lunes, 29 de enero de 2024

Una mujer de 25 años embarazada, con sangrado después de una picadura de serpiente.

Una mujer embarazada de 25 años acudió al departamento de urgencias del hospital del distrito de Poli en la región norte de Camerún debido a un sangrado vaginal después de una mordedura de serpiente.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 1 hora antes de esta presentación, cuando fue mordida por una serpiente mientras caminaba con su familia. Al presentarse en el servicio de urgencias, informó fatiga, mareos, dolor abdominal y dolor y entumecimiento en la parte inferior de la pierna izquierda. La puntuación de la Escala de Coma de Glasgow fue de 15 (en una escala de 3 a 15, donde puntuaciones más bajas indican mayor alteración de la conciencia). En el examen, la frecuencia cardíaca era de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 100/60 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto mientras el paciente respiraba aire ambiente. En el examen físico destacaba leve palidez conjuntival e hinchazón en la parte inferior de la pierna izquierda, que había sido atada con un torniquete. La pierna estaba sensible con equimosis y se veían dos marcas de colmillos en el pie izquierdo ( Figura 1 ). La paciente presentaba dolor difuso en el bajo abdomen, contracciones intermitentes y sangrado vaginal. A la palpación se detectó movimiento fetal. La frecuencia cardíaca fetal fue de 112 latidos por minuto; la ecografía no estaba disponible. El resto de la exploración física fue normal.

 


Figura 1: Fotografía del pie izquierdo

En el pie izquierdo del paciente se ven dos marcas de colmillos de una mordedura de serpiente (en un círculo).

 

El nivel de hemoglobina fue de 7,0 g por decilitro (rango de referencia, 11,5 a 15,0), el nivel de nitrógeno ureico de 145 mg por decilitro (51,8 mmol por litro; rango de referencia, de 15 a 45 mg por decilitro [5,4 a 16,1 mmol por litro]), el nivel de creatinina 8,9 mg por decilitro (786,8 μmol por litro; rango de referencia, 0,6 a 1,3 mg por decilitro [53,0 a 114,9 μmol por litro]) y el recuento de plaquetas 36.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 450.000). La prueba con tira reactiva de orina fue positiva para sangre y una prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos reveló anomalías en la coagulación ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Procedimiento para la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos.La prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos se realiza con tubos de ensayo secos y 2 ml de sangre total. En este caso, no se observó ningún coágulo, lo que indica una coagulopatía grave.

La paciente vivía con su familia en la Región Norte de Camerún. Informó que tenía aproximadamente 7 meses de gestación y no había recibido atención prenatal. Tenía antecedentes de seis embarazos anteriores. No existían otros antecedentes médicos ni familiares de interés. La acompañaron al departamento de emergencias sus familiares, quienes trajeron la serpiente muerta para identificarla ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Fotografía de la Serpiente.

Se muestra una víbora de la alfombra, muerta ( Echis ocellatus ) traída al hospital por la familia de la paciente.

 

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer embarazada de 25 años acudió al hospital con sangrado vaginal, dolor abdominal bajo y un feto viable. Otras características clínicas relevantes incluyeron un recuento bajo de plaquetas, posible hematuria, niveles sanguíneos elevados de nitrógeno ureico y creatinina, un nivel bajo de hemoglobina y anomalías de la coagulación, medidas mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos. En un entorno de recursos limitados como éste, el diagnóstico generalmente se realiza sobre la base de la presentación clínica y el historial médico de la paciente. El diagnóstico diferencial del sangrado en el tercer trimestre del embarazo se puede agrupar en causas relacionadas con el embarazo y aquellas que no lo están.

 

CAUSAS DE SANGRADO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

El sangrado vaginal relacionado con el embarazo en el tercer trimestre del embarazo suele ser causado por placenta previa, desprendimiento de placenta, rotura del útero o hemorragia subcoriónica.

