jueves, 2 de enero de 2020

SIGNO DE HUTCHINSON POSITIVO EN HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO. A PROPÓSITO DE UN CASO.


Paciente de 65 años con antecedentes de diabetes tipo 2 de 5 años de evolución con herpes zóster en el territorio de la primera división del V par (oftálmico), en quien es notable el compromiso de la punta de la nariz como expresión de la afectación de la rama nasociliar que también inerva el globo ocular y por lo tanto el compromiso oftalmológico y sus  complicaciones son más probables cuando existe este signo semiológico. 





Éste es el signo de Hutchinson en este caso considerado positivo. Las alas de la nariz que también suelen involucrarse en los pacientes con compromiso nasociliar, en este caso  están parcialmente respetadas. Las vesículas rebasan mínimamente la línea media en este caso lo cual es frecuente de ver en zóster. El paciente fue tratado con aciclovir sistémico y ungüento antibiótico tópico profiláctico para proteger la superficie ocular con buena evolución















Gentileza: Dra. Pía Hurtado Burgos
Chiclayo. Perú.




HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO
Alrededor de una quinta parte de la población (y en su mayoría ancianos) sufrirá  herpes zóster  (HZ) en su vida.
El  herpes zoster oftálmico (HZO), una afección potencialmente mortal, se define como la participación del herpes zoster en la división oftálmica del quinto nervio craneal [ 1 ]. Las tasas de incidencia de HZO que complican el herpes zoster en varias encuestas han oscilado entre 8 y 20 por ciento [ 5,6,7 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con HZO experimentan un compromiso ocular directo si no se utiliza la terapia antiviral.

El HZO comienza con pródromos como dolor de cabeza, malestar y fiebre. El dolor o la hiperestesia unilaterales en el ojo, la frente y la parte superior de la cabeza afectados pueden preceder o seguir a los pródromos.

Con la aparición de la erupción cutánea, pueden ocurrir conjuntivitis hiperémica, uveítis, epiescleritis y queratitis; La ptosis es rara.

La queratitis aguda generalmente involucra las capas epiteliales,estromales o endoteliales de la córnea . Los pacientes que desarrollan queratitis epitelial o estromal tienen mayor riesgo de pérdida de visión.

Las lesiones vesiculares en el costado (alas),o la punta de la nariz se correlacionan altamente con la afectación del globo ocular (signo de Hutchinson). Las lesiones en esta área de la cara significan la participación de la rama nasociliar del nervio trigémino, que también inerva el ojo.

El diagnóstico y el tratamiento tempranos son críticos para prevenir el compromiso progresivo de la córnea y la posible pérdida de visión.

La enfermedad inicial suele ser unilateral, pero posteriormente puede afectar al otro ojo en 33 a 50 por ciento de los pacientes. El mecanismo de participación bilateral no está claro, pero un estudio encontró una reacción de hipersensibilidad retardada específica del VZV disminuida o ausente en pacientes con ARN en comparación con pacientes con herpes zoster que afecta solo la piel.

Los pacientes con SIDA avanzado y ARN están sujetos a progresión rápida y enfermedad grave. En un informe de ARN en pacientes con SIDA antes de la introducción de la terapia antirretroviral potente, solo 4 de 20 ojos involucrados retuvieron la visión útil en el seguimiento de dos meses, y el 70 por ciento no tenía percepción de luz al final del estudio. Además, el 82 por ciento de los pacientes tenían afectación ocular bilateral, y el 73 por ciento tenía enfermedad del sistema nervioso central (SNC) acompañante (p. Ej., Confusión, encefalopatía), presumiblemente debido al VZV. El ARN ahora es raro en pacientes con VIH, lo que refleja el estado inmune casi normal de los pacientes que reciben ART. En un informe de caso de 2007, la terapia antiviral agresiva con inyecciones intravítreas y el inicio de TAR condujeron a un buen resultado clínico en el contexto de la reconstitución inmune.


SIGNO DE HUTCHINSON EN EL ZÓSTER DEL OFTÁLMICO
La división oftálmica del nervio trigémino se divide en tres ramas principales: el nervio frontal, el nervio lagrimal y el nervio nasociliar. La rama nasociliar inerva el cuerpo ciliar, el iris, la córnea y la conjuntiva. Su rama terminal es el nervio etmoidal anterior, que inerva los lados de la punta de la nariz (las alas nasales) a través del nervio nasal externo.
Hutchinson (3)  observó que la afectación ocular se observa con mayor frecuencia si la erupción por HZO involucra las alas de la nariz. Hasta el 85% de estos casos pueden desarrollar afectación ocular (1); Todos estos pacientes deben tener un examen oftálmico urgente. (4) Si el signo de Hutchinson está ausente, la afectación ocular es menos probable, sin embargo, aún puede ocurrir y es probable que esté presente si el paciente refiere una visión reducida, dolor ocular o fotofobia. Además, la reducción de la sensibilidad corneal es un signo útil de afectación ocular. Si estas características están presentes, se necesita una derivación inmediata a oftalmología.


CONCLUSIONES
  • El virus varicela-zoster latente en las neuronas de los ganglios craneales y espinales puede reactivarse para producir herpes zóster (zoster). Existe una predilección particular por la división oftálmica del nervio trigémino.


  • Un herpes zoster oftálmico que involucra la punta de la nariz (alas nasales) se conoce como un signo positivo de Hutchinson. Esto indica afectación del nervio nasociliar; el nervio nasociliar también inerva el ojo.


  • La afectación del ojo es más común cuando el signo de Hutchinson es positivo; sin embargo, el ojo aún puede estar involucrado a pesar de un signo negativo de Hutchinson. La visión reducida, el dolor ocular, la fotofobia y la sensación corneal reducida son buenos indicadores de afectación ocular.


Referencias

1Ostler HB ,Thygeson P. Las manifestaciones oculares de herpes zoster, varicela, mononucleosis infecciosa y enfermedad por citomegalovirus . Surv Ophthalmol 1976 ; 21 : 148 .CrossRefPubMedGoogle Académico
2Kleinschmidt-DeMasters BK ,Gilden DH. Infecciones por virus varicela-zoster del sistema nervioso: correlatos clínicos y patológicos . Arch Pathol Lab Med 2001 ; 125 : 770 - 80 .PubMedWeb of ScienceGoogle Scholar
3Hutchinson J. Un informe clínico sobre herpes zoster frontalis ophthalmicus (herpes zóster que afecta la frente y la nariz) . R Lond Ophthalmic Hosp Rep 1865 ; 5 : 191– 215 .Google Académico
4Zaal MJ ,Völker-Dieben HJ ,D'Amaro J. Valor pronóstico del signo de Hutchinson en herpes zoster oftálmico agudo . Graefes Arch Clin Exp Oftalmol 2003 ; 241 : 187 - 91 .CrossRefPubMedGoogle Académico
5Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity.
Liesegang TJ
Ophthalmology. 2008;115(2 Suppl):S3.

6 Herpes zoster ophthalmicus.
Pavan-Langston D
Neurology. 1995;45(12 Suppl 8):S50.

7Population-based study of herpes zoster and its sequelae.
Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, Chu CP, Perry HO
Medicine (Baltimore). 1982;61(5):310.

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