La Dra. Michelle Villavicencio de Quito, Ecuador,
envía esta historia con el siguiente texto:
Buenos días estimado, mi nombre es Michelle
Villavicencio, soy originaria de Ecuador pero en este momento vivo en Italia y
trabajo en el área de emergencias de un hospital a las afueras de Milán.
Quisiera poder compartir con el grupo del rincón de la medicina interna un caso
che tuve ayer. Quisiera poder confrontarme con los diferentes maestros y
colegas del grupo.
Llego a mi consultorio un joven de 22 años, único
antecedente patologico apendicectomia en edad pediatrica. El motivo de consulta
fue dolor e inflamación del tobillo izquierdo desde el amanecer, sin
antecedentes traumaticos ni esfuerzos. Durante la anamnesis menciono que en la
última semana había acudido a emergencias en otro hospital en dos ocasiones, un
día antes por lumbalgia sin causa aparente, orina hipercromica y disuria. Le
habían realizado un examen de orina con hallazgo de hematuria microscopica,
ecografia abdominal que descartó alteraciones estructurales así como cálculos
renales, fue dado de alta con diagnóstico de lumbago e indicación a
paracetamol. Dos días antes de acudir a mi consulta había ido en la noche a
emergencia por dolor articular en el hombro derecho asociado a limitación del
movimiento sea en extensión anterior que posterior así como a la abduccion. Le
habían realizado una radiografía y no habían encontrado alteraciones
estructurales. Le pregunté si había tenido fiebre y me respondió que había
tenido un único episodio de fiebre hace una semana con 39 grados, que había
remitido con ibuprofeno. No había presentado otros síntomas desde entonces.
Pregunté sobre viajes, tos, dolore de garganta en las semanas previas, negó
todo. Profundizando un poco más me supo referir qué no había tenido disnea pero
había sentido en los últimos días dolor leve ocasional en el tórax, que se
presentaba con algunos cambios de posición o inspiración profunda, pero que el
dolor no era limitante y no le había dado mayor peso. Se le realizó
electrocardiograma qué resultó normal (ritmo sinusal 98 lpm, sin alteración de
ST), examen de orina con tirilla qué presentó peso específico 1.000, pH 5,
nitritos + sin leucocitos, proteína 1+. En los exámenes de sangre se halló INR
1.29 con PT y APTT con límites normales, función renal, hepática, electrolitos
y lactatos dentro de los límites. Procalcitonina negativa, PCR 118, Glóbulos
blancos 12000 con monocitos 18% y linfocitos 19% se le realizó curva de
troponina con un primer hallazgo de 162 y un segundo de 112 se le realizó
también un tampon para streptococco Y COVID qué resultaron negativos. La
radiografía de tórax se hallaba sin signos patológicos, el eco cardiograma no
encontró hipertrofia ventricular ni derrame pericardico. El joven fue ingresado
en cardiología con sospecha de miocarditis. Podría tratarse de una enfermedad
autoimmune o una artritis viral? Quisiera poder esclarecer mejor la dirección
que se podría tomar en un caso similar. Agradezco la atención
Dra. Michelle Villavicencio
Quito. Ecuador.
Opinión: Se trata de un paciente joven con un cuadro
de oligoartritis asimétrica febril, o al menos precedida por fiebre alta una
semana antes, que involucra columna lumbar (sacroilíacas?), tobillo izquierdo y
hombro derecho. En este contexto aparece disuria y microhematuria. El cuadro me
impresiona fuertemente como ARTRITIS REACTIVA (antiguamente SÍNDROME DE
REITER). La conjuntivitis no siempre está presente pero hay que ir a buscarla.
El dolor torácico sobre las costillas podría ser secundario a entesitis, habida
cuenta que no existe compromiso pleural en la Rx de tórax. En el laboratorio
llama la atención leucocitosis, PCR muy elevada y procalcitonina negativa. En
general, las artritis reactivas son secundarias a uretritis por Chlamydia
trachomatis, u ocasionalmente por bacterias ocasionando ITU. Otra consideración
importante enun paciente joven con disuria y
poliartritis es la INFECCIÓN POR
NEISSERIA GONORRHOEAE. Otras consideraciones diagnósticas incluyen
ARTRITIS VIRALES, por lo que solicitaría serología para Parvovirus B19, Coxsackievirus
B, EBV… Una ENDOCARDITIS BACTERIANA a veces cursa con poliartralgias asociado a
hematuria por lo que los hemocultivos son fundamentales. El ecocardiograma
transtorácico no mostró alteraciones valvulares, pero si persisten las
sospechas habría que realizar una ecografía transesofágica, de mayor
sensibilidad. La FIEBRE REUMÁTICA AGUDA es raro de ver, y además este paciente
tiene estudios de hisopado para estreptococo que fue negativo. Un LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO a pesar de ser un varon
y que faltan criterios. Una MIOCARDITIS AGUDA VIRAL, fue una
consideración de los médicos tratantes, y esta entidad suele cursar con
artralgias (sobre todo ParvovirusB19), asociada a troponina elevada porlo que
es un diagnóstico que estamos obligados a descartar. Sin embargo, sería raro
que no se vean cambios en el ECG, más allá de taquicardia sinusal, que este
paciente presenta. La miocarditis no explicaría los síntomas urinarios. Si
persisten las dudas sobre la miocarditis solicitar cardio RMN de alta
sensibilidad para este diagnóstico.
Creo que hay que realizarle hemocultivos, urocultivo,
y cultivos específicos (PCR para Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae
en orina). Eventualmente ecocardiograma transesofáfico o cardio RMN si hay
dudas de endocarditis o miocarditis respectivamente. Eventualmente solicitar HLA-B27, que si bien
no es diagnóstico puede ayudar al diagnóstico de artritis reactiva. ASLO. FAN
anti-DNA, Complemento C3 y C4. Serología para Parvovirus B19, Hepatitis B/C o
incluso Arbovirus pueden causar artritis y miocarditis.
En cuanto al manejo, creo que por ahora sería manejo
sintomático con ibuprofeno, y tengo dudas si no agregaría doxiciclina para el
tratamiento de uretritis por Chlamydia trachomatis, una vez obtenidas las para
PCR. Si hay sospechas de Gono, agregaría una dosis de ceftriaxona 1 gramo IM.
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