 

Placenta previa

La placenta previa, una afección en la que toda o parte de la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, es la causa más probable de sangrado en el tercer trimestre del embarazo. Esta paciente acudió al hospital con aproximadamente 7 meses de gestación con sangrado vaginal y contracciones intermitentes, hallazgos que son consistentes con un diagnóstico de placenta previa. También tenía antecedentes de multiparidad a una edad temprana, lo que es un factor de riesgo de placenta previa. Otros factores de riesgo, que no estaban presentes en esta paciente, son antecedentes de aborto, antecedentes de placenta previa, gestación múltiple, fibromas, edad materna avanzada y uso de productos de tabaco. La placenta previa se puede diagnosticar mediante ecografía durante el segundo trimestre del embarazo. Sin embargo, como esta paciente no había recibido ningún cuidado prenatal, no se había sometido a un examen de ultrasonido. Además, es poco probable que en los pacientes que presentan placenta previa se detecten anomalías de la coagulación en el momento de la presentación, mientras que este paciente tenía un recuento bajo de plaquetas y coagulopatía, medida mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos. Aunque no se disponía de recursos para realizar una ecografía, se realizó un examen vaginal para descartar la presencia de placenta baja.

 

Desprendimiento de la placenta

El desprendimiento de placenta es un desprendimiento temprano y extenso de la placenta durante el embarazo o un desprendimiento prematuro de una placenta normalmente implantada que hace que la sangre se acumule entre la placenta y el útero. Aunque esta paciente presentó sangrado vaginal, no tenía dolor abdominal que fuera repentino o constante o de naturaleza punzante, y dicho dolor sería característico del desprendimiento de placenta. Además, la sangre vaginal no se describió como oscura y la paciente no presentó signos de preeclampsia. El desprendimiento de placenta puede estar asociado con antecedentes de hipertensión arterial, preeclampsia, traumatismo abdominal, deficiencia de ácido fólico o consumo de productos de tabaco o cocaína, ninguno de los cuales fue informado por la paciente. El diagnóstico de desprendimiento de placenta generalmente se realiza mediante ecografía.

 

Ruptura uterina

Aunque la rotura uterina es un diagnóstico poco probable en esta paciente debido a la ausencia de factores de riesgo como útero con cicatrices, traumatismo directo y distocia mecánica, es importante considerarla como causa de sangrado en el tercer trimestre del embarazo, ya que clínicamente tiene implicaciones significativas tanto para la madre como para el feto. Las pacientes con rotura uterina a menudo presentan dolor agudo e intenso con sangrado vaginal mínimo. En el examen físico, el feto se encuentra en una posición elevada en el útero y las partes fetales pueden detectarse mediante la palpación; en este caso, el feto estaba en una posición baja en el útero.

 

Hemorragia subcoriónica

La hemorragia subcoriónica es una causa menos común de sangrado en el tercer trimestre del embarazo que el desprendimiento de placenta o la rotura uterina. Esta paciente presentó sangre vaginal de color rojo brillante, no rojo oscuro, y tenía taquipnea y taquicardia, hallazgos que no son consistentes con un diagnóstico de hemorragia subcoriónica.

 

CAUSAS DE SANGRADO NO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

Aunque siempre es importante considerar las causas de sangrado vaginal relacionadas con el embarazo en una paciente embarazada por lo demás sana, el bajo recuento de plaquetas y el desarrollo de coagulopatía son las explicaciones más probables del sangrado de esta paciente. Dado que informó que había ocurrido una mordedura de serpiente aproximadamente 1 hora antes de la presentación, el diagnóstico más probable de su trastorno hemorrágico es el envenenamiento. El examen físico confirmó la presencia de dos marcas de colmillos en el pie izquierdo. El veneno de ciertos tipos de serpientes puede causar coagulopatía y desencadenar el desarrollo de contracciones intermitentes durante el embarazo debido a los efectos de la fosfolipasa A2 (PLA2) del veneno de serpiente. Las pruebas estandarizadas de fibrinógeno (y productos de degradación de la fibrina) y tiempo de protrombina son las pruebas más sensibles para el diagnóstico de coagulopatía inducida por veneno de serpiente; sin embargo, estas pruebas no estaban disponibles en este hospital.

