lunes, 21 de agosto de 2023

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedad Ulcerosa Péptica

ENFERMEDAD ÚLCEROSA PÉPTICA

La enfermedad de úlcera péptica (peptic ulcer disease o PUD, por sus siglas en inglés), afecta el estómago o el duodeno y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo, con una prevalencia de por vida estimada en 5% a 15%. Durante buena parte del siglo XX, se consideró que la PUD era una condición relacionada con el estrés y los factores dietéticos. Más recientemente, nuestra comprensión de la PUD ha mejorado gracias a la investigación sobre el papel de la secreción de ácido gástrico y los beneficios de varias clases de medicamentos antisecretores y, quizás lo más importante, en 1984, por Warren y Marshall, quienes identificaron a Helicobacter pylori como un agente patógeno. en esta enfermedad. La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los regímenes de erradicación de H. pylori han alterado la historia natural de lo que alguna vez fue una enfermedad crónica, y también han reducido las complicaciones de la úlcera péptica, lo que limita la necesidad de cirugía.

 

FISIOPATOLOGIA

La formación de úlceras gástricas y duodenales debe entenderse teniendo en cuenta la regulación de la producción de ácido y el entorno mucoso gastrointestinal (GI) normal que protege contra la formación de úlceras. Las células parietales del fondo gástrico y del cuerpo son responsables de la mayoría del ácido clorhídrico (HCl) secretado por el estómago. Hay tres estímulos principales para la producción de ácido en las células parietales: (1) acetilcolina secretada por el nervio vago en el sistema nervioso parasimpático; (2) estimulación endocrina por gastrina de células G en el antro gástrico; y (3) estimulación paracrina por células locales productoras de histamina. Existen múltiples vías de retroalimentación negativa superpuestas a través de las cuales la disminución del pH intraluminal en el estómago inhibe la secreción de HCl de las células parietales.

A pesar de la acidez de la luz gástrica, donde el pH cae por debajo de 2 durante la digestión, los revestimientos epiteliales del estómago y el duodeno están protegidos por varios factores. Las células mucosas del estómago secretan bicarbonato y un gel mucoso rico en glicoproteínas, lo que crea una barrera física y un gradiente de pH entre la interfase luminal ácida y el entorno superficial epitelial más neutral. La secreción de bicarbonato duodenal es fuerte y ayuda a normalizar el pH de los contenidos que llegan del estómago. La prostaglandina E también puede desempeñar un papel importante en la regulación del microambiente epitelial y de la mucosa porque parece aumentar la secreción de bicarbonato, inhibir la producción de ácido y regular el flujo sanguíneo local.

 

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

Las úlceras pépticas se forman cuando los factores protectores de la mucosa son superados por una variedad de factores agresivos de la mucosa, tanto endógenos como exógenos. El ácido, la pepsina y la bilis son potencialmente dañinos para el revestimiento mucoso del tracto gastrointestinal. Múltiples anomalías en la regulación homeostática de la producción de ácido gástrico se han implicado como posibles contribuyentes a la PUD. Estos factores han incluido producción de ácido basal anormal, producción de ácido máxima anormal (durante la ingestión de comida), nivel elevado de gastrina sérica y muchos otros. Aquí nos enfocamos en dos de los factores exógenos más importantes implicados en la PUD, a saber, la infección por H. pylori y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que ejercen efectos tóxicos directos sobre la mucosa y alteran los factores protectores de la mucosa. También se revisan el síndrome de Zollinger-Ellison y otras condiciones menos comunes implicadas en la PUD.

 

HELICOBACTER PYLORI

Estimaciones históricas han sostenido que H. pylori fue responsable de hasta el 90 % de las úlceras duodenales y hasta el 70 % de las úlceras gástricas; sin embargo, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo en muchas partes del mundo desarrollado debido a una serie de factores que incluyen el surgimiento de regímenes efectivos de erradicación de H. pylori y saneamiento mejorado. De acuerdo con varios estudios recientes en los Estados Unidos, la prevalencia de H. pylori entre los pacientes con PUD oscila entre el 30 % y el 60 %, según la población estudiada, con una prevalencia más alta típicamente observada en individuos hispanos y afroamericanos. La prevalencia de la infección tiende a ser más alta en los países en desarrollo, con tasas que se acercan al 70% al 90% en la población general.

