La Dra. S G Josef, de Cajamarca Perú, envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Dr. Macaluso, buenas noches, soy médico de Perú, tenemos este paciente varón de 64 años
procedente de Cajamarca, ocupación jardinero
con lesiones de 1 mes de evolución
con el único antecedente de
infección de por Herpes Zóster hace 3 años en región lumbar. Hasta el momento
Gen xpert para Tb en bx de ganglios: negativo. Cultivo de piel para hongos
negativo. Tiene pendiente biopsias de piel pendientes aún. Las lesiones afectan
miembro superior izquierdo y la parte izquierda del tórax mostrada.
Agradeceríamos nos comente que le impresiona.
Muchas gracias
Dra. S G Josef.
Cajamarca Perú
Opinión: La primera imagen muestra lesiones elevadas que
afectan la porción superior del tórax y la raíz del miembro superior izquierdo,
algunas de aspecto papuloide, de entre 1 cm y 3 cm de diámetro, muchas de ellas
ulceradas centralmente con un borde elevado de aspecto de rodete infiltrativo,
y una depresión central crateriforme. Muchas de las zonas ulceradas presentan
hiperqueratosis y descamación. La segunda imagen es una extensa zona ulcerada,
central con ulceraciones vecinas satélites. En la lesión más grande predomina
el tejido necrótico con un fondo sanioso. Los bordes son eritematosos y con
edema inflamatorio que denota probable infección agregada. Cuesta creer que
esta extensa lesión tenga sólo un mes de evolución. La tercera imagen, muestra
la aparente “regionalidad” del proceso (no se trata de un cuadro diseminado
generalizado), comprometiendo el miembro superior izquierdo donde parece
haberse iniciado el proceso, y avanzando hacia zonas más proximales. Creo que
sería importante saber un poco más de la historia, como, por ejemplo, cómo es
el estado general del paciente, si existe pérdida ponderal o síndrome
consuntivo, si ha habido fiebre, sobre todo si el paciente tiene o no
inmunocompromiso, y cómo es su estado VIH. Su condición laboral de jardinero
obliga siempre a pensar en ESPOROTRICOSIS aunque la distribución de las
lesiones no están dispuestas en la clásica forma “esporotricoide”, es decir esa
disposición lineal de nódulos o lesiones cutáneas que siguen el trayecto de los
vasos linfáticos. Aun así, hay formas diseminadas de la enfermedad
especialmente en pacientes con inmunocompromiso que pueden adoptar formas
atípicas. La negatividad de los cultivos para hongos, aleja la probabilidad del
diagnóstico, haciendo la salvedad de que las muestras de tejido o fluidos
obtenidos deben inocularse en agar dextrosa Sabouraud e incubarse a temperatura
ambiente. El desarrollo de S. schenckii, generalmente empieza con la fase de
moho y debe convertirse en fase de levadura en agar sangre a 37 °C. Después de
eso suele utilizarse la técnica de espectrometría de masas de (MALDI-TOF) para
identificar Sporothrix a nivel de especie. Siguiendo el mismo razonamiento de
la diseminación hacia proximal de la patología, se podría pensar en causas no
infecciosas como por ejemplo neoplásicas, como por ejemplo un MELANOMA
(probablemente amelanótico), con metástasis cutáneas y diseminación
linfangítica proximal. El mismo razonamiento cabe para otra neoplasia de piel
no melanoma.
Otros diferenciales podrían ser QUERATOACANTOMAS
MÚLTIPLES, con la lesión del codo cancerificada, aunque no tienen el aspecto
típico de queratoacantomas, y la MICOSIS FUNGOIDE en estapa tumoral, pero
cronológicamente no presentó las etapas previas que suelen verse en esta
entidad (parches, placas y finalmente la etapa tumoral). Otras patologías
infecciosas como algunas micosis como CRIPTOCOCOSIS, HISTOPLASMOSIS,
BLASTOMICOSIS, especialmente en inmunocomprometidos pueden adoptar estas formas
aunque suelen ser diseminadas más universalmente
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