Ateneo Hospital Pintos 14/05/08. Mujer de 59 años con poliartritis febril

Paciente de sexo femenino, de 59 años, que ingresa derivada de una localidad vecina por cuadro de poliartritis.
El mismo comenzó 15 días antes del ingreso con decaimiento, al que agrega 7 días después lumbociatalgia (que luego cedió) y dolor en la cadera izquierda (referido a la ingle). A dicho cuadro se agregan posteriormente dolor y tumefacción en muñeca derecha, rodilla derecha, y esternoclavicular izquierda, en ese orden.
Consultó en su localidad de origen, y luego a un traumatólogo, le indicaron AINES, sin respuesta.
Antecedentes: Fractura de muñeca izquierda hace 2 años; artritis de hombro derecho hace 10 años; neuralgia del trigémino (que cedió con corticoides).Procedimiento dental 15 días antes de comenzar enfermedad actual (no fue una extracción)
Examen Físico:
Impresiona moderadamente enferma. Temp 37,5ºC axilar; TA:100/60; FC:80x´reg. Piel: eritema y discreto edema en muñeca y rodilla derechos y articulación esternoclavicular izquierda. TCS: s/p. No adenomegalias Movilidad activa y pasiva, y fuerza muscular: disminuidas en las regiones comprometidas por dolor. Dolor en las maniobras de movilización de cadera izquierda (referida espontáneamente a región inguinal), con limitación de todos los movimientos pero sobre todo la rotación interna. Trofismo y tonismo muscular: s/p. Mucosas: húmedas. Cuello: s/p. Ing. Yug: 1/3 con colapso. Ap. Respiratorio: s/p Ap. CV: 2R4F, silencios libres, ritmo sinusal. Pulsos: disminución simétrica de pulsos pedios, resto s/p. Abdomen: normal. No se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral (-). Ex Neurológico: s/p
Exámenes complementarios al ingreso
Laboratorio: Hcto: 41%; Hb: 13,1 g/dl; VCM:88; Leucocitos:21.400, fórmula: en cayado:25%; segmentados:63%; Linfocitos:9%; Monocitos:3%. VSG:125 mm; Urea:70; Creat:1,1; Glucemia:145; Ac Urico:4,4; Artritest: (-) Ionograma: Na 137 K 4,94 Cl 104 GOT:35 ; GPT:226 ; Fal:558 ; BbT:0,7 ; BbD:0,2
Orina: Color: ámbar; aspecto: turbio; pH:6,0; d:1020; Sedimento: Cel: reg; Leuc: abund; Piocitos: reg; Hematíes: abund; Hb:++.
Se toman 2 Hemocultivos y Urocultivo Se solicitan Rx Se solicita ecocardiograma
Evolución: 2º Día Ecocardiograma transtorácico : normal. Afebril.Continúa con dolor, principalmente en la rodilla, en la que tiene signos de flogosis. Interconsulta infectología. Se solicita FAN, serologías Hepatitis B y C, VDRL y artritest. Informe provisorio de Hemocultivos positivos 2/2 para Cocos Gram (+). Ecografía abdominal: normal. Ecografía de partes blandas de rodilla derecha: imagen compatible con celulitis y colección lineal, que impresiona en contacto con la articulación, en la que se observa aumento del líquido sinovial con refringencias. Interconsulta traumatología. Se realiza artrocentesis de rodilla, extrayéndose líquido purulento, que se envía a cultivo.Comienza Cefalotina Clindamicina
Evolución: 3º Día: Se realiza artrotomía de rodilla derecha y toilette. Se evacúa material purulento. Diagnóstico: Artritis séptica de rodilla. Lab: GGT: 167 UI/l
Evolución: 6º Día: Sin fiebre con doble esquema ATB. Mejorada la artritis de rodilla y esternoclavicular. Continúa celulitis de muñeca derecha.Se solicita Rx de muñeca; ecocardiograma transesofágico.
Laboratorio: GB: 11.800 (N:88%/L:10%); Gluc:105; Creat:0,6; Urea:53; PCR:+; VES:115mm.
Informe hemocultivos + 2/2: Staphylococcus Aureus sensible a todos los ATB ensayados (Meti; Genta; Rifa; Clinda; Vanco; Eritro)
Urocultivo: Staphylococcus Aureus >105 UFC con igual antibiograma.
Evolución: 8º Día Mejoría del estado general, continúa sin fiebre. Con igual esquema ATB. Menor dolor en rodilla y esternoclavicular. Informe líquido sinovial: Gram: Staphylococcus Aureus , igual antibiograma
Evolución: 10º y 11º Días: Presenta nuevos picos febriles. Aumento del dolor y flogosis sobre todo en la rodilla derecha.
Infectología: se sugiere nueva toilette con envío de material a cultivo; Hemocultivos x 3; Ecocardiograma transesofágico y agregar Rifampicina 300mg. VO c/12 hs. Laboratorio: GB: 9.800 (N:83% / L:14%) Hcto: 25%; Hb: 8,2; VCM: 80fl; Urea: 57; PCR: +
Evolución: 14º Día: se realiza nueva artrotomía de rodilla. Se reseca sinovial hipertrófica. Diagnóstico: Artritis séptica.
Interconsulta hematología: Anemia secundaria a sepsis.
Evolución: 17º Día: 24 hs sin fiebre. Clínicamente mejor.Laboratorio: GB: 6.300 (N:73% / L:22%) Hcto: 24,3%; Hb: 7,8; VES: 120mm; Urea:26;Creat:0,69; PCR: ++
Evolución: 18º y 19º Días:Vuelve a presentar fiebre de 38º.
Evolución: 20º Día: Persiste febril, con flogosis en rodilla derecha. No tolera ATB por VO. Infectología: sugiere IC ortopedia para evaluar nueva toilette; nuevo par de Hemocultivos y tratamiento empírico para Endocarditis con cefalotina 2g EV c/4hs + gentamicina 80mg EV c/8hs + rifampicina 300mg VO c/12hs.
Evolución: 21º Día: Presenta distensión abdominal y diarrea. Dolor en hipocondrio derecho. Laboratorio: GB: 9.100 (N:65% / L:29%) Hto: 23,6%; Hb: 7,7; VES: 150mm; Urea: 15; Creat:0,66; Glucemia:88; GOT:23; GPT:26 ; Fal:556 ; BbT:0,78 ; BbD:0,18
Evolución: 22º Día:Presenta fiebre. Abdomen muy distendido, con dolor en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derechos. Tenesmo rectal. Tacto rectal: ampolla libre, esfínter normotónico. Rx de abdomen: asas delgadas dilatadas.Se realiza artroscopía: sinovectomía y lavado con abundante Sol Fisiol Diagnóstico: artritis séptica. Informe HC x 3: Negativos a los 7 días
Evolución: 23º Día: Dolor en rodilla, flogosis y aumento de Tº local. Dolor abdominal y distensión. Tenesmo rectal. Diarrea. Rx de abdomen: dilatación de asas de delgado y signo de revoque.Laboratorio: Hto: 26%; Hb: 8,6 g/dl; GB:16.200, (N:82%; L:14%; M:4%); VES:140; Urea:17; Creat:0,9; Ionograma: 140 / 3,94 / 104; GOT:24 ; GPT:15; Fal:442; BbT:0,76; BbD:0,11 Se indica Metronidazol VO.
Evolución: 26º Día Sin fiebre. Presenta diarrea y vómitos. Continúa muy distendida, con dolor en hemiabdomen derecho. Se coloca vía central para asegurar acceso venoso.
Evolución: 26º Día: Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad. TAC abdominal: Moderada cantidad de líquido libre abdómino pelviano. Divertículos sigmoideos. Resto s/p. Coprocultivo y hemocultivos negativos. Laboratorio: Hcto: 29%; Hb: 9,5 g/dl; GB:20.600, (N:84%; L:12%; M:4%); Urea:36; Ionograma: Na 129 K 2,43 Cl 101; GOT:28 ; GPT:18; Fal:288; BbT:0,72; BbD:0,12; Gases: pH:7,39; pCO2:30; pO2:70; HCO3:18; EB:-6,9; SatO2:94%.
Evolución: 30º Día: Sin fiebre. Aparente buena evolución de la artritis de rodilla. Persiste el dolor abdominal. ETE: Negativo para endocarditis.Laboratorio: Hcto: 25%; Hb: 8,1 g/dl; GB:18.200, (N:87%; L:8%; M:5%); Ionograma: Na 126 K 2,49 Cl 100.Alta voluntaria debido a aque la paciente se negaba a seguir internada , traslada a localidad de origen para continuar tratamiento.Informe de anatomía patológica de material periarticular (1º Biopsia). Microscopía: Tejido periarticular con edema e infiltrados inflamatorios crónicos linfocíticos de tipo inespecíficos. Diagnóstico: Cuadro relacionable con periartritis inespecífica. No se hallaron nódulos reumatoides. 2º Biopsia: Sinovitis crónica granulomatosa
Reingreso : 48 hs luego del egreso, vuelve por taquipnea, hipotensión, dolor abdominal. Al examen físico: abdomen globoso, dolor generalizado, semiología de ascitis. Tacto rectal: materia fecal de aspecto muco hemático Ecografía abdominal: líquido libre abdominal. No derrame pleural. Laboratorio: Hcto: 23%; Hb: 7,7 g/dl; GB:27.700, (N:90%; L:7%; M:3%); Urea:75; Creat:7,2; Ionograma: Na131 K 2,23 Cl 102; GOT:23 ; GPT:10; Fal:357; BbT:0,88; BbD:0,15; Amilasemia: 83 CPK:50; MB:18; TP:13´´100%. Prot.Totales: 5,8; Albúmina: 1,8 Gases: pH:7,25; pCO2:19; pO2:76; HCO3:8,4; EB:-18,7; SatO2:94%.
Orina: pH:6; dens:1020; Prot:++; Leucocitos :Abund cant; Piocitos:Abund cant ; Hematíes :-; Cilindros:-
Líquido ascítico: Amarillo, límpido, negativo, pH: 7,5; d:1020; Glucosa: 90; proteínas: 2,9g%; Albúmina: 0,9; Amilasa: 46 U/l. Leucocitos: 500 (N:63% / L:33%)Hemocultivos x 2; urocultivo; retrocultivo; cultivo y citología de líquido ascítico. Se transfunde 1 Unidad de GR
IC cirugía (punción ascitis no se obtiene sangre ni pus – conducta expectante) Pase a UTI
UTI 1º Día: Laboratorio: Hcto: 28%; Hb: 9,2 g/dl; GB:41.500, (N:94%; L:4%; M:2%); Ionograma: Na 133 K 2,28 Cl 103
Gases: pH:7,24; pCO2:17; pO2:90; HCO3:7,1; EB:-20,2; SatO2:94%. HIV: (-) Se interpreta como sepsis Se rota ATB a Vancomicina – Meropenem
Se agrega dexametasona
UTI 2º Día: Distres respiratorio agudo con compromiso del sensorio sin foco. ARM. FAN; AntiDNA; Smith; RNP-1; ANCA-C y P; Anti Hepatitis C; HBS Ag; IgG Anti CMV: Todos negativos. Hemocultivos, Retro Uro Líquido ascítico: Negativos
UTI 4º Día Falla multiorgánico. Óbito a las 18:25 hs.
Discusión
En el ateneo se discutieron los distintos puntos presentados en este complejo caso de evolución fatal. En el mismo se consideró que la paciente presentó 2 etapas. La primera de ellas es el curso de una poliartritis séptica por Staphylococcus aureus, y la segunda caracterizada por lo que impresionó como una complicación de la primera, supuestamente una sepsis a punto de partida abdominal que evolucionó al distress respiratorio y óbito.
Con respecto a la primera etapa, el único antecedente de la paciente que pudiera estar relacionado con su enfermedad actual fue un procedimiento dentario realizado 15 días antes, donde no hubo extracción de pieza dentaria. Comienza entonces, luego de dos semanas con un síndrome de quebrantamiento general, probablemente fiebre (no documentada) y artritis aditiva de grandes articulaciones rodilla, cadera y posteriormente esternoclavicular, precedidas por lumbalgia baja, posiblemente relacionada con compromiso de sacroilíacas. Del examen semiológico de la paciente, surgieron dos elementos que fueron considerados importantes para sospechar la etiología infecciosa del cuadro, la primera de ellas el componente de eritema (rubor) en las articulaciones afectadas, descripto fundamentalmente en las artritis infecciosas, cristálicas (gota y seudogota), y en la Fiebre Reumática, y el segundo, el compromiso de la esternoclavicular, articulación que sugiere fuertemente etiología infecciosa. El rescate de Staphylococcus aureus de hemocultivos, articulación de la rodilla, y del urocultivo es congruente con sepsis estafilococcica con impactos en riñón y articulaciones. El foco primario no fue evidenciado durante el estudio de la paciente y se sospechó de la movilización a partir de un procedimiento dentario. Endocarditis bacteriana fue descartada por la clínica así como por imágenes (ETE). Llamó la atención el compromiso de tantas articulaciones por un cuadro bacteriano no Gonocóccico. Se consideraron aspectos patofisiológicos de la artritis infecciosa y en ese sentido se destacó que la articulación puede ser invadida por gérmenes por: 1º inoculación directa(trauma artrocentesis), 2º a punto de partida de tejidos periarticulares infectados, o 3º por vía sanguínea(la ruta mas común). Normalmente la articulación se defiende bien de estas situaciones a pesar de que la sinovial no tiene membrana basal, debido a que las células sinoviales poseen una actividad fagocítica significativa, y a que el líquido sinovial tiene actividad bactericida. En enfermedades articulares (AR, Lupus) estos mecanismos se ven afectados, y de allí la predisposición a infecciones en estos procesos. Específicamente en la AR la membrana sinovial exhibe una neovascularización y expresa factores de adhesión, lo que la predispone a la infección por vía hematógena. Nuestra paciente no presentaba antecedentes de enfermedad articular previa, así como tampoco tenía ningún factor predisponerte como Diabetes, drogadicción por via EV, alcoholismo , inmunodepresión de otra causa por lo que se desprende de la Historia Clínica. A su vez, hay factores propios de algunas bacterias que les confieren un especial tropismo por las articulaciones. Tal es el caso de Staphylococcus aureus. Este microorganismo es capaz de unirse a sialoproteina articular, fibronectina, elastina, ácido hialurónico y a materiales protésicos (cuando los hubiere) por medio de Factores de adhesión específicos. El daño a la articulación lo producen tanto un efecto lesivo propio de la bacteria que en el caso de Staphylococcus aureus es una proteasa condrocítica, como la respuesta leucocítico polimorfonuclear del huésped. Lo habitual en artritis séptica es que se afecte una articulación, preferentemente la rodilla, aunque articulaciones diartrodiales como sacroilíacas y esternoclaviculares pueden también afectarse, sobre todo en drogadictos por vía endovenosa. La afectación poliarticular es común en pacientes con AR.
Muchas veces la infección de una articulación puede confundir con un proceso reumatológico mas que un proceso infeccioso, sin embargo hay elementos de la historia clínica que son sugestivos de infección como : 1º) agudeza de comienzo del dolor articular, 2º) aparición de dolor agudo articular en una articulación con dolor crónico, 3º) historia previa de enfermedad articular o trauma, artrocentesis etc, 4º) la presencia de síntomas extraarticulares. Buscar siempre el antecedente de condiciones predisponentes como Diabetes, Linfoma, Tumores sólidos, deficiencias del complemento (C7, C8), uso de drogas inmunosupresoras, hipogamaglobulinemia, enfermedades reumatológicas etc, ninguna de las cuales tenía nuestra paciente.
Dicho todo esto, no quedó claro en la discusión del caso, porqué una paciente en pleno estado de salud y sin ningún factor predisponente local ni general, se presentó con una poliartritis séptica que le comprometió al menos 4 articulaciones. De todas maneras quedó claro que con los elementos diagnósticos de los que disponemos hoy día estamos observando solo una parte muy superficial del problema, que se desarrolla a nivel molecular. Y seguramente en un futuro no muy lejano entendamos mejor el proceso con el descubrimiento de mecanismos íntimos moleculares relacionados con el germen(expresión de moléculas de superficie, expresión de genes de invasividad etc), y del huésped, o cuando todos estos mecanismos muchos de los cuales se conocen pero a nivel de laboratorio de investigación estén disponibles en la práctica clínica diaria. Un dato interesante fue que a pesar de la gran sensibilidad del germen (Estafilococo Aureus Meticilino Sensible) a gran cantidad de ATB correcta indicación y dosificación de los mismos la paciente no pudo resolver su situación infecciosa de la rodilla, aun habiéndose procedido al drenaje en varias oportunidades, en la última de las cuales se realizó sinovectomía.
El siguiente aspecto considerado fue el dolor abdominal, distensión generalizada y diarrea acompañada de síntomas rectales de pujos, tenesmo y eliminación de heces descripta como “jalea de grosella” el día 21 de internación. Lógicamente este cuadro hizo sospechar a los médicos que la asistieron, en una paciente internada por mas de 3 semanas con tratamientos antibióticos de amplio espectro, en un cuadro de diarrea por ATB presuntamente relacionada a Clostridium difficile, mas allá de descartar otras causas de abdomen agudo y la evaluación por cirugía. Se tomaron muestras para directo, cultivo de materia fecal (no se investigó toxina) y se comenzó tratamiento empírico con Metronidazol VO. La paciente siguió con mala evolución y agregó una ascitis de gran volumen que obligó a reestudiarla desde el punto de vista de imágenes y nueva interconsulta con servicio de cirugía. La presencia de ascitis, aun masiva puede asociarse a infecciones severas por Clostridium difficile. Este es un germen cuya colonización y posterior desarrollo resulta de un disturbio en la flora bacteriana colónica. Posteriormente libera una toxina que causa daño e inflamación mucosa. Las cepas patogénicas de C difficile producen 2 toxinas: la toxina A que es una enterotoxina y la toxina B que es una citotoxina, siendo ambas patogénicas. La colonización por C difficile en humanos puede causar un espectro de condiciones clínicas que van desde el estado de portador asintomático, diarrea autolimitada, colitis seudomembranosa , hasta una colitis fulminante con perforación colónica . Los síntomas incluyen diarrea leve a moderada raramente con sangre dolores abdominales de tipo cólico de gran intensidad como tenía la paciente en discusión, anorexia malestar general, fiebre deshidratación, reacción peritoneal y a veces una abdomen agudo perforativo.
La paciente decidió alta voluntaria después de estar 48 hs afebril para seguir tratamiento en su localidad, pero desgraciadamente debió reinternarse con un cuadro de taquipnea, hipotensión, dolor y distensión abdominal generalizada con gran volumen de ascitis 48 hs después de su externación.
Este reingreso fue el último aspecto discutido en el ateneo, consideándose varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas la de TEP, Neumonía intrahospitalaria con evolución a distress respiratorio etc . Pero la hipótesis diagnóstica mas plausible parece ser que la paciente tuviera una mala evolución de una infección asociada a C difficile, presentando una forma fulminante de colitis que probablemente se haya complicado con perforación, peritonitis, o traslocación bacteriana, infección secundaria de la ascitis reactiva que había presentado en la internación anterior, acidosis metabólica distress respiratorio grave , shock séptico y óbito
Diagnóstico final:
1º) Sepsis estafilocóccica con impactos renales (Pielonefritis hematógena), Poliartritis séptica de probable foco de origen odontógeno.
2º) Colitis fulminante por C difficile.
3º) Peritonitis secundaria por probable perforación intestinal o traslocación bacteriana.
4º) Acidosis Metabólica Distress respiratorio, Shock séptico, Óbito.