H. pylori es un bacilo gramnegativo helicoidal que reside principalmente dentro de la capa mucosa del estómago y, en ocasiones, se une directamente a las células epiteliales gástricas (ya sea dentro del estómago o en otras áreas del tubo digestivo con metaplasia gástrica). El modo de transmisión de H. pylori no se conoce bien, pero puede implicar la propagación oral-oral o fecal-oral. Los pasos patogénicos en la infección por H. pylori pueden incluir la rupturade la barrera mucosa, la producción bacteriana de amoníaco (por la enzima ureasa), la elaboración de citotoxinas y la estimulación de respuestas inflamatorias locales. Se han identificado múltiples factores de virulencia en el genoma de H. pylori, incluidos los genes vacA y cagA, que pueden inducir numerosos efectos locales, incluida la modulación de la actividad inflamatoria local y el daño directo de las células epiteliales. Estos factores de virulencia y otros pueden desempeñar un papel importante en la determinación del fenotipo clínico de la infección por H. pylori, que puede variar ampliamente.

Prácticamente en todos los pacientes, la infección por H. pylori provoca una gastritis crónica activa, lo que conduce a una reducción de la hormona reguladora del ácido somatostatina y al consiguiente aumento de la secreción de gastrina y la producción de ácido de las células parietales. Solo una minoría de pacientes infectados desarrollan PUD. En particular, la infección por H. pylori puede conducir a varios patrones de gastritis, incluida la gastritis con predominio antral (por lo general, un estado de alto gasto de ácido) y la gastritis atrófica con predominio del cuerpo (por lo general, un estado de bajo gasto de ácido), así como PUD y neoplasias malignas gástricas, incluido el adenocarcinoma gástrico y el linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) (fig. 70.1).

 


Figura 70. 1. 1 Historia natural de la infección por H. pylori. MALT, tejido linfoide asociado a mucosas. (De Suerbaum S, Michetti P. Progreso médico: Infección por Helicobacter pylori. N Engl J Med. 2002;347(15):1175-1186.)

 

La razón por la que H. pylori promueve la formación de úlceras en algunas personas, pero no en otras no se comprende bien. El mecanismo por el cual la infección por H. pylori en el estómago puede conducir a la formación de úlceras en el duodeno también es objeto de una intensa investigación. Parece que la presencia de metaplasia gástrica en el duodeno permite la colonización local de H. pylori, desencadenando efectos tóxicos directos y respuestas inflamatorias locales. Además, la infección por H. pylori puede conducir a un aumento de la acidez duodenal causado por la modulación de la secreción de gastrina y somatostatina en el estómago.

 

FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Después de H. pylori, los AINE son el segundo factor etiológico más importante en la PUD. Las estimaciones comunes son que hasta una cuarta parte de los pacientes que usan AINE crónicamente (incluida la aspirina) desarrollarán úlceras duodenales o gástricas. Se cree que el uso de AINE se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y muerte en PUD. Los efectos nocivos de los AINE son causados en parte por los efectos citotóxicos directos sobre las células epiteliales, así como por la inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1), con reducciones resultantes en la producción de prostaglandinas y la secreción de moco y bicarbonato, y alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa.

Los riesgos de formación de úlceras y sangrado inducidos por AINE son mayores en pacientes con PUD previa y en pacientes que usan medicamentos anticoagulantes como la warfarina. En pacientes con PUD relacionada con AINE, el cese de los AINE es la estrategia óptima para reducir la posibilidad de recurrencia de la úlcera. Entre los pacientes que requieren tratamiento continuo con AINE (incluida la aspirina), se ha demostrado que tanto el misoprostol como los PPI reducen el riesgo de complicaciones gastrointestinales, aunque se prefiere mucho el tratamiento con PPI debido a su tolerabilidad y facilidad de uso. Las recomendaciones varían con respecto a qué usuarios de AINE se benefician más de la terapia concomitante con IBP. En general, la coterapia con IBP se debe considerar entre los usuarios de AINE mayores de 65 años y se debe considerar seriamente para los pacientes con anticoagulación. Para los pacientes con PUD previa, la erradicación de H. pylori y la coterapia continua con PPI son obligatorias si se debe continuar con los AINE. Los AINE selectivos de la COX-2 conllevan un menor riesgo de ulceración GI, pero el perfil de riesgo cardíaco asociado de los agentes de la COX-2 limita su utilidad práctica. Para pacientes que requieren agentes antiplaquetarios por enfermedad cardiaca, se ha demostrado que la aspirina con terapia con IBP se asocia con un menor riesgo de eventos gastrointestinales que el clopidogrel solo. Para los pacientes que requieren tratamiento continuo con clopidogrel, también se puede considerar el tratamiento con IBP cuando esté clínicamente indicado. Hubo preocupaciones iniciales con respecto a la eficacia reducida de clopidogrel con la coterapia con IBP, pero estas preocupaciones han disminuido después de que se dispuso de datos de ensayos más sólidos que respaldan la seguridad de la administración conjunta de estos medicamentos.