 

En la región norte de Camerún, este tipo de coagulopatía puede ser causada por el veneno de la picadura de la víbora de la alfombra. Por su aspecto clásico, la serpiente muerta fue identificada como Echis ocellatus , también conocida como víbora de la alfombra, lo que estableció el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada debida al envenenamiento por víbora de alfombra.

 

Diagnóstico presuntivo

Coagulación intravascular diseminada por envenenamiento por víbora de alfombra ( Echis ocellatus ).

 

Discusión de fisiopatología

La serpiente más venenosa del África subsahariana, E. ocellatus , tiene un veneno compuesto de enzimas complejas, péptidos y metaloproteinasas. 1 El veneno de serpiente desencadena una fuerte respuesta inflamatoria con la síntesis y liberación de varias sustancias, incluido el óxido nítrico, las anafilatoxinas del complemento, la histamina, las citocinas y los eicosanoides. Los macrófagos y leucocitos se movilizan hacia el área afectada, lo que conduce a la permeabilidad vascular y la formación de un exudado. Los exudados contribuyen a la inflamación y al daño tisular.

 

El veneno de víbora contiene fosfolipasas (p. ej., PLA2), metaloproteinasas, serina proteinasas y otras citotoxinas que median en la mayoría de las manifestaciones clínicas después de una picadura. Las enzimas PLA2 causan mionecrosis al descomponer los fosfolípidos de la membrana de las fibras musculares o mediante interacciones hidrofóbicas. Esta alteración de la membrana plasmática se asocia con una entrada de calcio en las células musculares, lo que provoca la contracción sostenida de los miofilamentos, daño irreversible de los miocitos y disfunción de las mitocondrias. Este daño muscular se ve agravado por la acción de las metaloproteinasas del veneno de serpiente que descomponen el colágeno tipo IV, un componente esencial de la membrana basal de los capilares. Las metaloproteinasas y hialuronidasas del veneno de serpiente inducen daño microvascular y afectan la función de otros tejidos.

 

Las metaloproteinasas y serina proteinasas del veneno de serpiente son proteínas procoagulantes que no sólo pueden activar factores de coagulación como el factor V, el factor X y la protrombina, sino que también actúan como enzimas similares a la trombina. Además, pueden hidrolizar el fibrinógeno y la fibrina. La expresión de las proteínas lectina de tipo C y el daño microvascular causado por las metaloproteinasas del veneno de serpiente pueden dar como resultado una disminución de la población de plaquetas al bloquear los receptores plaquetarios o interactuar directamente con el factor von Willebrand. Todos estos procesos conducen a la coagulación intravascular diseminada y pueden contribuir al sangrado sistémico.

 

La acción citotóxica directa de las PLA2, junto con la isquemia resultante debido a hemorragia sistémica, daño vascular y degradación de la membrana basal glomerular por las metaloproteinasas del veneno de serpiente, causan lesión renal aguda. Además, los efectos de las PLA2 sobre los fosfolípidos de la membrana y la actividad de la adenilato ciclasa del músculo liso del útero podrían haber provocado el parto en esta paciente ( Figura 4 ).

 


Figura 4. Características fisiopatológicas del envenenamiento por una víbora de alfombra.

Se muestran los efectos del veneno de serpiente después de la picadura de una víbora de alfombra en una mujer embarazada a punto de dar a luz. PLA2 indica fosfolipasa A2.