Presentó el Dr Jua Bai

Linfoma no Hodgkin Primario de mama

Paciente femenina de 62 años sin antecedentes de importancia
El 24-octub-2007 se realiza de rutina ecografía mamaria: se observan microquistes, No se visualizan nódulos
En Nov-2007 consulta por molestias en mama izquierda.
En 14-Dic-2007 Mamografía: informa mama izquierda. Imagen de aspecto nodular que mejora levemente sus contornos con la compresión, los mismos impresionan tenuemente irregulares. Se visualizan algunas microcalcificaciones en su interior. Se clasifica como BIRADS 4.
El 13-feb-2008 Marcación pre-biopsia: sector retromamelonar de mama izq.
El 21-feb-2008 Punción: fragmento adiposo de 2cm de diámetro, amarillento, untuoso con área irregular de 1,3cm, blanco y elástico. Diagnóstico: fragmento de glándula mamaria con una infiltración redondo celular, si bien de aspecto linfoide, es necesario completar estudio con técnicas de Inmunohistoquímica para tratar de confirmarlo y descartar proliferación epitelial glandular indiferenciada, ganglio linfático intramamario reactivo, o proceso linfoproliferativo.
Ganglio linfático centinela sin evidencia de infiltración neoplásica.
El 03-marzo-2008 tumorectomía + gang. Centinela:
CD20…………(.+)
CD10…………(-)
bcl-2………….(-) a nivel de centro germinales
keratina 19….(+) a nivel de estructuras ductales epiteliales, las que evidencian lesión linfoepitelial
Ciclina D1…...(-)
CD3……………(-)
CD5……………(-)
CD23…………..(-)
ganglio. centinela: .....(-)
Diagnóstico: Linfoma no Hodgkin de cel. B periféricas o maduras subtipo, Linfoma de celulas de la Zona Marginal Extraganglionar de glándula mamaria. Linfoma MALT de glándula mamaria según clasificación de la OMS
20-marzo-2008….TAC: sp
25-marzo-2008….BP de MEDULA OSEA: escaso material
Marzo-2008…..examen ginecológico: miometrio hiperplásico, ovarios s/p.
En la consulta no refiere sintomatología no se palpan adenopatías cicatrices s/p. Edad de menopausia 42 años, 3 embarazos y 3 partos
DEFINICION
Para ser considerado LNH primario de mama, debe ser una lesión nodular sin adenopatías (Estadio I-E) o con adenopatías regionales (II-E), sin diagnostico previo de LNH y con confirmación por biopsia confiable.
Algunos autores han planteado que cuando el nódulo axilar es mas voluminoso que el mamario, se debe pensar que se trata de una enfermedad ganglionar inicial, con extensión secundaria a la mama y NO un primario de mama.
GENERALIDADES
El LNH incluye menos del 0,5% de todos los tumores malignos de la mama y menos del 1% de los LNH ganglionares y extraganglionares.
Pocos casos publicados
Mas frecuente en mama derecha y CSE
Predomina Estadio I
Pico a los 57 años
DIAGNOSTICO: BIOPSIA EXERETICA DE LA LESION
TRATAMIENTO: no hay consenso
Década del 70’ CIRUGIA + RT
RT (tumor pequeño)
En una serie de 132 linfomas no Hodgkin primarios de mama, Fisher y cols., encontraron que
*el 41% de las pacientes habían sido sometidas a mastectomía total + disección axilar,
*un16% a mastectomía simple y
*un 43% se realizo cirugía mas conservadora.
En todos los casos se obtuvo un buen control local de la enfermedad.
Posteriormente, mastectomía parcial + RT
Década del 90´ QT con o sin RT. CIRUGIA solo casos especiales
El tratamiento se orienta de esta manera para mejor control local como también evitar una falla a distancia (el 80% de las recaídas son a distancia).
La quimioterapia se comienza a indicar especialmente en linfomas de alto grado histológico o intermedio (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)
o de José A. Sparano, MD Profesor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine, del Bronx, Nueva York, Director del cáncer de mama y de Oncología Médica, Bronx, Nueva York
Etapa limitada de bajo grado RT
Etapa limitada de grado intermedio QT + RT

