2.500 mg/dL IgE1.966 UI/mL β2-microglobulina8,2 mg/L Proteinograma Hipergammaglobulinemia policlonal HHV-8 PCR Negativo

ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Biopsia ganglio axilarNegativa para malignidad

Biopsia ganglio (17/12/25)Patrón similar a Castleman hialino-vascular (incompleto)

Biopsia ganglio (actualización)Hiperplasia folicular reactiva

Biopsia médula ósea (18/12)Sin infiltración neoplásica

Citometría ganglio / MOSin población clonal — linfocitos B policlonales

 

DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO ACTUAL Cuadro linfoproliferativo de etiología aún no definitiva, con adenopatías múltiples supra e infradiafragmáticas, esplenomegalia, hipercalcemia e insuficiencia renal aguda (resueltas), asociado a IgG4 marcadamente elevada. Se investiga posible enfermedad relacionada a IgG4 Sin evidencia de malignidad en biopsias.

 

 

 

Opinión: Esta paciente de 64 años cursa un proceso patológico aun no caracterizado, de 9 meses de evolución, consistente en un cuadro linfoproliferativo expresado por adenomagalias supra e infradiafragmáticas, involucrando regiones cervicales, axilares, mediastinales, retroperitoneales, celíacos e inguinales entre otros grupos, asociado a hepatoesplenomegalia. En ese contexto, la paciente presenta algunos elementos clínicos, imagenológicos y de laboratorio a mencionar:

•           Hipercalcemia que cursó con fallo renal agudo y que respondió al tratamiento médico con expansión y corticosteroides.

•           Paraparesia de miembros inferiores

•           Notable aumento del nivel sérico de IgG4 (>2500)

•           Serología para HHV-8 (DNA:PCR): negativo.

•           LDH sérica normal

•           Beta 2 microglobulina elevada x 3

•           Hipergamaglobulinemia policlonal

•           Aumento de IgG al doble y de la IgE x 20

•           Hipercaptación ósea difusa con  hipercaptación patológica coxal derecho

•           Hiperactividad metabólica PET/TC en coxal y rama isquiopubiana derechos sobre imágenes de osteolisis en el primer estudio. La hiperactividad metabólica se normalizó en el segundo estudio persistiendo las imágenes osteolíticas tres meses después, habiendo de hecho aumentado la de la rama isquiopubiana.

•           RMN aumento de la señal en hueso ilíaco derecho.

•           Tanto las adenopatías como la esplenomegalia tienen actividad hipermetabólica en el PET.

•           Una biopsia ganglionar hace 6 meses está informada como “Forma incompleta de Enfermedad de Castleman variante hialino vascular”

•           Sin clonalidad en citometría de flujo realizada en ganglio, y médula ósea.

 

Con todos los datos que se han resaltado en la historia, no es posible concluir en un diagnóstico unificador. En principio, hay dos diagnósticos que deben ser considerados, la enfermedad de Castleman (EC) multicéntrica y la enfermedad relacionada con IgG 4.

En favor de EC están en primer lugar el informe histopatológico de un ganglio que habla de hiperplasia folicular reactiva, lo cual sumado a la arquitectura folicular alterada es sugestivo de EC variante hialino-vascular, y además, obviamente porque el informe dice explícitamente: “Forma incompleta de Enfermedad de Castleman variante hialino vascular”. Por otro lado, la presencia de hepatoesplenomegalia y adenopatías  generalizadas en territorios supra e infradiafragmáticos, la hipergamaglobulinemia policlonal, la VSG  de 112 mm/h. Sin embargo, hay datos que no son tan explicados por EC como anemia leve, en una enfermedad que no tratada tiende a anemizar críticamente a los pacientes. La ausencia de plaquetopenia o hiperplaquetosis, descritas en forma prevalente en EC así como la ausencia de leucopenia. La LDH se hubiese esperado un ascenso mucho más marcado en presencia de un cuadro linfoproliferativo de tanta extensión. Lo mismo vale para la normalidad del hepatograma. La negatividad para el estudio de HHV-8, que es un virus asociado a EC y muy relacionado con su etiología y su fisiopatogenia, si bien hay que decir que existe una forma de EC con negatividad para HHV-8. La fiebre, ausente en este caso, tiene una prevalencia de 100% en la EC pero también hay que decir que no es tan constante en la forma HHV-8 negativa. También hay que decir que las imágenes osteolíticas hipermetabólicas no son características de EC, y aunque están descriptas son raras de ver. Lo mismo cabe para la hipercalcemia y el fallo renal agudo. La paraparesia no está caracterizada en la historia con un examen neurológico, por lo que no sabemos si cursó con déficits sensitivos asociados al componente motor, y si cursó o no con nivel sensitivo. De todas maneras, como desapareció rápidamente en el contexto de la corrección de la hipercalcemia, no podemos descartar que no tuviese relación con las alteraciones neuromusculares propias de la hipercalcemia.

Respecto a la enfermedad relacionada con IgG 4, el notable aumento sérico de esta inmunoglobulina, si bien no es específica, es sugestiva de esta entidad, sobre todo porque se asocia a aumento muy importante de la IgE lo que sugiere activación de la vía de activación Th2 lo que induce de manera simultánea la síntesis masiva tanto de IgG4 como de IgE. La linfadenopatía y la esplenomegalia están descriptas también, así como la respuesta espectacular al uso de corticoides que esta paciente presentó, al menos en el componente de fallo renal e hipercalcemia. En contra de enfermedad  por IgG4 presenta sobre todo las características histopatológicas de la enfermedad, el infiltrado linfoplasmocitario denso, la fibrosis estoriforme, y la flebitis obliterante. La hipercalcemia severa, así como el fallo renal, las lesiones osteolíticas con actividad metabólica, así como la ausencia, por lo menos de lo que se desprende en la historia de ataque a los órganos característicamente afectados como el páncreas, la fibrosis retroperitoneal, la afectación de las glándulas salivales, vía biliar etc. El inicio tan brusco con síntomas B, tampoco es una característica de presentación de la enfemedad.

Creo que en este momento con los datos de la última evaluación es difícil poner el sello de una entidad en forma inequívoca. A veces el seguimiento cercano del paciente, estando atentos a la aparición de nuevos elementos clínicos, de laboratorio o imágenes (“watchful waiting”), es la actitud médica más aconsejada.  Sólo hay un dato que podría ser de gran interés y es el estudio histopatológico de las lesiones osteolíticas descriptas en el coxal y la rama isquiopubiana derechos. Respecto a este punto hay un dato interesante y es la desaparición de la hiperactividad  metabólica entre el primer y segundo PET/TC. Las imágenes osteolíticas no desaparecieron (lo cual hubiese sido una rareza), pero la de la rama isquiopubiana aumentó. Es difícil la interpretación de este fenómeno. Una explicación podría haber sido una respuesta espectacular a los corticoides lo cual se puede ver en muchos cuadro linfoproliferativos (sobre todo en algunos linfomas), aunque la dosis que recibió si bien fue alta pero sólo la recibió por cuatro días (20 mg/día por 4 días), y mediaron tres meses hasta la repetición del segundo estudio. Probablemente esa zona de la pelvis ósea, especialmente si vuelve a comportarse como hipermetabólica, sea una zona a biopsiar.