 

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)

El hallazgo de PUD grave, en particular en ausencia de factores de riesgo obvios como el uso de AINE o la infección por H. pylori, debe desencadenar una evaluación para el síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). El síndrome de Zollinger-Ellison es raro y probablemente representa <1% de las PUD. Las úlceras múltiples, la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave y la malabsorción (que provoca diarrea y pérdida de peso) son hallazgos clásicos de este síndrome, aunque muchos pacientes solo tienen PUD. En ocasiones, los gastrinomas pueden ser una característica del síndrome de neoplasia endocrina múltiple y, por lo tanto, pueden ocurrir junto con tumores de paratiroides e hipófisis.

Si se sospecha Zollinger-Ellison, se debe medir el nivel de gastrina sérica en ayunas, preferiblemente después de que el paciente haya interrumpido la terapia supresora de ácido durante 7 días. Aunque un nivel de gastrina en ayunas >1000 pg/mL es virtualmente diagnóstico de Zollinger-Ellison, un nivel de gastrina moderadamente elevado (>100 pg/mL en nuestra institución) debe ser seguido por una prueba de estimulación con secretina, la prueba de provocación de elección debido a su alta sensibilidad. En el síndrome de Zollinger-Ellison, la secretina provoca un aumento anormal (>200 pg/mL) en el nivel de gastrina sérica en cuestión de minutos. Luego, las pruebas de confirmación incluyen una gammagrafía con octreótido (o una gammagrafía con el receptor de somatostatina) y una tomografía computarizada abdominal o una ecografía endoscópica para localizar el tumor, que generalmente se encuentra dentro del páncreas o el duodeno en una región anatómica denominada triángulo del gastrinoma. Aunque el tratamiento con PPI puede controlar la hipersecreción ácida, el riesgo de malignidad (es decir, diseminación metastásica local) es tal que los gastrinomas deben extirparse cuando sea posible.

 

OTRAS CAUSAS DE ÚLCERAS GASTRODUODENAL

Aunque la ingestión de AINE y la infección por H. pylori son las dos causas más comunes de PUD, muchas otras condiciones pueden contribuir a la formación de úlceras (Cuadro 70.1).

 


Cuadro 70. 1. Causas de úlceras gástricas y duodenales

 El término enfermedad de úlcera péptica se refiere específicamente a la ulceración que ocurre debido a la exposición al ácido/pepsina en el tracto GI; sin embargo, también hemos incluido otras condiciones que pueden causar ulceración gastroduodenal que pueden confundirse con PUD (es decir, enfermedad de Crohn y malignidad).

Es bien sabido, aunque quizás exagerado, que las úlceras gástricas o duodenales pueden surgir durante una enfermedad crítica. Las úlceras por estrés son generalmente superficiales y no son una causa importante de hemorragia gastrointestinal importante. La fisiopatología de la formación de úlceras por estrés es probablemente distinta de la de la PUD típica y se cree que implica isquemia, hipoperfusión y reperfusión de la mucosa. Los términos históricos han incluido úlceras de Cushing, que ocurren en el contexto de patología intracraneal, y úlceras de Curling, que ocurren en pacientes quemados. Los factores de riesgo conocidos para la formación de úlceras por estrés incluyen traumatismo craneoencefálico/neurocirugía, >30% de quemaduras, así como ventilación mecánica y coagulopatía. La terapia de supresión de ácido con PPI está indicada para la profilaxis de úlceras por estrés en estos entornos específicos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes hospitalizados en salas médicas o quirúrgicas generales, la profilaxis de las úlceras por estrés generalmente no es necesaria.

Los corticosteroides también están frecuentemente implicados en la formación de úlceras pépticas; sin embargo, no está claro que el uso de corticosteroides por sí solo aumente el riesgo de PUD. Sin embargo, el uso concomitante de AINE y corticosteroides parece conferir un mayor riesgo de formación de úlceras en comparación con el uso de AINE solo. Otros medicamentos, incluidos el sirolimus y los bisfosfonatos, parecen estar asociados con la PUD en algunos casos.

La isquemia mesentérica crónica puede causar ulceración de la mucosa en cualquier parte del tracto GI y debe ser una consideración en la evaluación de pacientes con úlceras gastroduodenales negativas para H. pylori que no cicatrizan. La edad avanzada, la enfermedad aterosclerótica conocida y el tabaquismo son factores de riesgo para la isquemia mesentérica crónica. La enfermedad aterosclerótica del tracto GI puede ser clínicamente asintomática hasta que dos de los tres vasos esplácnicos principales estén afectados debido a la extensa red colateral dentro de la vasculatura GI.