Southwest Oncology Group (SWOG), ensayo demostró que 3 ciclos de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (CHOP) más radioterapia (RT) fue más eficaz que 8 ciclos de CHOP en pacientes con no bulky, etapa I ó II enfermedad.
Sin embargo, un seguimiento de análisis de ese estudio con una mediana de 8,2 años de seguimiento indicaron que tanto en recaída y en supervivencia libre de enfermedad, las curvas habían convergido
Otro ensayo, llevado a cabo por la Cooperativa Oriental de Oncología Group (ECOG), en comparación RT-CHOP frente a CHOP. La ECOG demuestra que para CHOP 6-8 ciclos más RT (30 Gy para CRs, 40 Gy para RP) fue más eficaz que el CHOP solo en pacientes con enfermedad voluminosa fase II logrado respuesta completa a la terapia.
Un informe de seguimiento llegó a similares conclusiones que el ensayo SWOG. El estudio incluyó 352 pacientes elegibles sin tratar, con voluminosos o extranodal linfoma difuso agresivo, en etapa o fase I II.
Después de 8 ciclos de CHOP, la tasa CR fue del 61% y la tasa de PR fue de 28%. De los que demostraron PR después de CHOP, el 28% mostró CR después de 40 Gy RT. La supervivencia libre de enfermedad y tiempo de progresión, fueron significativamente mayores en el brazo CHOP-RT, pero OS fue similar entre los grupos.
Para los pacientes con etapas avanzadas de grado intermedio de células B de linfoma, un ensayo fase 3 realizados por el Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA LNH juicio 98-5) indicó mejoras de forma significativa:
una tasa de CR (76% vs 63%), la supervivencia libre de eventos (69% vs 49%) y de sobrevida (83% vs 68%) en 328 pacientes de edad avanzada (60-80 años de edad) tratados con rituximab más CHOP frente con CHOP solo. No está claro si la adición de rituximab confiere una ventaja similar en los pacientes con las primeras fases de la enfermedad.
QUIMIOTERAPIA
CHOP? O R-CHOP?
Tratamiento del linfoma primario de mama (PBL) sigue siendo insatisfactorio.
Se realizó un estudio clínico para evaluar la eficacia y toxicidad de un régimen de dosis densa (CEOP-14) y rituximab en 32 pacientes no tratados previamente, de sexo femenino, PBL en etapa temprana. No hubo diferencias en la tasa de respuesta completa (87%), de supervivencia libre (75%) y la supervivencia global (63%) en comparación con los pacientes histórico.
Conclusiones definitivas no se puede hacer en esa pequeña serie de pacientes.
Pero dado que la quimioterapia agresiva y rituximab no mejoran el resultado, terapias innovadoras deben incluir:
el refuerzo o la intensificación de la dosis

CONCLUSION

ž El tratamiento, al igual que para el resto de los LNH, estará en dependencia de la extensión, subtipo histológico y el estado general.
La selección terapéutica más efectiva es la combinación de cirugía (tumorectomía), radiaciones ionizantes y quimioterapia tipo CHOP.

ž En caso de lesiones pequeñas se reportan buenos resultados con radioterapia como único tratamiento posquirúrgico, con dosis de 35 Gy.

ž En caso de tumores mayores de 5 cm, clasificados como de intermedio o alto grado de malignidad y con factores pronósticos adversos (enfermedad voluminosa), la cirugía debe ser mínima, generalmente diagnóstica, y asociarse quimioterapia .

ž La combinación de quimioterapia y radioterapia parece ser la mejor opción de tratamiento en estos pacientes, pero, al menos el 26% de las personas con fases iniciales y buenos factores pronósticos del tumor mueren de progresión.


ž Es, por lo tanto, evidente que otras opciones terapéuticas deben explorarse.
ž Sobrevida a los 5 años es de 35% a 64%

ž El pronostico se relaciona según la edad y el estadio de la enfermedad
BIBLIOGRAFIA
ž www.seap.es/reuniones/2004/mama.htm

ž www.medscape.com/viewarticle/451318

ž Rev Cubana Oncol 2001; 17(3): 210-6

ž Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(4):330-332

ž Haematologica, Vol 92, Issue 8, 1147-1148 doi:10.3324/haematol.10892

ž Dep of Surgery, Oklahoma 2007; 245(5): 784-9

ž Journal of Clinical Oncology, 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 23, N º 16S, la Parte I de II (junio de Suplemento 1), 2005: 6575

Presentado por la Dra Mariana Perez Antueno
Médica Oncóloga
Instituto VIDT (Bs As)

Ateneo Hospital Pintos 07/05/08. Varón de 22 años confiebre prolongada y sintomatología respiratoria

Varón, 22 años de edad.
Comienza en el mes de Octubre de 2007 con cuadro de malestar general, pérdida de peso y fiebre.
Antecedentes: pansinusitis de larga evolución que requirió tratamiento antibiótico y antihistamínicos en varias oportunidades. Broncoespasmo generalizado
Rx de tórax: proceso infiltrativo parenquimatoso pulmonar en lóbulo superior derecho, con modificación del hilio correspondiente. Rx de senos paranasales: ocupación casi completa de senos maxilares, celdillas etmoidales y senos frontales, con participación de la región media y superior de las fosas nasales. Inicia tratamiento con Ceftriaxona. Hto 46%, Hb 15.1%, Gb 15300 (N 49%, L 20%, Eo 26% -3978-, Mo 5%).VSG 84 mm. Hepatograma sp. Orina sp. HIV neg. Esputo:positivo para BAAR escasa cantidad. Inicia tratamiento antituberculoso con 4 drogas (diciembre de 2007). Cinco días después del inicio del tratamiento presenta episodio de precordalgia y taquicardia. ECG: complejos de bajo voltaje. Ecocardiograma : derrame pericárdico leve a moderado, por lo que se decide internación para control evolutivo.
1ª Internación (11/12/07) Se presenta afebril en todos los controles. Se interpreta el derrame como secundario a patología de base (TBC). Se inicia tratamiento con corticoides por vía parenteral con buena respuesta. Se externa al paciente, que continúa con tratamiento específico y disminución gradual de corticoterapia. Ecocardiograma control 18/12/2007: normal. GB 11600 (Eos 24% -2784) Artritest + 1/128. ASTO 166 (VN 250) Rx de tórax (08/01/2008): sin evidencias radiológicas de alteraciones pleuropulmonares. Silueta cardiaca dentro de límites normales. VSG 67 mm. Rose Ragan + 1/32. Anti ADN nativo negativo.
Ecocardiograma (15/01/08): derrame pericárdico anteroposterior de leve a moderado, sin efectos hemodinámicos.
Evoluciona con nuevos episodios de fiebre a lo que se suma rinorrea mucopurulenta.
TAC de senos paranasales: pansinusitis y lesiones polipoideas, por lo que se inicia tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico vía oral.
Evoluciona con intolerancia digestiva y vómitos incoercibles, decidiéndose su internación para tratamiento por vía parenteral.
2ª Internación (18/01/2008. Al examen físico de ingreso presenta: Temp 37.8 ºC , TA 100/60, Fc 110, Fr 20 costo abdominal. Ortopnea (4 almohadas). Ingurgitación yugular sin colapso. Sibilancias generalizadas y rales crepitantes en base derecha.
Inicia tratamiento con Amoxicilina-clavulánico vía parenteral. Rx de tórax pequeño derrame en seno costofrénico posterior y lateral izquierdo.
Lesiones purpúricas no palpables en miembro superior izquierdo y cuello (plaquetas 300.000). Se eleva dosis de Deltisona B a 40 mg, con involución de las lesiones purpúricas, disminución del derrame pericárdico. Cultivo de BAAR negativo. Continúa tratamiento para TBC. Al intentar bajar dosis de corticoides repite episodio de sinusitis y el derrame pericárdico por lo que se interna.
3ª Internación: (23/03/08). Se realiza punción pericárdica, extrayéndose 190 ml de líquido amarillo, turbio. Fisicoquímico: Ph 7.5, densidad 1015. Glucosa 75, proteínas 6.4, LDH 1144, leucocitos 10700 (N87%), Col 141, Triglicéridos 23. ADA resultado pendiente. Cultivo de líquido pericárdico: negativo. Anatomía patológica: líquido hemorrágico e inflamatorio agudo con abundantes neutrófilos y piocitos. No es posible evaluar células epiteliales. Hudlesson negativa. P Bunnell negativa. HBV y HCV negativo. ANCA p y c negativo. Anti Ssa (Ro) negativo. Anti SSb (La) negativo. Anti RNP negativo. Anti Sm negativo. Presenta nódulos subcutáneos dolorosos, pruriginosos, migratrices en epitróclea de brazo izquierdo, abdomen y ambas manos y exantema macular en ambas manos.
Diagnósticos presuntivos:
1) Churg-Strauss. 2) Síndrome Hipereosinofílico primario. 3) Síndrome Hipereosinofílico secundario (fármacos, parasitosis sistémicas, etc) Se deriva a Hospital de Clínicas para completar evaluación diagnóstica(07/04/08). En dicho establecimiento se realiza TAC torazo abdomino pelviana con contraste ev: incremento de septos interlobulillares en forma parcheada a predominio de bases, múltiples formaciones adenopáticas que ocupan mediastino y axila derecha. Importante derrame pericárdico con dilatación de VCS. Resto sp Ecocardiograma (7/4/2008):Cavidades de diámetros y espesores conservados. Motilidad paradojal del septum interventricular. Función sistólica de ambos ventrículos conservada.Válvulas sin alteraciones morfológicas. Derrame pericárdico moderado a severo sin signos de taponamiento. Espirometría (7/4/2008): VEF/CVF 94% VEF1 68% - (9%) CVF 72% - (14%) Citometría de flujo (10/4/2008): 86% de la muestra población leucocitaria 12% población linfocitaria 4% monolitos 1% precursores 69% población mieloide granular madura e inmadura. Conclusión: no se observan linfocitos atípicos. PAMO y biopsia de MO (10/4/2008): Medula ósea con celularidad global del 70%. Presencia de las tres series hematopoyéticas, con desviación a la izquierda. Numerosos elementos en cayado, megacariocitos polilobulados y maduros en proporciones conservadas. Ausencia de granulomas. No se identifican fenómenos vasculíticos. No se identifican depósitos de hierro con la técnica de Perls. Medulograma (15/4/2008): Relación mieloeritroide 1:1.Presentes todos los estadios madurativos. Aumento de precursores eosinofílicos. Hiperplasia eritroide. Fibrobroncoscopía (11/04/2008): Cuerdas vocales móviles. Carina firme y móvil. Árbol bronquial derecho e izquierdo sin lesiones endoscópicas. Se realiza BAL, procedimiento bien tolerado. Se remiten BAL y BTB para directo y cultivo para micobacterias y hongos. BAL: tinción de papanicolaou. 90% macrófagos, 1% células cilíndricas, 8% linfocitos, 1% PMN. Lavado bronquial: técnicas de papanicolaou. Abundantes células cilíndricas aisladas y en grupo con cambios reactivos, numerosos macrófagos alveolares y linfocitos. BTB: fragmentos de pared bronquial revestidos por epitelio respiratorio con aumento de células caliciformes y espacios alveolares ocupados por numerosos hematíes y leve de fibrosis de los tabiques. Coproparasitológico: negativo. Hemoaglutinación para Chagas (22/4/2008): negativo. IFI para Chagas (22/04/2008): negativo. Proteína C reactiva: positiva. Sondeo duodenal (23/4/2008): regular cantidad de quistes de entamoeba histolítica y coli, escasa cantidad de quistes de giardia intestinalis.
IgE : 378 UI/ml (adultos valor menor a 150 indica atopía poco probable
Tratamiento. Se inicia tratamiento con Deltisona 60 mg día, evolucionando con disminución del derrame pericárdico y disminución de eosinófilos. Se suspendieron tuberculostáticos. Disminución de infiltrados periféricos pulmonares difusos (ver TAC y Rx)
Pendiente estudio citogenético. Se realizará descenso progresivo de terapia corticoidea con control ecocardiográfico previo.
Indicaciones al alta: Dieta general. Omeprazol 20 mg . Deltisona B40 mg días pares y 30 mg días impares. Budesonide 2 puff cada 12 hs. Nebulizaciones con salbutamol cada 12 hs. Metronidazol 500 mg cada 6 hs. Vitamina D 400 UI día. TMS-SMZ 1 comprimido día. Calcio 1 gr. Complejo B1. Isoniazida 300 mg día. Ácido folínico.
Discusión: Se presentó en Ateneo a un paciente de 22 años con antecedentes de sinusitis de larga data que comienza su enfermedad actual en Octubre de 2007 con un cuadro de repercusión general, asociado a compromiso severo de Vías Aéreas superiores e inferiores, caracterizado por rinosinusitis mucopurulenta, tos, broncoespasmo , fiebre e infiltrados pulmonares de tipo intersticial asociado a otros de tipo neumónico, con mala evolución al tratamiento ATB. En las imágenes se observaba compromiso de senos paranasales(“pansinusitis”), así como compromiso de intersticio pulmonar bilateral, y en el laboratorio, como dato de importancia una hipereosinofilia (se remite al lector al artículo sobre eosinofilias de esta misma página publicado el día 06/04/08), Eosinófilos 26% GB 15300/mm3, valor absoluto 3970 eosinófilos/mm3, dato que se repitió en casi todos los análisis de las diferentes internaciones con variabilidad de acuerdo a la dosis de corticoides que estaba recibiendo. A ello se agrega compromiso pericárdico con derrame significativo, posterior compromiso dermatológico con lesiones purpúricas, nódulos dolorosos de aparición fugaz así como exantema macular en palma de manos. En el transcurso del estudio del paciente se rescatan BAAR en el examen directo de esputo, sin desarrollo posterior en el cultivo a pesar de lo cual recibió tratamiento tuberculostático con cuatro drogas. La apar

