La Dra. Carly Sanchez Lopez, de Salitre, Provincia de
Guayas, Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:
Doctor muy buenos días le saludo desde Salitre
–Guayas. Paciente de 71 años, hipertenso mal controlado desconocemos otras
patologías agregadas, acude por presentar las siguientes lesiones, refieren
inicio de cuadro clínico hace +/-1 año. Las lesiones no le pican pero presenta
escalofríos y se destaca edema generalizado.
Esperando mi caso puedo ser compartido en el grupo y
recibir su orientación
Dra. Carly Sanchez Lopez.
Salitre, Provincia de Guayas. Ecuador.
Opinión: Se trata de una dermopatía generalizada caracterizada
por eritema, edema generalizado, intensa xerosis con descamación, que en las
piernas y dorso de pies adopta aspecto ictiosiforme. Se observa liquenificación
en algunas zonas preferentemente en la piel laxa del cuello y región anterior
del tórax. No puedo descartar condritis de pabellón auricular aunque parece ser
consecuencia del edema y eritema generalizado.
Mi primer consideración diagnóstica es ERITRODERMIA
también llamada DERMATITIS EXFOLIATIVA. La eritrodermia es una condición
dermatológica grave que en ocasiones puede poner en peligro la vida del
paciente, y puede ser causada por una variedad de etiologías entre las que se
destacan la psoriasis (eritrodermia psoriásica), la dermatitis atópica,
hipersensibilidad a fármacos y más raramente a síndrome de Sézary entre otras.
Por eso es importante saber si antes de desencadenarse el cuadro, el paciente
presentaba psoriasis o dermatitis atópica como condición de base ya que en
etapa eritrodérmica a veces se hace difícil encontrar pistas de la dermopatía
inicialmente causal. A veces en el
examen físico actual se puede encontrar algunas pistas sobre la probable
enfermedad de base, como por ejemplo la presencia de “uña en dedal o “pitting”
ungueal, sugerentes de psoriasis. No olvidar en tal caso descartar infección
por VIH ya que puede ser causal de evolución eritrodérmica de la psoriasis.
Este paciente es hipertenso y seguramente toma medicamentos por lo que hay que
interrogar sobre toda medicación que use actualmente o haya usado en el pasado
reciente. La hipersensibilidad a fármacos como penicilinas, carbamazepina ,
fenitoína y alopurinol, sulfas etc son causa frecuentes de eritrodermia. Los intensos escalofríos que refiere el
paciente en algunos casos pueden considerarse como equivalentes febriles, y de
hecho, la infección es un fenómeno frecuente condicionado por puertas de
entrada en las múltiples fisuras o soluciones de continuidad de la piel, pero
también puede ser manifestación de la intensa pérdida de calor corporal a
través de la intensa vasodilatación generalizada propia de la eritrodermia, y
así es que son comunes las alteraciones de la termorregulación (hipotermia o
hipertermia). También hay que estar atentos a las alteraciones hidroelectrolíticas,
muy prevalentes en eritrodermia. Puede haber alteraciones metabólicas y hasta
insuficiencia cardíaca de alto gasto por la intensa vasodilatación sobre todo
en ancianos con cardiopatías subyacentes.
La intensa descamación o exfoliación, como la observada en este caso,
puede conducir a pérdida de proteínas y consecuentemente a hipoalbuminemia, edema
y atrofia muscular. La biopsia de piel está muchas veces indicada sobre todo en
casos como este, donde se desconocen antecedentes previos del paciente. Si se
lleva a cabo la biopsia es importante que la misma sea procesada y observada
por un dermopatólogo.
En cuanto al manejo de estos pacientes hay que
determinar, antes que nada, el estado general del paciente, y si existe por
ejemplo fiebre o inestabilidad hemodinámica o alteraciones
hidroelectrolíticas severas puede ser
necesaria la hospitalización. Es necesario el manejo sintomático del prurito
(antihistamínicos, emolientes, apósitos húmedos, corticoides tópicos de baja
potencia), de la inflamación sobre todo de la mucosa oral, ojos y aparato
genitourinario. Es importante mantener un estado óptimo de hidratación,
monitoreo de la temperatura, soporte nutricional, tratamiento de infecciones de
piel si cupiese. Si se sospecha hipersensibilidad a un fármaco, se deben
retirar inmediatamente todos los medicamentos supuestamente causantes del
problema, y en tales casos puede caber un tratamiento corto con corticoides
sistémicos en dosis moderadas. El tratamiento definitivo va a depender de la
causa del trastorno. Como dijimos antes, eritrodermia en los adultos es un
diagnóstico sindrómico o descriptivo, pero puede ser la presentación clínica de
una amplia gama de enfermedades cutáneas y sistémicas (incluidas la psoriasis y
la dermatitis atópica), reacciones de hipersensibilidad a fármacos, pitiriasis
rubra pilaris y, más raramente, síndrome de Sézary, un subtipo leucémico de
linfoma de células T cutáneo. Un examen completo de laboratorio es importante
en estos pacientes y es común encontrar aumento de la VSG, leucocitosis con
neutrofilia y anemia. La presencia de eosinofilia importante puede sugerir en
este contexto SÍNDROME DE DRESS, sobre todo si existe afectación renal o
hepática en el laboratorio. A veces pueden encontrarse linfocitos atípicos con
núcleos cerebriformes (células de Sézary) en la eritrodermia independientemente
de la causa, es decir, sin que necesariamente indiquen Sézari. Los recuentos de
células de Sézary superiores al 20 por ciento de los linfocitos de sangre
periférica circulantes se encuentran en el síndrome de Sézary, una variante
leucémica del linfoma cutáneo de células T.
En cuanto al manejo, en la etapa inicial del proceso
los pacientes con eritrodermia aguda o sintomática y los pacientes que son de
alguna manera inestables (en particular los pacientes que son hemodinámicamente
inestables) pueden requerir hospitalización para la evaluación y el tratamiento
iniciales. Independientemente de la etiología específica, el manejo inicial
implica: evaluación y manejo de la piel, tratamiento sintomático de la inflamación
de la piel y el prurito, evaluación y manejo de mucosa oral, ojos, tracto
genitourinario si están comprometidos, seguimiento del estado hemodinámico, reemplazo
de líquidos y electrolitos, monitoreo de la temperatura corporal, soporte
nutricional, y tratamiento de las sobreinfecciones cutáneas y sistémicas
(sepsis), si existiesen. Los pacientes deben colocarse en un ambiente cálido
(30 a 32 ° C) y húmedo para prevenir la hipotermia. El alivio sintomático del
dolor y la picazón de la piel puede incluir un cuidado intensivo de la piel con
emolientes y apósitos húmedos.
Para el tratamiento sintomático de la inflamación y el
prurito de la piel, se pueden emplear corticosteroides tópicos de potencia baja
a media dos o tres veces al día hasta que mejoren.
En este caso no existe aparentemente prurito pero si
lo hubiese se pueden utilizar los antihistamínicos orales
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