 

Discusión de la gestión

El manejo de las mordeduras de serpiente varía ampliamente, dependiendo de la identificación de la serpiente involucrada. No todas las serpientes tienen veneno, por lo que no todos los pacientes necesitan antídoto. Es importante recordar que el antídoto puede seguir siendo eficaz incluso si se administra días después de la picadura. Por lo tanto, en situaciones en las que se desconoce la identidad de la serpiente, puede ser prudente esperar a que se desarrollen efectos tóxicos en lugar de administrar empíricamente el antídoto. 2-5

 

El manejo del envenenamiento por serpientes implica varios pasos importantes. Los primeros auxilios consisten en tranquilizar al paciente y mantenerlo inmóvil, lo que puede ayudar a frenar la propagación del veneno en el cuerpo. Cuando sea posible, se debe colocar al paciente en posición de recuperación (de lado con la parte superior de la pierna doblada para proteger las vías respiratorias y ayudar al drenaje en caso de vómitos).

 

Se realiza una evaluación clínica rápida, junto con reanimación si es necesario. Luego, se realiza una evaluación más detallada y, si es posible, se identifica la serpiente. Se realizan pruebas de laboratorio, con énfasis en pruebas de coagulación. La prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos es una prueba simple de coagulabilidad que está disponible en la mayoría de los entornos con recursos limitados y puede usarse junto a la cama para la detección de coagulopatía. Generalmente se administran agentes analgésicos para el dolor.

 

El tratamiento con antiveneno puede estar indicado cuando el paciente presenta uno o más signos de envenenamiento, como anomalías hemostáticas, signos neurotóxicos, hinchazón local que afecta a más de la mitad de la extremidad afectada o extensión rápida de la hinchazón, desarrollo de un ganglio linfático agrandado que drena el miembro afectado, anomalías cardiovasculares, lesión renal aguda o evidencia de laboratorio que respalde un envenenamiento sistémico. 2 La administración de antiveneno puede ser crucial en el tratamiento del envenenamiento; sin embargo, la decisión de utilizar un antídoto depende en última instancia del estado clínico del paciente, la especie de serpiente y los posibles efectos tóxicos del veneno. Se utilizaría antiveneno si los beneficios esperados superan los riesgos calculados. La mayoría de los antídotos se administran por vía intravenosa con una estrecha vigilancia del paciente para que las reacciones adversas relacionadas con el antídoto puedan identificarse y tratarse rápidamente. La epinefrina está disponible durante la administración del antiveneno para limitar cualquier reacción adversa grave, incluidos los efectos tóxicos agudos (p. ej., anafilaxia o fiebre) y reacciones retardadas (p. ej., enfermedad del suero). Las reacciones agudas suelen ser leves, pero puede ocurrir anafilaxia sistémica grave, a menudo aproximadamente una hora después de la exposición al antiveneno. 6

 

Si el paciente está en shock, se administra líquido intravenoso para reanimación. La herida de la mordedura se limpia y se examina en busca de signos de infección o necrosis tisular y de evidencia de incisiones realizadas por familiares o curanderos tradicionales para sangrar el veneno antes de la llegada del paciente al hospital. La terapia con toxoide tetánico y antibióticos generalmente se administra a pacientes que están en shock. Una vez que se brinda atención inmediata, generalmente se evalúa al paciente para su traslado a un centro de atención médica especializado.

 

Seguimiento

Administramos dos viales de antiveneno (Inoserp PAN-AFRICA) diluidos en 250 ml de solución salina normal inmediatamente después de la llegada del paciente al servicio de urgencias. La segunda y tercera dosis se administraron 3 y 6 horas, respectivamente, después de la primera dosis. A pesar de la administración del antídoto, una prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos no mostró formación de coágulos.

 

El segundo día de hospitalización, el nivel de hemoglobina se mantuvo en 7 g por decilitro. Se transfundieron dos unidades de sangre entera fresca. También se administraron analgésicos, glucocorticoides y prometazina. El resto del día transcurrió sin incidentes.