ición de derrame pericárdico durante el tratamiento específico fue interpretado como secundario serositis TBC ? por lo que se agregaron esteroides al tratamiento con buena respuesta. En los estudios posteriores de laboratorios destacan la VSG acelerada promedio 70 mm, ausencia de anemia o trombocitopenia, Factor reumatoideo positivo, Rose Ragan positivo, y ANCA c y p negativos. FAN y resto de anticuerpos negativos. IgE en valores elevados.
Es decir que se trata de un paciente con un cuadro sistémico caracterizado por fiebre y repercusión importante en su estado general, y con impacto predominante en aparato respiratorio con compromiso de vías respiratorias altas y parénquima pulmonar, pericardio con importante derrame y piel (púrpura, nódulos y exantema macular), asociado a hipereosinofilia.
Entre los diagnósticos diferenciales planteados La Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss y los Síndromes Hipereosinofílicos primarios(SHP) y secundarios fueron considerados. Para ello se investigaron causas de eosinofilia llegándose hasta la realización de sondeo duoden

al en la búsqueda de parasitosis. En dicho procedimiento se rescataron Entamoeba Histolítica???, Giardias y Entamoeba coli, aunque no Helmintos que explicaran la eosinofilia. Se llevaron a cabo estudios hematológicos tendientes a demostrar algún componente de clonalidad que inclinara la balanza hacia SHP, así como estudios citogenéticas que fueron negativos. También se realizaron estudios endoscópicos de VAS y árbol traqueobronquial con BAL y biopsia transbronquial que no aportaron al diagnóstico )no se tomaron biopsias de mucosa de VAS de senos paranasales así como tampoco de los pólipos descriptos en la TAC. No Se realizaron biopsias de nódulos subcutáneos ni de nervios periféricos, y no se realizaron electromiografía con velocidad de conducción que hubiesen aportado criterios para Síndrome de Churg Strauss en caso de ser positivos.
Con respecto al examen funcional respiratorio que descarta Asma, hay que tener en cuenta dos elementos, el primero es que el paciente lo realizó cuando estaba recibiendo 60 mg de Deltisona , y el segundo es que dentro de los criterios diagnósticos para Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss del ACR (Colegio Americano de Reumatología), cuando se refiere al criterio “Asma” menciona “o” “sibilancias o dificultad espiratoria”, y no se refiere al comportamiento de reversibilidad en la espirometría. El SHP(Síndrome Hipereosinofílico Primario), si bien es un diagnóstico diferencial clásico de la Granulomatosis de Churg Strauss, ya que tiene algunas similitudes clínicas y de laboratorio además de la hipereosinofilia, en este caso es muy poco probable, debido a que por ejemplo el SHP no debiera afectar senos paranasales, elemento prominente en nuestro paciente, la afectación pulmonar en el SHP es rara mientras que este paciente tuvo afectación intersticial bilateral de infiltrados migratorios y transitorios, y la presencia de Asma o broncoespasmo es raro en el SHP y característico de Granulomatosis de Churg Strauss. El compromiso cutáneo del SHP generalmente presenta afectación en forma de rash pero no de púrpura , o nódulos como se ven en el Síndrome de Churg Strauss y tenía nuestro paciente. La afectación cardíaca del SHP es con compromiso del endocardio(fibrosis, trombos y embolias sistémicas),cardiomiopatía restrictiva , insuficiencia mitral y tricuspídea con afectación excepcional del pericardio, hecho este último relevante en la evolución de nuestro paciente así como en el Síndrome de Churg Strauss. No existió en este paciente anemia, forma de presentación frecuente asociada a la hipereosinofilia en el SHP. En cuanto a la ausencia de ANCA p en nuestro paciente, digamos que entre 30 y 70% de los pacientes con Churg Strauss pueden ser negativos o los mismos pueden aparecer en la evolución.
El ACR (Colegio Americano de Reumatología) estableció 6 criterios para el diagnóstico de Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss, con cuatro de los cuales existe un 85% de sensibilidad y un 98% de especificidad para el diagnóstico de la entidad
1) Asma: Historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas.
2) Eosinofilia: Eosinofilia >10% en conteo diferencial de glóbulos blancos.
3)Mono- o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o polineuropatía (distribución en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistémica.
4)Infiltrados pulmonares migratorios: Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios (no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis.
5)Anormalidades de los senos paranasales: Historia de dolor agudo o crónico de los senos paranasales u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
6)Eosinófilos extravascular: Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas mostrando acúmulos de eosinófilos en áreas extravasculares
Nuestro paciente presentaba 4 criterios: el 1º, 2º, 4º y 5º, no habiéndose descartado los 3º y 6º por no haberse realizado biopsia de nervio periférico ni de ninguna otra lesión en busca de vasculitis.
Por lo tanto consideramos que el diagnóstico definitivo es Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss
Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss: (GChS)
Es una de las tres vasculitis sistémicas de pequeños vasos asociadas a ANCA. De ellas es la menos frecuente. Las otras dos son La Granulomatosis de Wegener, y la Poliangeitis Microvascular. Dentro de las vasculitis de pequeños vasos están también las ANCA negativas como la vasculitis de Schonlein Henoch, la vasculitis de la Crioglobulinemia esencial, la vasculitis del Lupus, la vasculitis de la Enfermedad del suero, y las vasculitis inducidas por complejos inmunes. La GChS se distingue de todas ellas por la presencia de ANCA sino por su asociación a Asma y Eosinofilia. La GChS invariablemente afecta pulmón, y puede afectar una variedad de tejidos y órganos, incluyendo Sistema Nervioso.
En la mayoría de los casos la combinación de enfermedad del tracto respiratorio asociada a Asma y eosinofilia es altamente sugestiva de GChS, y el diagnóstico puede ser confirmado por la positividad de los ANCA y la demostración de vasculitis eosinofílica de pequeño y a veces de mediano tamaño. Debido a esto último (la posibilidad de afectación de vasos de pequeño y mediano tamaño), hace que pueda existir a veces gran superposición entre Grnulomatosis de Wegener, Poliarteritis Nodosa, Poliangeitis Microscópica y GChS, lo que ha llevado a una clasificación mas reciente de Watts y Scout, que incluye a todas ellas bajo el término de Vasculitis Sistémicas.
El Síndrome Hipereosinofílico Primario (SHP) tiene muchas similitudes con la GChS, difiriendo principalmente por la ausencia de Asma en SHP. El SHP es definido por: 1º) eosinofilia periférica de mas de 1500 eosinófilos por al menos 6 meses, 2º) evidencia de compromiso orgánico característico, y 3º)ausencia de causa conocida. Afecta hombres de entre 20 y 50 años. La manifestación inicial es generalmente cardíaca consistente en miocarditis eosinofílica con daño endocárdico y confirmada por biopsia endomiocárdica. Puede evolucionar a miocardiopatía restrictiva y a trombosis mural promovida por el daño a la superficie endocardica producida por los eosinófilos y sus proteínas tóxicas. En estadio mas avanzado hay fibrosis endomiocárdica con retracción, y aparición de insuficiencia mitral y tricuspídea como resultado de la degeneración fibrótica de las cuerdas tendinosas. Puede existir una etapa final de miocardiopatía dilatada. Aunque la enfermedad cardioembólica con compromiso neurológico está clásicamente descripta en el SHP, también está descripta una encefalopatía primaria. Existe también en el SHP una afectación del Sistema Nervioso periférico que recuerda al observado en la GChS, y es así como se ve polineuropatía y mononeuritis múltiple, no por mecanismo vasculítico como en la GChS sino por toxicidad eosinofílica directa(recordar la neurotoxina eosinofílica). Aunque no es común observar Asma en SHP casi un 40% de los pacientes presentan tos seca en algún momento de la enfermedad, a veces por insuficiencia cardíaca o por tromboembolismo pulmonar. También pueden verse en el SHP infiltración pulmonar eosinofílica, raramente derrame pleural eosinofílico, diarrea en 20% de los casos así como también están descriptos la gastritis, enteritis y colitis eosinofílicas. Las manifestaciones dermatológicas del SHP consisten en urticaria, angioedema, pápulas pruriginosas eritematosas y nódulos. El fenómeno de Raynaud, artralgias y ocasionales artritis son las manifestaciones reumatológicas
Patofisiología de la Granulomatosis de Churg Strauss
Es desconocida, aunque se sabe que los ANCA pueden mediar la injuria vascular tanto en la GChS, la PAN, la Poliangeítis Microscópica y la Granulomatosis de Wegener promoviendo la adherencia de los neutrófilos al endotelio, proceso en el cual intervendría también el TNF. También participan una gran variedad de citoquinas en este entidad: marcado aumento de INF alfa e IL2, y moderado aumentote TNF alfa, IL1 beta, patrón similar al observado en la PAN. También se observa elevación de IL6 previo al aumento de Factor Reumatoideo (FR), que puede acompañar al inicio de una exacerbación de la vasculitis del Churg Strauss.
El ANCA p dirigido contra la Mieloperoxidasa es característico de la GChS así como de la Poliangeítis Microscópica.
La expresión anormal del receptor celular del CD 95 en GChS puede intervenir en la patogenia de la enfermedad produciendo una inhibición de la apoptosis de linfocitos y eosinófilos. La isoforma soluble del CD95 ha sido llamado “Factor de sobreviva eosinofílico”
Clínica:
La GChS tiene tres fases
Primera fase: En esta fase aparece Asma, rinitis, poliposis nasal, sinusitis y bronquitis y neumonía recurrentes. La rinitis y la poliposis a menudo preceden al Asma . La característica del Asma en la GChS es la severidad y la dependencia de los corticoides para su control. Esta fase dura un promedio de 28 meses con un rango de 4 a 72 meses. Sin embargo hay pacientes que han permanecido en esta fase por 30 años o más antes de la 2ª y 3ª fases. Fiebre recurrente de etiología no clara y pérdida de peso son frecuentes en esta 1ª fase, y deben hacer sospechar al clínico frente a un asmático que se trata de una GChS. Otro elemento que debe hacer sospechar GChS es la aparición de Asma a edades mas avanzadas que el Asma idiomática
Segunda fase: en esta fase aparece la Hipereosinofilia en sangre y en tejidos con Síndrome de Loeffler. Durante esta fase los eosinófilos pueden alcanzar el 40% del conteo de blancos(18 a 25%). Las complicaciones de esta fase son la neumonía eosinofílica, y la gastroenteritis eosinofílica. Puede haber hemoptisis, dolor torácico, disnea y shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM aunque las arterias coronarias pueden aparecer como normales en la angiografía. Insuficiencia valvular e hipoquinesia global o segmentaria del miocardio pueden verse. Estos hallazgos sugieren miocarditis de Churg Strauss. Casi siempre hay fiebre en períodos de exacerbación.
Tercera fase: meses a muchos años de brotes intermitentes preceden a la tercera fase que es de vasculitis sistémica. Los pacientes pueden experimentar una mejoría del Asma en el comienzo de la 3ª fase, junto con una ostensible pérdida de peso. En promedio la progresión desde un estadio inicial de GChS hasta la 3ª fase de vasculitis toma alrededor de 3 años. En algunos casos fulminantes la vasculitis puede desarrollar sin una 2ª fase previa, y en otros casos la 2ª y 3ª fases pueden desarrollar simultáneamente. El intervalo entre la 1ª y la 3ª fase tiene importancia pronóstica, a intervalos más cortos entre fases peor pronóstico.
En resumen la GChS puede dar los siguientes signos y síntomas: Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM, insuficiencia valvular, hipoquinesia global o segmentaria. Polineuropatía , usualmente mononeuritis múltiple con déficits motores y sensitivos. La gastroenteritis eosinofílica puede cursar con dolor abdominal y diarrea hemorrágica. El compromiso de piel puede dar púrpura palpable, petequias. Puede haber fallo renal agudo que desarrolla en semanas, característico de la Glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Hematuria, y piuria se pueden ver. Estos hallazgos pueden confundir con pielonefritis. Puede haber dolor testicular. Puede haber artritis
Causas de la GChS: no hay causas demostradas en la génesis de la enfermedad, sin embargo se han visto que algunos factores genéticos relacionados con la desregulación del sistema inmune, factores ambientales por ejemplo la inhalación de esporas de hongos tales como las producidas por especies de Actinomices y Aspergillus, algunas drogas como Carbamazepina, macrólidos, antagonistas de los Leucotrienos.
Laboratorio: ANCA p suele estar presente en 50 a 60% de los casos. Los niveles de IgE están elevados en un 75% de los pacientes en la 2ª y 3ª fase. La VSG está acelerada casi siempre. Factor reumatoideo es positivo en 70%.
Tratamiento: los corticosteroides son la piedra fundamental del tratamiento de la GChS, aunque se ha usado la plasmaféresis, los pulsos de Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexato, etc
Pronóstico: una vez comenzado el tratamiento una buena respuesta es lograda en 4 semanas con dosis de 1 mg/kg de peso no pasando de 80 mg de Metilprednisona y después el mantenimiento se logra con dosis mas bajas. La tasa de recidivas es 25 a 30%
Presentó la Dra Analía Fortunato