Las causas raras de formación de úlceras gástricas o duodenales incluyen el uso de cocaína (posiblemente causado por vasoconstricción y/o trombosis), infecciones por virus del herpes simple y citomegalovirus (principalmente en pacientes inmunodeprimidos) y enfermedad de Crohn. Finalmente, el adenocarcinoma gástrico siempre se incluye en el diagnóstico diferencial de las úlceras gástricas, y las biopsias endoscópicas múltiples son obligatorias para descartar malignidad en el contexto de una úlcera gástrica que no cicatriza.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El dolor abdominal es una característica clásica de la PUD, pero es un síntoma muy inespecífico. El dolor abdominal de la PUD es típicamente epigástrico, no irradiado y puede ocurrir en el período posprandial. Algunos pacientes reportarán mejoría con medicamentos antiácidos. La dispepsia, un término más amplio que se refiere a una constelación de síntomas abdominales (generalmente epigástricos) que incluyen dolor, distensión abdominal y náuseas, puede ser causada por una variedad de trastornos que incluyen PUD, dispepsia no nuclear (síntomas en ausencia de ulceración de la mucosa), enfermedades pancreaticobiliares , reflujo gastroesofágico y malignidad.

Las tres complicaciones principales de la PUD son hemorragia, perforación y obstrucción. Los tres ocurren con menos frecuencia en la era de la terapia antisecretora y la erradicación de H. pylori; sin embargo, PUD sigue siendo la causa más común de hemorragia importante del tracto GI superior. El sangrado generalmente ocurre cuando una úlcera en el estómago o el duodeno erosiona un vaso sanguíneo pequeño o mediano dentro de la submucosa. El sangrado masivo puede ser particularmente probable en las raras circunstancias en que una úlcera del bulbo duodenal posterior penetra en la arteria gastroduodenal o una úlcera gástrica penetra en la arteria gástrica izquierda. La melena (heces negras alquitranadas) generalmente es indicativa de sangrado del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz), y también puede ocurrir hematemesis. El sangrado GI superior masivo (típicamente >500 ml de pérdida de sangre) también puede causar hematoquecia (sangre roja en las heces). Existen varios sistemas de puntuación clínica que pueden predecir el resultado, la mortalidad y la necesidad de una intervención endoscópica en el sangrado de PUD. De estos, el puntaje de Rockall y el puntaje de Blatchlord son los más utilizados. La mayoría de los sistemas de puntuación identifican la edad avanzada, las comorbilidades médicas, el estado hemodinámico inestable y/o los hallazgos endoscópicos de sangrado reciente/activo como las características clave que predicen un mal resultado. El triaje adecuado a una unidad de cuidados intensivos, la reanimación rápida con líquidos y hemoderivados, los IBP y la terapia endoscópica temprana son pilares en el tratamiento de la UPP con sangrado, un escenario en el que la mortalidad puede acercarse al 10%.

Una úlcera péptica que erosiona completamente a través de la pared gástrica o duodenal y hacia el peritoneo se denomina úlcera perforante. Esto se distingue del término penetrante, que implica erosión en órganos adyacentes (páncreas, hígado, etc.). La pared anterior del duodeno y la curvatura menor del estómago son los sitios más comunes de perforación. El derrame de contenido luminal en el peritoneo generalmente provoca dolor abdominal intenso causado por peritonitis, que se acompaña de hipersensibilidad y rigidez abdominal en el examen físico. La perforación puede confirmarse identificando aire subdiafragmático en una radiografía de tórax en bipedestación o identificando aire extraluminal en una tomografía computarizada abdominal. La intervención quirúrgica urgente es obligatoria.

La obstrucción de la salida gástrica puede ocurrir de forma aguda o crónica en relación con la PUD. La ulceración aguda que conduce a edema dentro o cerca del píloro o del bulbo duodenal puede causar obstrucción. La ulceración crónica con cicatrización puede tener efectos similares. Los síntomas típicos de obstrucción incluyen náuseas, vómitos, saciedad temprana y, en situaciones crónicas, pérdida de peso. El examen físico puede revelar distensión y/o salpicadura de sucusión. El tratamiento de la obstrucción de la salida gástrica es inicialmente de apoyo, incluida la hidratación intravenosa, la descompresión por sonda nasogástrica y la terapia con IBP. La terapia conservadora puede ser suficiente para aliviar la obstrucción relacionada con la ulceración aguda y el edema en algunos casos, mientras que es más probable que la obstrucción causada por ulceración crónica o cicatrización requiera dilatación endoscópica o cirugía. La presencia de obstrucción de la salida gástrica exige una evaluación exhaustiva de malignidad con biopsias endoscópicas.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

En ausencia de complicaciones significativas como sangrado, perforación u obstrucción, los síntomas de la PUD pueden ser difíciles de diferenciar de otras causas de dolor abdominal o dispepsia. Si los antecedentes son muy sugestivos de enfermedad ácido péptica (es decir, malestar epigástrico posprandial, alivio con antiácidos, etc.), la terapia supresora de ácido empírica con un IBP o un antagonista del receptor H2 puede ser razonable en pacientes menores de 55 años en la ausencia de funciones de alarma (Recuadro 70.2).