 

Al tercer día de hospitalización, la paciente presentó un empeoramiento del sangrado vaginal y dolor pélvico, características compatibles con el trabajo de parto. Se le administró una cuarta dosis de antídoto. En un examen físico realizado 3 horas después, el cuello uterino estaba dilatado 5 cm y no había sangrado. El dolor pélvico persistió y una prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos mostró hallazgos compatibles con coagulopatía persistente.

 

Al cuarto día de hospitalización, la paciente dio a luz a un bebé vivo. El peso del bebé era de 3400 g, un peso indicativo de una gestación casi a término o de término. Durante el trabajo de parto se produjo un desgarro cervical moderado y sangrado, pero el sangrado cesó con la reparación del cuello uterino. Se transfundieron 4 unidades

 adicionales de sangre entera fresca. Aproximadamente 2 horas después, recurrió el sangrado vaginal; Se administró otra dosis de antídoto y se transfundieron 2 pintas adicionales de sangre entera fresca. El paciente fue trasladado en automóvil al Hospital Regional de Garoua, un hospital de tercer nivel situado aproximadamente a 3 o 4 horas de Poli.

 

A su llegada al segundo hospital, el paciente había dejado de sangrar, pero se le diagnosticó insuficiencia renal aguda basándose en un nivel de creatinina sérica de 8,9 mg por decilitro. Se transfundieron 2 pintas adicionales de sangre entera fresca. A pesar del tratamiento agresivo con antídoto y transfusión de sangre, 4 días después de la mordedura de una víbora de alfombra, el paciente murió.

 

Promoción y llamado a la acción

Las mordeduras de serpientes son un problema de salud pública. Cada año, aproximadamente 5 millones de personas en todo el mundo sufren mordeduras de serpiente, lo que provoca alrededor de 125.000 muertes y 400.000 discapacidades al año. 7 En climas tropicales como el África subsahariana, la carga es sustancial, con alrededor de 20.000 muertes al año. 7

 

En 2015, se creó un sistema de vigilancia en Camerún para monitorear la mortalidad, mejorar la detección y respuesta tempranas y producir evidencia de la carga de mordeduras de serpiente en el país. Entre 2018 y 2022, Camerún registró 40.518 casos de mordeduras de serpiente asociados con 1.056 muertes (2,6%). Las regiones del Extremo Norte, Centro y Norte son las zonas más afectadas del país, con más de 1.500 casos de mordeduras de serpiente al año. 8

 

MORDEDURAS DE SERPIENTE QUE OCURREN DURANTE EL EMBARAZO

Las mordeduras de serpientes en pacientes embarazadas son poco comunes, pero cuando ocurren, se asocian con una morbilidad y mortalidad sustanciales tanto para la madre como para el feto. 9,10 Las mordeduras de serpientes que ocurren durante el embarazo no suelen estar documentadas en la literatura. Los estudios realizados en Sudáfrica, Sri Lanka y la India mostraron que la prevalencia de mordeduras de serpiente durante el embarazo oscilaba entre el 0,4 y el 1,8%. 11 Aunque son raros, pueden estar asociados con resultados adversos muy graves, como se observó en esta paciente, con muerte materna ocurriendo en hasta el 4% de los casos reportados y pérdida fetal en el 20%. 10 Son posibles diversos resultados para la madre y el feto, dependiendo de varios factores, incluido el tipo de serpiente y la edad gestacional del feto. Las complicaciones fetales pueden incluir deformación, prematuridad y, en casos graves, la muerte. Como se ve en este caso, las complicaciones maternas pueden incluir hemorragia anteparto, coagulopatía, aborto espontáneo, parto y lesión renal. 10,12 Los antídotos se pueden utilizar para tratar mordeduras de serpiente en pacientes embarazadas aunque no se haya establecido su seguridad en esta población; sin embargo, no son ampliamente accesibles debido a su costo y falta de disponibilidad. 2

 