Ateneo Hospital Pintos 30/04/08. Mujer de 69 años con tumoración mamaria

Paciente de sexo femenino de 69 años que se interna por presentar tumoración de mama izquierda de aproximadamente 8 cm de diámetro, dura, movil no adherida a planos profundos, no dolorosa. “Según refiere la paciente de 20 dias de evolución”. Acompañada de decaimiento y palidez.
Al examen físico no presenta adenopatías axilares ni supraclaviculares.
Antecedentes personales: HTA en tratamiento, refiere haber presentado un episodio de hematuria que cedió espontáneamente. Neumonía en año 2000. No cirugías. Pérdida de peso en el ultimo mes (se desconoce cuanto).
Laboratorio:G.B: 4.300 ( N:70 %. L:24 %), G.R: 3.590.000Hb: 6,4 gr/dl.Hto: 21,8 % VCM 60,7, Plaq:388.000 mm3.Glucemia : 111 mg% VSG: 120 mm, Uricemia: 4,30 Ionograma: Na: 137 mmol/L, K: 3,9 mmol/L, CL: 106 mmol/L, TGO: 23 UI / L, TGP:11 UI / L, FAL: 160 UI / L, Bil. D: 0,10 mg %, Bil. I: 0,60 mg %, Bil. T: 0,70 mg Amilasa: 45 UI / L
GASES: pH: 7,42, pCO2: 28 mmHg., pO2: 146 mmHg., HCO3: 18,1 mmol / L, BE: - 6,2mmol / L, Sat. O2: 99 %

1º Día de Internación: Pte lúcida, afebril. Palidez cutáneo- mucosa. Presenta mama izq. indurada, con aumento del tamaño y circulación periférica colateral. No presenta adenopatías periféricas. Abdomen: sp.
Varices en Miembros Inferiores. Resto del Ex. F: s/p
Examen de la mama izquierda: mama mediana, péndula ,pezón y areola Se palpa en Mama Izq. Tumoración de 8 x 10 cm. aprox, móvil, continuo, indurada. : s/p.Mama Der: s/p.
Piel: s/p.Región Axilar: ( - )Región Supraclavicular: ( - )
Mamografía: Densidades Asimétricas redondeadas con calcificaciones en su interior en mama Der. compatible con Fibroadenomas calcificados.
Mama Izq: Con importante aumento de su densidad generalizado, donde impresiona existir además densidades asimétricas redondeadas de bordes definidos.
Conclusión: BI – RADS ???
ECO Mamaria: Mama Der: s/ p: Mama Izq: con imagen de aspecto sólido, de bordes netos y lobulados. Ecoestructura heterogénea en forma difusa.

2º Día de Internación: ECO Hepática: Higado de tamaño y ecoestructura normal sin imágenes focales ecograficamente detectables.
Se realiza ( PAAF ) Punción Aspiración con aguja Fina.
Se transfunde con 2 U de G.R.

3º Día de Internación: Diagnóstico Presuntivo:
Tumor Phylloides de mama
Lab: G.B: 4.400 ( N:66 %. L:26 %)Hb: 6,4 gr/dl. Hto: 22 %Plaq:349.000 mm3.
Glu: 78 mg%, Creatinina: 1 mg%, Urea: 33 mg %
Ionograma:Na: 138 mmol/L, K: 4,06 mmol/L, CL: 105 mmol/L
TGO: 20 UI / L, TGP:10 UI / L, FAL: 141 UI / L, Bil. D: 0,12 mg %, Bil. I: 0,57 mg %, Bil. T: 0,69 mg %, Col. T: 133 mg%,
Coagulograma: Tiempo y [ ] de Protrombina: 13 seg. 100 %
Informe de PAAF:Macroscopía: 2 extendidos.Diagnóstico: Colgajos Epiteliales congestivos y escasos Linfocitos. Consistente con Tumor Phyllodes.

6º Día de Internación: SOMF ( no se logro realizar)
Se transfunde 1 U de G.R.( pre- cirugia)
7º Día de Internación. Se realiza Cirugía Mamaria Izquierda: Tumorectomía de Mama: tumor de 10 x 10 cm.

8 º Día de Internación: ECO Ginecológica, Renal y Vesical:
Riñones: s /p.Vejiga: de paredes lisas, con imágen de aspecto sólida en desembocadura del Uréter Derecho de aproximadamente 1,7 cm compatible con Pólipo y / o Coágulo.Útero y Anexos: s /p.
Se realiza IC con Servicio de Urología. IC de Urología: Se indica realizar Urograma Excretor para poder descartar Tumor de Vejiga ya que tiene imagen en desembocadura de uréter derecho.

10 º Día de Internación: 3 º día de posoperatorio. Buena evolución. Pte sin dolor. Herida de bordes afrontados, seca, sin signos de flogosis.
Alta Institucional con seguimiento Clínico, Urológico y Ginecológico
Resultado de Anatomía Patológica
Macroscopía: Se recibe resección mamaria que mide 10 cm de diámetro mayor, consistente en tumoración polilobulada, blanda, homogénea, amarillenta. Se muestrea según técnica.
Microscopía: Los cortes histológicos muestran proliferación Linfomatosa Atípica Difusa No Hodgkin compuestas por Células de mediano tamaño algunas con nucleolo prominentes.
Diagnóstico: Linfoma mamario No Hodgkin Difuso Tipo B de células intermedias.