 


Cuadro 70. 2. Características de alarma durante la evaluación de la dispepsia

Las pruebas serológicas de H. pylori también son razonables en este grupo de pacientes. Se deben realizar estudios adicionales comenzando con endoscopia digestiva alta si los síntomas no desaparecen con la terapia empírica o si hay síntomas de alarma.

 

PRUEBAS PARA HELICOBACTER PYLORI

La primera pregunta a considerar al discutir las pruebas de diagnóstico para H. pylori es ¿Quién debe hacerse la prueba? ¿Se debe evaluar a todos los pacientes con dispepsia para H. pylori, o se pueden identificar subgrupos específicos de pacientes para quienes las pruebas producirán el mayor beneficio? El American College of Gastroenterology aboga por un enfoque de prueba y tratamiento para H. pylori entre ciertos pacientes que presentan dispepsia no investigada previamente. Este enfoque es aceptable para pacientes de <55 años y sin características de alarma (ver Cuadro 70.2). La prueba no invasiva de H. pylori (es decir, antígeno en heces) es razonable en esta población, particularmente en regiones donde la prevalencia de H. pylori es alta. Una alternativa al enfoque de prueba y tratamiento de H. pylori en este grupo de pacientes es comenzar con una terapia antisecretora empírica (con antagonista del receptor H2 o IBP) y suspender el uso de cualquier AINE durante 4 semanas, seguido de una prueba de H. pylori si los síntomas persisten. La endoscopia está indicada para síntomas persistentes, para pacientes con características de alarma y en pacientes mayores de 55 años.

Las pruebas de diagnóstico no invasivas más comunes para H. pylori son la prueba serológica de H. pylori, el antígeno en heces de H. pylori y la prueba de aliento con urea. (Tabla 70. 1.

 


Cuadro 70. 1. Evaluación diagnóstica de Helicobacter pylori.

 

La prueba serológica para anticuerpos contra H. pylori está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad de aproximadamente 80%, pero la especificidad es significativamente más baja y no necesariamente puede distinguir entre una infección activa y una previa. Por esta razón, las pruebas de antígeno en heces y de aliento con urea son generalmente preferidas cuando están disponibles porque solo identifican una infección activa. La prueba de aliento con urea es algo laboriosa e implica la ingestión de urea marcada radiactivamente, seguida de la medición del isótopo de carbono exhalado, que se libera sólo en presencia de actividad de ureasa de H. pylori. La prueba de antígeno fecal para H. pylori es una tercera opción y ofrece quizás el mejor equilibrio entre costo, conveniencia y precisión, con sensibilidad y especificidad similares a las de la prueba de aliento con ureasa. La prueba de aliento con ureasa y las pruebas de antígeno fecal son las mejores opciones cuando se requiere documentación de la erradicación de H. pylori, aunque la prueba de antígeno fecal puede permanecer positiva durante varias semanas después de la terapia de erradicación con antibióticos.

El examen histológico de las biopsias mucosas obtenidas durante la endoscopia se considera el estándar de oro para la evaluación de la infección por H. pylori con una sensibilidad y especificidad que supera el 95%. Se recomiendan múltiples muestras de biopsia para una sensibilidad óptima. Las muestras deben obtenerse del antro del estómago y del cuerpo. Las muestras de biopsia también se pueden evaluar para determinar la actividad de la ureasa de H. pylori a través de una prueba rápida de ureasa disponible comercialmente. La prueba rápida de ureasa puede ser una excelente opción si el procesamiento y la evaluación histológicos no están disponibles. El cultivo de H. pylori es otra opción de diagnóstico y puede proporcionar información sobre la sensibilidad a los antibióticos; sin embargo, el cultivo del organismo es un desafío técnico y la sensibilidad es generalmente más baja que la del examen histológico. También se están desarrollando pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que pueden tener la ventaja de una sensibilidad y especificidad muy altas y también pueden proporcionar información importante sobre la sensibilidad a los antibióticos.