Se ha demostrado que el tratamiento médico oportuno y la administración temprana de antiveneno, cuando esté indicado, influyen en los resultados de las mordeduras de serpiente durante el embarazo. 12 Este paciente llegó al hospital para recibir atención médica aproximadamente 1 hora después de que ocurrió la mordedura de serpiente, que es antes de lo que llegarían la mayoría de los demás pacientes en esta región. Los pacientes suelen llegar 2 o 3 días después de la mordedura de serpiente, después de haber buscado atención de curanderos tradicionales y recibido tratamientos asociados con evidencia científica limitada de mejores resultados. La disponibilidad y asequibilidad del antídoto es un problema notable en África. Suele ser difícil obtener antídoto en las zonas remotas de Camerún, donde se produce el mayor número de mordeduras de serpiente. Cuando hay antídoto disponible, el costo es alto ($100 a $200 por dosis) para estas comunidades, que tienen un ingreso mensual promedio de menos de $60 por persona. Este paciente tuvo acceso inmediato al antídoto porque el hospital participaba en un estudio de farmacovigilancia que proporcionaba antídoto de forma gratuita. Los cambios en las actitudes de las partes interesadas en la salud internacional (p. ej., líderes comunitarios, compañías farmacéuticas, el Ministerio de Salud Pública, los Centros Africanos para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud) hacia las mordeduras de serpientes, la cobertura sanitaria universal y la producción local de antídotos pueden contribuir en gran medida a que el antídoto sea más asequible.

 

Las complicaciones observadas en esta paciente fueron coagulopatía, hemorragia obstétrica, desgarro cervical, shock hipovolémico, anemia y parto. El bebé sobrevivió, pero la madre murió. Una combinación del envenenamiento sistémico por la picadura de una víbora de alfombra y las complicaciones resultantes provocaron la muerte de la madre. El parto inmediato del feto ciertamente jugó un papel importante en la supervivencia del bebé.

 

En ausencia de hematólogos y laboratorios bien equipados, el personal del hospital distrital de Poli recibió capacitación en el diagnóstico rápido de coagulopatía mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos. 12 Aunque los proveedores de atención médica hicieron un diagnóstico temprano de anemia y coagulopatía, el hospital tenía un suministro insuficiente de productos sanguíneos apropiados, como factores de coagulación. En este caso, el paciente recibió un total de 10 unidades de sangre entera fresca.

 

Las mordeduras de serpientes representan una amenaza sustancial para la salud y el bienestar de las comunidades de toda África. Las picaduras venenosas a menudo provocan complicaciones graves, discapacidad e incluso la muerte si no se tratan con prontitud y eficacia. El manejo de esta enfermedad tropical desatendida depende de una detección rápida y la administración de un antídoto adecuado. El antídoto suele ser el tratamiento más eficaz para las mordeduras de serpiente, ya que neutraliza el veneno y evita daños mayores. En Camerún sólo está disponible el antídoto Inoserp, que no es eficaz contra todos los venenos de serpientes. 13 Debido a su costo, este antídoto no está disponible en todos los centros de atención médica y no es asequible para las poblaciones en riesgo en los trópicos, incluidas las comunidades rurales y las poblaciones indígenas que practican la agricultura. Por lo tanto, promover la producción local y abogar por la disponibilidad y accesibilidad de antídotos para mordeduras de serpiente en África es de suma importancia. Un mejor acceso a antídotos asequibles, prevención de mordeduras de serpiente y educación comunitaria puede salvar vidas, reducir la carga sobre los sistemas de salud y ayudar a alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Juntos podemos marcar una diferencia sustancial en la lucha contra las mordeduras de serpiente y mejorar la salud de los africanos.

 

Diagnostico final

Envenenamiento por víbora de alfombra ( Echis ocellatus ). 


Traducido de:

A 25-Year-Old Pregnant Woman with Bleeding after a Snakebite

Karl Njuwa Fai, M.D., Hamdja Moustafa, M.D., Linda Esso, M.D., and Yap Boum, II, Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2301033?query=featured_home



 

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