Diagnóstico: Linfoma Primario? de mama

Discusión: Se presentó una paciente de 69 años, con tumoración de 10 cm dura de rápido crecimiento, que al decir de la paciente tenía 20 días de evolución???.
Además, la paciente presentaba un compromiso general importante con adelgazamiento significativo, aunque no cuantificado y con un síndrome anémico severo.
La paciente es llevada rápidamente a cirugía donde se le realiza tumorectomía, con diagnóstico presuntivo preoperatorio, por elementos clínicos y PAAF de Tumor Phylloides de mama. Se consideró el diagnóstico de tumor Phylloides de mama, por lo que se desprende de la historia clínica, al dar crédito a la apreciación de la paciente de el extremadamente rápido crecimiento. Este tumor benigno de la mama , también conocido como Fibroadenoma intracanalicular, catalogado como una variante del Fibroadenoma, tiene dos características: crecimiento rápido y gran tamaño, y debe ser diferenciado de los sarcomas
Etiológicamente se acepta su origen primitivo que representaría el 2-3% de los fibroadenomas o puede venir de la transformación de un fibroadenoma que presentó en su inicio zonas mixoides. Representa el 0.5%-2% de los tumores de la mama y clínicamente se presenta antes de los 25 años siendo confundido con un fibroadenoma juvenil o, más frecuentemente, después de los 40 años. En la mayoría de las ocasiones aparece como una masa bien definida, unilateral, indolora, móvil, que se caracteriza por un crecimiento rápido y puede afectar a la piel por compresión, adquiriendo un tamaño grande que puede superar los 10 cm., pero también se han descrito t. phyllodes de 1 cm.
Su crecimiento puede presentar dos formas, una forma bifásica en la que en una primera etapa casi no se percibe durante un periodo largo, y en una segunda fase, más corta como de unos 7 meses, presenta un crecimiento rápido. La otra forma evolutiva es monofásica con crecimiento lento (en años) o rápido (en meses).
La histología, demuestra un importante crecimiento de los tejidos epitelial y estromal.
Macroscópicamente son tumores grandes que pueden alcanzar los 10 cm, de aspecto lobulado, parduzco, bien delimitado, de consistencia firme y blanda, con cápsula. Al microscopio es un tumor mixto, epitelial y conjuntivo, en el que el componente epitelial es ductal y mioepitelial sin atipia ni alteraciones, pero el estroma predomina sobre el epitelio, siendo un estroma denso de tipo fibroblástico con actividad mitótica, cuyo crecimiento da lugar a nodulaciones de estroma cubiertas por epitelio. Aparentemente se origina en el estroma intralobulillar y periductal, sensible a la acción hormonal. Su caracter benigno queda definido por la escasa atipia celular y necrosis, con menos de 5 mitosis por campo de gran aumento, y ausencia de carácter infiltrante en la perifería.En los casos malignos tiene un mínimo potencial de metastatización a los ganglios linfáticos regionales.
Sea benigno o maligno casi nunca es multifocal. En función del tumor marginal, crecimiento del componente conectivo, mitosis en el área de mayor actividad del tumor, celularidad del estroma y atipias celulares, el tumor phyllodes puede ser clasificado en benigno, borderline y maligno.El tratamiento es la resección, nunca la enucleación, con un margen de 1-2 cm. para evitar las recidivas (tumorectomía ampliada), con control histológico intraoperatorio de los bordes quirúrgicos, que en el caso de que apareciesen y si el resto de la glándula lo permiten también serían extirpadas. Si el tejido mamario restante es escaso puede ser necesaria para su extirpación la realización de una mastectomía subcutánea con la colocación de prótesis.No precisa linfadenectomia aunque el diagnóstico histológico confirme componente sarcomatoso, ya que la afectación ganglionar no supera el 2% de los casos.
Se consideró durante el ateneo que el diagnóstico presuntivo preoperatorio conspiró contra lo que debiera ser la sistemática de cualquier tumor de mama que es realizar una biopsia por congelación intraoperatoria par tomar la conducta adecuada de acuerdo a la misma. De haberse realizado en este caso la cirugía hubiese sido mas amplia (mastectomía parcial o total), pero con exploración de la axila.
En el análisis del caso son evidentes algunas inconsistencias en el estudio de la paciente, ya que un tumor benigno de mama no debiera presentar un compromiso importante del estado general como el de esta paciente, así como la presencia de anemia significativa (Hematocrito de 21%) y VSG de 120 mm?
Con respecto a la anemia se consideró en el ateneo que fue incompletamente estudiada. Se trataba por lo que se desprende de los índices hematimétricos de una anemia microcítica (VCM 60,7 mm3), que debiera haber despertado la sospecha de un déficit de hierro como primer diagnóstico, no llevándose a cabo preoperatoriamente estudios del metabolismo del hierro (Transferrina, Ferremia, Saturación de Transferrina, Ferritina plasmática etc), así como tampoco una investigación de SOMF. La paciente tenía hematuria? que podría haber sido una causa de anemia ferropénica, aunque por lo que se desprende de la historia clínica, no se realizó nunca un sedimento de orina para buscar hematíes en el mismo. De haber tenido una hematuria significativa y repetida podría justificar anemia ferropénica como es común de ver en cáncer de vejiga riñón etc. Si en cambio en vez de hematuria se hubiese encontrado en el sedimento solamente hemoglobina y no glóbulos rojos, la Hemoglobinuria Paroxística Benigna hubiese sido otra consideración.
No figuran en la historia clínica valore sde reticulocitos que podrían haber ayudado a comprender la patogénesis de la anemia y haberla clasificado como hiper o hiporregenerativa. No figuran tampoco valores de LDH que podrían haber sido necesarios no solo para descartar algún componente hemolítico de la anemia, sino también en el contexto del estudio de cualquier paciente con cáncer, y sobre todo si se está considerando la posibilidad de linfoma
Con respecto al diagnóstico definitivo de Linfoma Primario de mama se consideró que la paciente, además de no tener estudiado el inmunofenotipo del tumor, tampoco fue debidamente estatificada con TAC de tórax, abdomen y pelvis, así como tampoco con un estudio de Médula ósea (PAMO), y eventual biopsia ósea, por lo que sin estos elementos es imposible rotular de Primario al tumor en cuestión.





Presentó la Dra Andrea Suarez

Polígono de Willis

Paciente de 22 años con acropatía ulceromutilante

Motivo de Internación : infección mano derecha.
Enfermedad actual: comienza hace 15 dias con lesión supurada de dorso de mano derecha que evoluciona a la diseminación al resto de la mano. Hace 5 días consulta por empeoramiento de la sintomatología , fiebre de 38,5 ºCy por mala respuesta a la antibioticoterapia oral prescripta en sala de guardia del hospital. Se interna y se practica cirugía de debridamiento en mano derecha y antibioticoterapia parenteral con Ampicilina Sulbactam y Cefalotina mejorando el cuadro
Antecedentes de su Enfermedad actual: el paciente refiere que es muy común que presente cuadros infecciosos en sus manos y pies que atribuye a su falta de sensibilidad superficial y profunda en dichas zonas. Estos procesos infecciosos han llevado a que perdiera en forma espontánea o quirúrgica todas las falanges de los dedos de ambas manos, y que presente asimismo mal perforante plantar en ambos pies, a nivel de las metatarsofalángicas de ambos dedos gordos
Antecedentes patológicos: Durante su primer año de vida presentó vómitos recurrentes e hipotonía con distrofia marcada por lo que se descartó enfermedad malabsortiva y estructural digestiva. A los 2 años aparecen trastornos de la marcha progresivos y alteración de la sensibilidad táctil y dolorosas progresivas. Comienza a presentar trastornos tróficos en extremidades. Ha presentado cuadros de diarrea prolongada que en el Hospital Garraham se atribuyeron a su enfermedad de base.
Se realizó a los 8 años biopsia de nervio periférico, muscular, así como Electromiografía y velocidad de conducción de los cuatro miembros. El resultado de la Microscopía Electrónica de nervio realizado por la Dra Ana Lia Taratuto (Fleni) se informa como sigue: Los cortes estudiados mostraron pérdida casi total de las fibras mielínicas, severa disminución de las fibras amielínica, con espacios vacíos y células de Schwann redundantes. Estas observacionesexceden a las observadas en la Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipoII (NHS tipo II), sin embargo tampoco corresponden a la NHS tipo I, dado que en ellase observa pérdida de pequeñas fibras mielínicas y amielínicas, pero no severa pérdida de fibras mielínicas gruesas.
Antecedentes Familiares: No refiere ninguno de importancia, y niega tener algún familiar con trastornos neurológicos que pudieran tener relación con su neuropatía
Examen Físico: paciente en buen estado genera aunque adelgazado, afebril. En sistema nervioso se objetivan además de las lesiones rutilantes observadas en fotos, ausencia de sensibilidad superficial, táctil , termoalgésica y profunda, con severa apalestesia y abatiestaesia distales Reflejos osteotendinosos abolidos. La sensibilidad proximal en los cuatro miembros está conservada.
LaboratorioGr 3220000/mm3, Hto 24,4% Hb 7,8%, VCM 73 u3, Gb 9600/mm3 fórmula normal, plaquetas 516000/mm3, Na 141, K 3,4, Cl 110. TGO 42 TGP 20 FAL 404
Conclusión : Paciente de 22 años con acropatía ulceromutilante secundaria a neuropatía periférica que afecta tanto la sensibilidad superficial como la profunda, clasificada como Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipo II
Diagnóstico Definitivo: Neuropatía Hereditaria Sensitiva Tipo II

La Neuropatía Hereditaria Sensitiva tipo 2 en las clasificaciones actuales se la conoce como CMT 2 ( por Charcot-Marie-Tooth)
La neuropatía heredada de Charcot-Marie-Tooth, fue primero descripta por Charcot y Marie en Francia (1886) y por Tooth en Inglaterra (1886) (“Atrofia lateral peronea”). En 1893 Dejerine y Sotas describieron una forma hereditaria de comienzo en la infancia asociada a desmielinización y a sectores con hipertrofia (Neuritis Intersticial Hipertrófica), y Roussy y Levy describieron una forma asociada a temblor.
En 1968 Dyck las clasificó a estas neuropatías llamadas CMT, de acuerdo a test neurofisiológicos en dos grupos. Uno con velocidad de conducción lenta y hallazgos histológicos de desmielinización hipertrófica a las que llamó Neuropatía Hereditaria Sensitivo motora tipo 1 o CMT 1, y otro con velocidades de conducción y degeneración axonal y axonal a la que llamó Neuropatía Hereditaria Sensitivo motora tipo 2 CMT 2.
Patofisiología
Tradicionalmente la patofisiología del CMT ha sido categorizado en dos procesos: uno predominantemente desmielinizante que resulta en una velocidad de conducción lenta (CMT 1), y un proceso predominantemente axonal que resulta en poteniales de acción de baja amplitud (CMT 2). Sin embargo en los últimos años existe un gran debate y una superposición, así como nuevas formas clínicas de expresión clínica diferente.
Por ejemplo, en algunas neuropatías hereditarias hay hallazgos asimétricos, como la Neuropatía Hereditaria con propensión a las parálisis por presión o NHPP, hay otras con compromiso del plexo braquial o NHPB , y otras como la Neuropatía Hereditaria Neurálgica Amiotrófica o NHNA con debilidad proximal.
En todas ellas sin embargo el daño genético es siempre en genes de mielina pero secundariamente puede dañarse el axón como en la CMT 2 debido a la gran interrelación axón mielina. Por otro lado el daño axonal puede producir degeneración mielínica secundaria.

Paciente de 77 años con AIT?