 

EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA Y RADIOGRÁFICA

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es la modalidad diagnóstica de elección para la investigación de dispepsia en pacientes mayores de 55 años, para aquellos con síntomas de alarma (ver cuadro 70.2) y para pacientes con dispepsia que ha persistido a pesar de la terapia antisecretora y/o la prueba. y enfoque de tratamiento para H. pylori. La evaluación endoscópica proporciona varias ventajas sobre la radiografía con bario y la tomografía computarizada en la investigación de una posible PUD. La endoscopia proporciona una visualización directa de la mucosa, una oportunidad para tomar muestras de biopsia de cualquier hallazgo anormal, incluida la histología de H. pylori, y una oportunidad para la intervención en el caso de úlceras sangrantes activas. Las úlceras que no sangran pueden tener estigmas endoscópicos que sugieren una hemorragia reciente y una mayor probabilidad de que vuelva a sangrar. Es menos probable que una úlcera de base limpia (fig. 70.2B) vuelva a sangrar que una úlcera con sangrado activo en el momento de la evaluación endoscópica inicial (v. fig. 70.2A). Los estigmas, como un vaso visible que no sangra (v. fig. 70.2C), un coágulo de sangre adherido o una mancha plana pigmentada, también predicen una mayor probabilidad de hemorragia recurrente.

 


Figura 70. 2. Úlcera duodenal. (A) Úlcera duodenal de base limpia con exudación de sangre. (B) Úlcera que sangra activamente. (C) Vaso visible dentro de la base de una úlcera grande. (D) Úlcera duodenal después de la terapia de cauterio bipolar.

Entre los hallazgos endoscópicos de PUD, el sangrado activo durante la endoscopia inicial predice el mayor riesgo de resangrado.

No se requiere repetir la endoscopia en el caso de una úlcera duodenal si los síntomas se resuelven con terapia antisecretora y/o tratamiento de erradicación de H. pylori. Las úlceras gástricas se tratan de manera diferente porque la malignidad gástrica puede confundirse con PUD (fig. 70.3).

 


Figura 70. 3. Úlcera gástrica. Gran úlcera gástrica prepilórica. Las biopsias revelaron adenocarcinoma.

La enseñanza clásica es que las úlceras gástricas requieren al menos siete muestras de biopsia para descartar con eficacia la malignidad, y muchos médicos también recomiendan endoscopias de seguimiento para documentar la curación completa de la úlcera. Aunque es obligatorio obtener una muestra de biopsia adecuada, la rentabilidad de requerir endoscopias de seguimiento para todas las úlceras gástricas es controvertida, particularmente en pacientes con factores de riesgo claros para la formación de úlceras (p. ej., uso de NSAID o infección por H. pylori).

Las radiografías GI superiores con bario (es decir, serie GI superior) tienen una sensibilidad excelente para la identificación de úlceras gástricas y duodenales, pero no se utilizan con frecuencia en el

investigación de PUD debido a las ventajas de la visualización endoscópica y la biopsia. La endoscopia tiene la capacidad adicional de identificar anomalías más sutiles, como gastritis o erosiones, que pueden causar síntomas pero que no pueden identificarse radiográficamente.

La radiografía de tórax en bipedestación es la prueba inicial de elección si se sospecha perforación, y muchos recomiendan una segunda radiografía simple (ya sea una radiografía abdominal en decúbito supino o una radiografía en decúbito lateral izquierdo) para la detección óptima de aire libre. La TC abdominal y/o la ecografía abdominal a veces pueden proporcionar información adicional si la sospecha de perforación sigue siendo alta a pesar de que la radiografía de tórax es negativa. La sospecha de obstrucción de la salida gástrica se puede evaluar inicialmente mediante TC abdominal o endoscopia digestiva alta, pero la endoscopia sigue siendo obligatoria al principio de la evaluación para obtener biopsias para evaluar la malignidad.

 

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

Hay dos brazos en el enfoque de tratamiento para PUD: (1) terapia antisecretora y erradicación de H. pylori para curar úlceras y prevenir la recurrencia y (2) terapias médicas, endoscópicas y quirúrgicas para abordar las complicaciones de PUD.

 

TERAPIA ANTISECRETORIA

Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 son los pilares de la terapia médica para la PUD. Estas dos clases de medicamentos antisecretores reducen la producción de ácido de las células parietales y, por lo tanto, aumentan el pH gástrico. Otros medicamentos, como el misoprostol (una prostaglandina), el sucralfato y los antiácidos, son menos efectivos para inducir la cicatrización de las úlceras. Además, pueden requerir múltiples dosis por día y ya no juegan un papel central en el tratamiento de la PUD.