Paciente varón de 77 años
Motivo de Internación: cuadro compatible con Ataque Isquémico Transitorio el 19/04/08
Enfermedad Actual:
comienza 3 horas antes de la internación, mientras caminaba en el patio de su casa con sensación de calor en todo el cuerpo acompañado de sudoración generalizada y cefalea de mediana intensidad localizada en región occipital lateralizada a izquierda que refiere como superficial, en un punto, aunque se irradia posteriormente al cuero cabelludo homolateral, dejando una sensación de hiperestesia al roce de la piel en dicha zona. Tres a cuatro minutos después comienza con parestesias en hemicuerpo izquierdo comenzando en dedos de mano y pies generalizándose rápidamente, junto con la instalación de una disminución progresiva de la fuerza en dicho hemicuerpo evolucionando a hemiplejía completa y trastornos del habla.
Es trasladado por familiares al hospital de Chillar donde es visto por un médico quién describe un paciente pálido, sudoroso y con TA de 100/60 mm Hg, no se constata la frecuencia cardíaca en ese momento, aunque tiene pulso regular, hemiplejía izquierda con trastornos de sensibilidad en dicho hemicuerpo. Se coloca un plan de hidratación y se deriva al hospital Pintos de Azul en ambulancia. Durante su traslado el paciente se recupera en forma progresiva de su cuadro neurológico llegando a Azul asintomático y deambulando por sus propios medios. En total el episodio duró aproximadamente 40 minutos, y en ningún momento hubo alteración de la conciencia. El examen neurológico al ingreso a emergencias del hospital de Azul es descripto como normal, igual que durante su internación.
Antecedentes de Enfermedad actual:
En Octubre de 2007, presentó dos cuadros exactamente iguales al que motivó la actual internación con 15 días de diferencia y con “resitutio aad integrum”. Se realizó en la segunda oportunidad un eco doppler de vasos de cuello que se informó como: “lesión leve en tercio proximal de carótida interna derecha, de bajo potencial embolígeno. Hipertrofia miointimal” Se lo medica con Aspirina 325 mg, Atorvastatin 10 mg, Enalapril 10 mg.
En Enero 2008 presenta cuadro de características similares a los anteriores y con la misma evolución favorable. En ese momento presentaba un laboratorio con Gr 4850000 Hb 13,5 Gb 8800 con fórmula normal urea 53 mg% , creatinina 1,3 mg% glucemia 89 mg%, colesterol total 168 mg% hepatograma normal con una FAL de 273 mg% (normal 250). Se solicitó Angio RMN de vasos de cuello RMN cerebral, ambos estudios normales , Gamaglutamiltranspeptidasa que fué normal y FAL ósea con valores ligeramente elevados concluyéndose que el origen del aumento de la FAL es óseo. Se agrega a la medicación aceite de pescado.
Antecedentes Personales y Patológicos:
Paciente con antecedentes de tabaquismo moderado, hábito que abandonó hace 40 años. No refiere alcoholismo ni exposición a tóxicos, consumo de sustancias no referidas en la HCL. Ha realizado tareas rurales toda su vida. Ha presentado con frecuencia episodios de tos y disnea durante los inviernos por lo que está medicado con Seretide Diskus (Salmeterol-Fluticasona) a demanda.Hipertensión Arterial leve a moderada medicado con Lotrial (Enalapril) 10 mg y dieta hiposódica, y presenta un Bloqueo completo de rama derecha en el ECG.
Antecedentes familiares:
Madre fallecida ignora causa. Padre fallecido a los 39 años de cancer de laringe (tabaquista intenso). Hermanos 9 1 fallecido de cancer de colon, 1 fallecido por Diabetes, el resto vivos y sanos.Hijos 4 vivos y sanos
Examen físico:
Paciente en buen estado general, lúcido, ubicado en tiempo y espacio. Hábito corporal pícnico BMI 28.TA 140/70 mmHg Fcia cardíaca 80 por minuto.No se auscultan soplos cardíacos ni en región de cuello. Pulsos periféricos presentes aunque se palpan con dificultad ambos pedios. Discreto síndrome varicoso en ambos miembros inferiores. Resto del examen físico, incluyendo examen neurológico negativo.
Estudios complementarios solicitados:
Se solicitaron análisis de laboratorio que son normales , Rx de tórax normal, ECG: BCRD, RMN con protocolo para epilepsia, EEG, y cateterismo de vasos de cuello
Diagnóstico Diferencial ???:
Se presenta un paciente de 77 años con un cuadro neurológico que “prima facie” impresiona como Ataque Isquémico Transitorio caracterizado por instalación de una hemiplejía izquierda asociada a trastornos en la esfera sensitiva, habiéndose repetido el mismo en cuatro oportunidades en el término de 6 meses. Sin embargo, llaman la atención algunos elementos del interrogatorio y de las imágenes que obligan a pensar otras etiologías. En primer lugar llama la atención el comienzo del episodio, ya que el cuadro neurológico es precedido en algunos minutos de un fenómeno que podríamos llamar autonómico, consistente en sudoración y calor generalizados. En el último cuadro, un médico constata la presencia de palidez, sudoración e hipotensión leve. No es común que los síntomas autonómicos precedan a la instalación del foco neurológico en los cuadros isquémicos de territorio carotídeo, aunque si en los AIT de territorio vertebrobasilar. En estos casos, de isquemia de territorio posterior, puede haber cefalea, sudoración, dificultades en la palabra (disartria) asociados con hemiparesia y trastornos hemisensitivos, así que ésta sería una posibilidad diagnóstica de nuestro paciente. Tampoco impresiona como un cuadro isquémico transitorio secundario a un cuadro hemodinámico (Hipotensión, Bradi o Taquiarritmia), ya que en las primeras dos ocasiones el cuadro coincidió con HTA leve, y no se constataron alteraciones del ritmo cardíaco. El paciente presenta un Bloqueo de la rama derecha del haz de His pero no tiene un PR mayor a los 0,11 seg, ni un Hemibloqueo anterior izquierdo que hagan suponer que tenga un bloqueo trifascicular con disociación AV intermitente.
Un cuadro comicial, epilepsia parcial, sería otra consideración, aunque tampoco parece corresponder a ninguno de los cuadros descriptos como Crisis parcial simple que pueden ser tener manifestaciones en la esfera motora, sensorial, autonómica y psíquica. Las manifestaciones motoras descriptas nunca son hemiparesias. Las Crisis parciales complejas también se descartan en este caso ya que éstas tienen por definición alteraciones de la conciencia.
Un cuadro sistémico, con expresión autonómica como sudoración, palidez o rubicundez que secundariamente tenga manifestaciones en SNC como Feocromocitoma, o Síndrome carcinoide, fueron considerados como hipótesis diagnósticas iniciales y se solicitaron pruebas de laboratorio tendientes a descartarlos, aunque no existen demasiados elementos que ameriten estudiar mas allá del “screening” básico para estos casos.
La jaqueca hemipléjica no parece ser la causa del cuadro, primero porque la cefalea no precede al episodio, y tampoco la misma tiene características de cefalea vascular, ni tiene un intensidad relevante.
Sería enriquecedor para todos aportar nuevas hipótesis diagnósticas del caso

Paciente de 65 años con fiebre prolongada

Paciente de 65 años que consulta por síndrome de repercusión general, adelgazamiento de 15 kg en los últimos 4 meses acompañados de equivalentes febriles (escalofríos, sudoración), aunque nunca se ha controlado la temperatura. Tiene antecedentes de tabaquismo y etilismo intensos. Ha realizado trabajos en el campo, aunque actualmente está desocupado y en estado de abandono. En el examen físico llama la atención el intenso adelgazamiento. En el examen del abdomen llama la atención una hepatomegalia de 6 traveses de dedo por debajo del reborde costal, lisa e indolora.
En el laboratorio se observa leve leucocitosis con neutrofilia y un hepatograma con aumento mínimo de transaminasas y una FAL normal?
En la Rx de tórax se observa una imagen redondeada a nivel de la sombra hepática de más de 20 cm de diámetro de bordes calcificados y con nivel hidroaéreo compatible con quiste hidatídico complicado. La ecografía confirma la presunción diagnóstica. Se solicita TAC toracoabdominopelviana.
La presunción diagnóstica es que el quiste hidatídico se ha complicado abriéndose a la vía biliar con la consecuente colangitis y supuración de la cavidad. Eso explica el nivel hidroaéreo y el cuadro clínico con gran compromiso del estado general con probable fiebre prolongada. Sin embargo, en el momento actual probablemente no haya una comunicación del quiste con la vía biliar ya que no presenta alteraciones significativas del hepatograma con una FAL normal. Se consideró también la posibilidad de que el nivel hidroaéreo fuese consecuencia de infección por anaerobios u otros gérmenes productores de gas, sin comunicación con la vía biliar. Se solicitaron hemocultivos y estudios inmunológicos de doble difusión en arco 5 para Hidatidosis y se comenzó tratamiento empírico con ATB con cobertura para colangitis, y si el estado del paciente lo permite se practicará cirugía del quiste. El PAIR: P: Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico. A: Aspiración del contenido quístico. I: Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste. R: Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.es una técnica mínimamente invasiva es un procedimiento que está contraindicado en este caso porque existe sospecha de fístula biliar o comunicación lo que puede traer aparejado serias lesiones de la vía biliar y colangitis esclerosante

Al día siguiente se le colocó un cateter de drenaje percutáneo tipo "pig tail", drenando un líquido biliopurulento en abundancia। El paciente siguió con tratamiento médico con ATB parenterales con buena respuesta de mejoría del estado general. Persiste el drenaje de bilis por el cateter 1 semana después de colocado, aunque el débito es mínimo, de aproximadamente 100 ml /día con tendencia a disminuir

Posteriormente comienza nuevamente a aumentar el débito de bilis por drenaje del quiste con salida de alrededor de 1000 ml de bilis clara ,que se mantiene sin cambios después de varios días.
El paciente cursa su 30º dia de postoperatorio con muy buen estado general, afebril, orexia normal y recuperación ponderal progresiva pero persiste el débito de 1000 ml por drenaje de quiste hidatídico. Se decide realizar fistulografia por cateter observándose la cavidad del quiste hidatídico comunicada con el conducto hepático principal derecho, alcanzando el contraste inyectado la via biliar común y el duodeno. Se puede apreciar relleno de la via biliar intrahepática y la vesícula biliar.
Se está considerando actualmente la posibilidad de realizar hepatectomía derecha

Ateneo Hospital Pintos 23-04-08. Dos pacientes con anemia

Caso Nº 1

16-03-08
Paciente ♂ de 74 años derivado por médico de cabecera al consultorio de hematología para estudio de anemia macrocítica
Hb: 12,9 Hto: 40 Gr: 3840000 Gb: 9100, linfocitos 47%
Dudosa hepatoesplenomegalia
Se solicita eco y laboratorio
23-03-08
Se descarta alcoholismo. Ecografía de abdomen normal. Hb 8,2. Hto 31%. Macrocitosis VCM 111 u3. GB8800. Plaquetas 165000. LDH 260. Hepatograma sp. Se indica Punción de Médula Ósea (PAMO)
11-04-08
PAMO: celularidad aumentada, serie roja: megaloblastosis, serie mieloide: hiperplasia con desviación a la izquierda, serie megacariocítica: micromegacariocitos. Tinción para hierro: abundantes sideroblastos en anillo
Diagnóstico: Anemia Sideroblástica.
Tratamiento: Piridoxina(Benadon) 300 mg/día. Control en 1 mes

Discusión:





Se presentó un paciente de 74 años, derivado por su médico de cabecera para estudio de anemia macrocítica. Se plantearon en consecuencia el diagnóstico diferencial de anemia macrocítica y anemia megaloblástica. Las causas mas frecuentes de macrocitosis son el alcoholismo, hipotiroidismo severo, hipopituitarismo, dislipemias, exposición a drogas, sangrado reciente y hemólisis, así como cualquier causa de reticulocitosis(los reticulocitos tienen un VCM alto), y los Síndromes Mielodisplásicos. Las macrocitosis se deben a un problema en la síntesis de la membrana del glóbulo rojo, y no afectan generalmente a los otros elementos formes de



la sangre(leucocitos y plaquetas)
La Megaloblastosis, en cambio, generalmente cursa con VCM mayor que la macrocitosis, alcanzando a veces valores de 150 de VCM, y se deben siempre a déficit de factores de maduración como Vit B12 o Ácido Fólico, que ocasionan una falla en el ensamblaje del ADN. Puede afectar a los tres elementos formes de la sangre porque la Vit B12 y el Folato son necesarios para la maduración de las tres series produciendo generalmente pancitopenia, macroovalocitos, y lo más característico, la hipersegmentación de los polimorfonucleares(núcleos con varias segmentaciones). El marcador de la megaloblastosis es la eritropoyesis inefectiva caracterizada por la tétrada de: hiperplasia de la serie roja en la MO, reticulocitopenia, aumento de LDH, y aumento de la Bilirrubina indirecta, cuya patogénesis es la hemólisis intramedular.
Sorprendió, el hallazgo en este pacienten la presencia de sideroblastos en anillo en la PAMO, ya que este elemento caracteriza a las Anemias Sideroblásticas , la cuales tienen generalmente tienen un frotis microcítico, planteando diagnóstico diferencial con las anemias por déficit de hierro o con las Talasemias, y no con las macrocíticas. Este dato interesante del paciente, hizo pensar que la anemia sideroblástica que presentaba , podría ser secundaria a una mielodisplasia, donde sí es frecuente ver macrocitosis.

Anemias Sideroblásticas
Las anemias sideroblásticas son padecimientos hereditarios o adquiridos raros en los que las mitocondrias de los eritroblastos, no pueden sintetizar apropiadamente protoporfirina.
El hierro, que es captado en la membrana plasmática y posteriormente transportado a las mitocondrias, no tiene una molécula a la cual unirse para formar el grupo hem y se deposita en la matriz mitocondrial causando daño a la misma organela; disminuye la obtención energética y muchos eritroblastos mueren en la médula. Los que logran madurar se convierten en eritrocitos hipocrómicos.
Los depósitos de hierro intramitocondrial pueden observarse, con la tinción de Perls, como puntos azules formando un anillo incompleto alrededor del núcleo; estos eritroblastos anormales se denominan “sideroblastos en anillo o sideroblastos patológicos”, le



dan su nombre a la anemia y permiten establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de esta entidad requiere un aspirado de médula ósea en la que se realice la tinción descrita y se encuentren sideroblastos en anillo. Una vez establecido el diagnóstico el estudio clínico generalmente permite separar las formas hereditarias (muy raras) de las adquiridas. En el caso de las anemias sideroblásticas adquiridas es necesario realizar estudios adicionales clínicos y de laboratorio, pues los casos adquiridos son generalmente secundarios a intoxicación con plomo, alcohol, al uso de cloramfenicol, isoniacida, pirazinamida o cicloserina, sustancias que inhiben la síntesis mitocondrial de protoporfirina.
Si no se encuentra ninguno de estos tóxicos el diagnóstico es el de una anemia sideroblástica adquirida idiopática, que es un proceso proliferativo clonal de la célula madre hematopoyética y que tiene importancia, pues puede evolucionar a una leucemia aguda, generalmente mieloide; esta enfermedad también se clasifica actualmente como mielodisplasia.
El diagnóstico definitivo del caso fue Anemia Sideroblástica Idiopática Adquirida, ya que no se encontraron causas secundarias de anemia sideroblástica. Actualmente el paciente se está realizando estudios citogenéticas para caracterizar y categorizar más específicamente el cuadro


Caso Nº 2

12-05-05 consultorio de clínica médica
Pte. ♀ de 50 años que se presenta en la consulta los siguientes resultados de estudios:
Extendido sangre periférica: Hto: 21%, Hb: 6,9, Gr: 2240000 Gb: 4000 PMN: 70% L: 20% M: 10%, Plaquetas: 60000
Macrocitosis, anisocitosis
VSG: 120 mm
Hepatograma normal LDH: 416 mg/dl, Proteínas T: 6,5, Albúmina: 3,38, Gammaglobulina: 1,44
VHB (-) HIV (-)
TAC toraco-abdominal: normal
PAMO: Hipoplasia de todas las series con cambios displásicos, Mielodisplasia , Citogenético: cariotipo femenino normal
Biopsia de MO: Mielodisplasia .Diagnóstico: Mielodisplasia
Tratamiento: Omeprazol vo, Deltisona B 40 mg, Eritropoyetina 3 veces por semana, Anemidox 1 amp C/15 días IM, Se deriva a un centro de mayor complejidad para evaluar transplante de Médula Ósea. Fue transfundida en múltiples oportunidades. No se obtuvo respuesta favorable

25-08-05
Extendido de sangre periférica: Hb: 6 g/dl, Hto: 19% Gr: 2450000mm3, Reticulocitos: 0%, Anisocitosis, Gb: 5100 PMN: 50, L: 40, M: 8, Plaquetas: 128000mm3, VSG: 131mm, Ferremia: 134gam% Transferrina: 200 ug%, Saturación de transferrina: 62%, Reacción de Coombs directa: negativa, Autohemólisis: negativa, Aglutinación en frío: positiva, Titulo de crioaglutininas: 1/8 no significativo.
Medulograma:Celularidad: aumentada, Serie roja: ausente, Serie mieloide: Blastos 1%, Promielocitos: 12%, Mielocitos: 40% Metamielocitos: 18%, Segmentados: 20%, Serie megacariocítica: normal
Diagnóstico definitivo:Aplasia pura de glóbulos rojos

28-09-05 Conducta:Decadron®: 40mg/día IM 5 días

4-10-05 Reticulocitos: 10%. Conducta: continuar con Deltisona B 40

Discusión:
Se presentó un paciente masculino de 50 años enviado para estudio de una bicitopenia (anemia, plaquetopenia), en quien se había realizado un diagnóstico de Mielodisplasia. Sin embargo no figura en el estudio inicial el valor de los reticulocitos, y que en el segundo estudio, visto por un segundo profesional se constata la ausencia de los mismos. Este elemento, la ausencia repetida de reticulocitos (0%) se correlaciona casi siempre con aplasia medular, en este caso fue una Aplasia pura de glóbulos rojos, ya que el dato de la plaquetopenia no se repitió en estudios sucesivos y los precursores medulares de las mismas eran normales. Se enfatizó en el transcurso del ateneo la importancia de la observación cuidadosa de un frotis en sangre periférica por un profesional idóneo y que no es reemplazado de ningún modo por una PAMO, que debe hacerse siempre después del estudio en sangre periférica. Sobre la importancia que tiene la observación del frotis en sangre periférica en la Medicina Interna, nos detendremos en un apartado posterior en esta misma página.
Aplasia Pura de Glóbulos Rojos:
La Aplasia Pura de Glóbulos (APGR), describe una condición en que los precursores de las células rojas en la médula ósea están casi ausentes, mientras que los precursores megacariocíticos y mieloides están usualmente en valores normales. Existen varias formas pero la más común es una condición aguda autolimitada. La APGR adquirida es a menudo crónica y está asociada con trastornos de base como Timomas y enfermedades autoinmunes. Una forma congénita de APGR A es la descripta por Diamond- Blackfan en 1938. Tanto las formas congénitas como las adquiridas son ocasionalmente refractarias al tratamiento
Patofisiología:
Los precursores eritroides son los targets en la APGR, y como resultado el paciente desarrolla una anemia normocítica normoblástica con virtual ausencia de reticulocitos.
La forma aguda autolimitada de APGR es secundaria a virus y algunas drogas, mientras que las formas crónicas están asociadas a Timomas o enfermedades autoinmunes. En ambas formas, la agresión a los progenitores hemopoyéticos es mediada por células T, cuyo blanco son todas aquellas células precursoras de glóbulos rojos que expresen receptores de Eritropoyetina (EPOr)
Clínica:
El síndrome anémico es manifestación clínica más importante de la APGR, y puede ir desde una forma leve hasta una forma severa, en estas últimas los pacientes se presentan con gran debilidad, disnea a los mínimos esfuerzos y taquicardia.
La APGR aguda autolimitada asociada cuadros virales, a menudo tienen una historia de gastroenteritis o enfermedad respiratoria alta reciente, aunque a veces es secundaria a Parotiditis, Mononucleosis infecciosa o hepatitis viral. La mayoría de las veces, el virus responsable de la APGR A autolimitada es el Parvovirus B19. Este virus puede cruzar la placenta y destruyendo las células eritroides del feto producir un aborto espontáneo. A veces predominan los síntomas de la enfermedad viral sobre la anemia que se va presentando lentamente. Debido a que el descenso de la Hemoglobina es lento y autolimitado, muchos cuadros pasan sin ser diagnosticados. Sin embargo, en los pacientes que padecen trastornos hemolíticos de base (por Ej. Talasemias, Drepanocitosis), la anemia puede ser severa debido a la falta de compensación medular. Esto es conocido como Crisis Aplásica, y puede dar un cuadro severo de anemia descompensada.
La APGR autolimitada secundaria a drogas se v en pacientes que toman drogas o están en contacto con sustancias que producen este trastorno como: Difenilhidantoína, Azatioprina, Cloramfenicol, Sulfas, Isoniacida, Procainamida, AINES, Allopurinol, Halotano, D Penicilamina, Oro Benceno y Pesticidas. El estar tomando estas drogas durante mucho tiempo sin problemas no descarta que estas sean la causa del trastorno agudo de APGR. Hay evidencia reciente de que el uso de Eritropoyetina recombinante (rEPO) en pacientes con Insuficiencia renal crónica puede inducir APGR, y esto sería por la aparición de anticuerpos neutralizantes anti EPO.
La APGR crónica, puede ocurrir en pacientes con Timomas, Enfermedades Linfoproliferativas , LES, y otros trastornos autoinmunes o de inmunodeficiencia. También están descriptas en pacientes sometidos a Transplante de MO mieloablativos o no mieloablativos ABO



incompatibles.
La APGR congénita puede asociarse con malformaciones cefálicas, de miembros superiores, pulgares, sistema urogenital y cardiovascular. La anemia no es evidente en el período neonatal sino que desarrolla en el primer año de vida.
Laboratorio:
Se requiere un hemograma completo con recuento de plaquetas y reticulocitos. Para el estudio del cuadro hemolítico: LDH, bilirrubina indirecta , Haptoglobina sérica. Estudios tendientes a estudiar la sobrecarga de Hierro: Ferremia, Transferrina, Saturación de Transferrina, Ferritina.
En la APGR aguda descartar infección por Parvovirus B19 (por IF, DNA viral por PCR o por Hibridación por Dot Blot ), Neumonía Atípica por Micoplasma, Mononucleosis infecciosa, Parotiditis, Hepatitis viral.
En la APGR crónica descartar Infección por HIV, Timoma, Hepatitis crónica activa, LES, Anemia Hemolítica autoinmune (reacción de Coombs directa),Colagenopatías, Embarazo.
En la APGR congénita hacer Hb Fetal, nivel de adenina deaminasa, folato y B12 séricos, tests genéticos, frotis de sangre periférica
Procedimientos:
La punción aspiración de Médula ósea(PAMO) está indicada para confirmar el diagnóstico. Este procedimiento puede no estar indicado en personas con APGR aguda. Puede estar indicada la biopsia ósea de MO también cuando se sospecha sobrecarga de Hierro o Leucemia Mieloide Aguda.
Tratamiento:
Terapia transfusional para mantener niveles adecuados de Hemoglobina, Ácido Fólico y multivitaminas. Altas dosis de Inmunoglobulinas pueden restablecer transitoriamente los niveles de Hb en pacientes con Parvovirus B19 y otras formas de APGR. Por supuesto, suspender todas las drogas implicadas en el trastorno.
En la APGR crónica, tratar el Timoma, LES , Colagenopatía, enfermedad Linfoproliferativa etc. Los corticoides pueden ser efectivos pero se requieren altas dosis, aunque algunos pacientes responden a bajas dosis. La Prednisona puede inducir remisión en 45% de los casos. Cuando no responde a esteroides y la causa de la APGR es inmunológica el siguiente paso son los inmunosupresores como Ciclofosfamida, 6 Mercaptopurina, Azatioprina, y Ciclosporina.
El Alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal), ha mostrado efectividad en algunos casos de refractariedad a los corticoides.
También se ha usado suero Antitímico o Antilinfocítico, así como plasmaféresis o linfocitoaféresis y el Danazol








Presentó el Dr Andrés Barroni