 

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Los IBP son la clase de medicamentos más eficaz para disminuir la secreción de ácido gástrico e inducir la curación rápida de las úlceras gástricas y duodenales. Los IBP inhiben directamente la secreción de HCl al inactivar de manera irreversible la adenosina trifosfatasa de hidrógeno y potasio en la superficie de las células parietales. Los cinco medicamentos PPI incluyen pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y rabeprazol. De estos, el omeprazol y el pantoprazol han sido los más estudiados.

Para las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE, uno de los estudios más grandes disponibles ha demostrado una tasa de curación de la úlcera (en el contexto del uso continuo de AINE) de aproximadamente 80 % a las 8 semanas con omeprazol 20 o 40 mg al día, en comparación con una tasa de curación del 63 %. para ranitidina 150 mg dos veces al día. Sin el uso continuado de AINE, la tasa de curación a las 8 semanas con el tratamiento con IBP se acerca al 90 %. Existen datos similares para otros IBP, y tendemos a usar los medicamentos dentro de esta clase indistintamente.

Para las úlceras pépticas sangrantes, hay pruebas claras que respaldan un beneficio del tratamiento con IBP. Un ensayo inicial aleatorizado controlado con placebo de omeprazol oral solo (es decir, sin terapia endoscópica) para el tratamiento de úlceras pépticas sangrantes demostró que el riesgo de sangrado continuo o resangrado se redujo de aproximadamente 36 % con placebo a 11 % en el grupo de omeprazol oral. El omeprazol intravenoso (IV) administrado antes de la endoscopia para la hemorragia digestiva alta parece ayudar a iniciar la cicatrización de la úlcera y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico para la hemorragia. Sin embargo, un estudio separado sobre el omeprazol intravenoso administrado después del tratamiento endoscópico de una úlcera sangrante redujo la tasa de nuevas hemorragias del 22 % al 7 %. La estrategia de dosificación utilizada en los dos estudios principales consistió en un bolo IV de 80 mg de omeprazol seguido de una infusión IV de 8 mg/h durante 72 horas. En el transcurso de los últimos años, estudios adicionales han brindado más apoyo para regresar a los PPI orales en dosis altas como una opción aceptable para pacientes hospitalizados con úlceras sangrantes de alto riesgo.

Después de la resolución de la hemorragia por úlcera péptica u otras complicaciones, no existe una estrategia claramente definida para determinar la duración del tratamiento con IBP por vía oral. Para úlceras grandes o sangrantes, generalmente recomendamos la terapia con IBP dos veces al día durante 4 a 6 semanas. Para los pacientes en los que parece probable la recurrencia de la úlcera (es decir, aquellos con PUD recurrente o pacientes que deben continuar la terapia con AINE), puede ser razonable continuar la terapia con IBP indefinidamente.

 

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

Los antagonistas de los receptores H2, que incluyen ranitidina, famotidina, cimetidina y nizatidina, también son agentes eficaces para inducir la cicatrización de úlceras. Esta clase de medicamentos antagoniza el receptor de histamina de las células parietales, bloqueando uno de los estímulos para la secreción de HCl de las células parietales. Los antagonistas de los receptores H2 y los IBP son agentes razonables de primera línea para la dispepsia leve y la sospecha de enfermedad ulcerosa o gastritis. Los antagonistas de los receptores H2 no son la terapia preferida en el contexto de una enfermedad ulcerosa significativa identificada por endoscopia o úlceras sangrantes, porque los IBP inducen una cicatrización más rápida de la úlcera y reducen la posibilidad de que vuelva a sangrar.

 

TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

La terapia de erradicación es obligatoria en todos los pacientes con PUD que son diagnosticados con H. pylori. Existe evidencia sólida que sugiere que la erradicación de H. pylori reduce sustancialmente el riesgo de recurrencia de la úlcera, incluido un ensayo inicial que mostró una tasa de recaída de 1 año del 84 % en pacientes con PUD con H. pylori persistente versus una tasa de recaída del 21 % en pacientes con H. pylori persistente. quienes se erradicó H. pylori. La tasa de recurrencia es sustancialmente menor ahora que los regímenes de erradicación de H. pylori se han vuelto más efectivos utilizando cócteles de antibióticos triples o cuádruples.

En la tabla 70.2 se muestran varios regímenes estándar de erradicación de H. pylori.



Tabla 70. 2. Regímenes de tratamiento seleccionados para Helicobacter pylori.

Los tres regímenes estándar usados en los Estados Unidos tienen tasas de erradicación que son aproximadamente equivalentes (85%). Estamos a favor de una combinación de claritromicina/amoxicilina/IBP dos veces al día por su facilidad de uso y tolerabilidad. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, se incorpora metronidazol al régimen en lugar de amoxicilina. La tercera combinación de la Tabla 70.2, la terapia cuádruple con bismuto, puede ser particularmente eficaz en dos grupos de pacientes: aquellos con H. pylori resistente al metronidazol y aquellos que tienen una infección recurrente/persistente a pesar de una terapia previa de combinación basada en macrólidos. La desventaja potencial de la terapia cuádruple de bismuto es el régimen de dosificación complicado (cuatro veces al día). Para todos los regímenes, generalmente se recomienda un curso de tratamiento de 10 a 14 días, aunque hay algunos datos que respaldan una duración más corta de la terapia. La continuación de la terapia con IBP después de la terapia de erradicación de H. pylor para la PUD es controvertida, pero la creciente evidencia sugiere que la terapia de erradicación es más importante que la terapia de mantenimiento con IBP en la prevención de la recurrencia de la úlcera.

 

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

La endoscopia superior es obligatoria en casi todos los pacientes con evidencia clínica de hemorragia digestiva alta. En el paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de úlcera sangrante, se debe hacer todo lo posible para reanimar y estabilizar adecuadamente al paciente antes de intentar la endoscopia. Hay tres modalidades terapéuticas primarias en el tratamiento endoscópico de una úlcera péptica que sangra activamente: inyección de epinefrina, colocación de hemoclips y cauterización. Es probable que la inyección local de epinefrina funcione de manera temporal al causar taponamiento tisular y vasoconstricción. Luego se utilizan hemoclips y/o cauterio para un tratamiento más definitivo. Actualmente, el tratamiento endoscópico óptimo para una úlcera sangrante consiste en la inyección local de epinefrina alrededor de la base de la úlcera, seguida del uso de un segundo método hemostático (hemoclip o cauterización). La figura 70.2 muestra una úlcera duodenal sangrante antes (v. fig. 70.2B) y después (v. fig. 70.2D) del tratamiento endoscópico con inyección de epinefrina y cauterización bipolar.

Como se discutió anteriormente, la terapia con IBP en dosis altas (orales o IV) es claramente beneficiosa después del tratamiento endoscópico de una úlcera sangrante. Por lo general, no se obtienen biopsias para H. pylori cuando se realiza una endoscopia para el control hemostático de una úlcera sangrante; por lo tanto, se deben usar pruebas serológicas o de heces para H. pylori para evaluar la infección. Aunque la identidad de las úlceras duodenales generalmente no requiere confirmación por biopsia, las úlceras gástricas pueden albergar malignidad (es decir, adenocarcinoma gástrico; véase la fig. 70.3) y, por lo tanto, deben evaluarse cuidadosamente con múltiples muestras de biopsia como se describió anteriormente, ya sea durante la endoscopia inicial o durante la misma. un procedimiento de seguimiento.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

La necesidad de una intervención quirúrgica en la PUD ha disminuido drásticamente con el advenimiento de una potente terapia antisecretora y la identificación de H. pylori. Las cirugías electivas para reducir la secreción de ácido, como la antrectomía Billroth I o Billroth II (o gastrectomía subtotal) y las vagotomías troncales o selectivas, ahora son extremadamente raras. Estas cirugías reducen la secreción de ácido, ya sea eliminando la masa de células parietales (antrectomía) o interrumpiendo la estimulación vagal de las células parietales (vagotomía).

Ahora, el tratamiento quirúrgico de la PUD se centra principalmente en el tratamiento urgente de la perforación de la úlcera (típicamente en el bulbo duodenal anterior y la curvatura menor del estómago). La intervención quirúrgica generalmente implica el cierre simple, el parche omental y/o la escisión de la úlcera, todo lo cual puede realizarse por vía laparoscópica.

La cirugía también es una consideración cuando una úlcera péptica sangrante no puede controlarse por vía endoscópica o con embolización mediante angiografía mesentérica selectiva, en cuyo caso la úlcera sangrante puede suturarse. Finalmente, la obstrucción de la salida gástrica, que es una complicación rara de la PUD en la era de la terapia con IBP, se trata con mayor frecuencia mediante antrectomía con gastroyeyunoanastomosis (Billroth II), con o sin vagotomía. El gastroenterólogo y el cirujano deben realizar una evaluación cuidadosa de la malignidad en el contexto de la obstrucción de la salida gástrica. La dilatación neumática por endoscopia puede ser una opción terapéutica viable en pacientes cuidadosamente seleccionados con obstrucción de la salida gástrica causada por PUD.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

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