domingo, 20 de agosto de 2023

Varón de 43 años con nódulo pulmonar.

 

Un hombre de 43 años fue evaluado en la Clínica Multidisciplinaria de Nódulos Pulmonares de este hospital debido a un nódulo pulmonar encontrado incidentalmente.

 

Un mes antes de la evaluación actual, la paciente, que vivía en Panamá, fue vista en una clínica de atención primaria en Colombia para un examen físico anual de rutina. Se encontraba en su estado de salud habitual, pero debido a antecedentes familiares de cáncer, solicitó que se le realizaran estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada (TC) de cuello, tórax y abdomen ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló un nódulo pulmonar (que mide 12 mm por 13 mm) en el lóbulo medio derecho. Figura 1.

 


Figura 1. TAC de tórax.

Se realizó TC de tórax tras la administración de material de contraste intravenoso. Las imágenes obtenidas en ventanas de pulmón muestran un nódulo pulmonar de 12 mm en el lóbulo medio derecho, contiguo a la cisura principal (Panel A, flecha). El nódulo tiene baja atenuación y no presenta calcificación, grasa macroscópica ni realce intenso (Panel B, flecha). Hay ganglios linfáticos de tamaño normal en el hilio derecho, el área subcarinal y la región paratraqueal derecha (Paneles C y D, flechas).

 

 

Durante el mes siguiente, se realizaron pruebas de seguimiento. Según los informes, el nivel de ácido 5-hidroxiindolacético en una muestra de orina de 24 horas y el nivel de cromogranina A en sangre fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función pulmonar y la colonoscopia.

 

La tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figura 2 ) revelaron captación de FDG en el nódulo del lóbulo medio derecho (que mide 14 mm de diámetro), con un valor de captación máximo estandarizado de 3.8. También hubo captación de FDG en múltiples ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales e hiliares inferiores derechos de tamaño normal. Un ganglio linfático hiliar derecho (que medía 8 mm de diámetro) tenía un valor de captación máximo estandarizado de 6,7.



Figura 2. PET scan.

Se realizó tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG). La captación intensa de FDG está presente en el nódulo del lóbulo medio derecho (Panel A, flecha) y en los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos derechos (Paneles B, C y D; flechas).

 

El paciente solicitó evaluación en Estados Unidos y fue derivado a la Clínica de Nódulos Pulmonares multidisciplinaria de este hospital. En la evaluación, el paciente se sentía bien. No presentaba fiebre, disnea, tos, sibilancias, hemoptisis, cefalea, alteraciones de la visión, úlceras orales, náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias ni exantema. No reportó enfermedades recientes.

 

El paciente tenía antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tres años antes de esta evaluación, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal, realizadas a petición suya debido a antecedentes familiares de cáncer, no habían mostrado anomalías. El paciente no tomaba medicamentos y no tenía alergias medicamentosas conocidas. Trabajó en la industria financiera y anteriormente había sido trabajador de la salud. Nació en el norte de Sudamérica y se había mudado al sur de Centroamérica 5 años antes. Vivía en un área urbana con su esposa, hijo y perro.

 

El paciente había visitado casi todos los países de América del Norte, América Central, América del Sur y el Caribe. Cuatro años antes había viajado en motocicleta desde Alaska hasta Panamá; 6 meses antes había viajado en moto desde Colombia a Chile. El paciente también había viajado a varios países de Europa occidental y oriental, el norte de África, el Mediterráneo y las islas del Pacífico. Tenía un estilo de vida físicamente activo que incluía levantar pesas y andar en bicicleta al menos cuatro veces por semana. Había fumado dos cigarrillos diarios y un cigarro cada 3 meses durante 2 años. Su historial familiar de cáncer incluía cáncer de mama en su madre, cáncer de próstata y páncreas en su padre, cáncer de origen primario desconocido en su abuelo materno y cáncer de ovario en su abuela paterna.

 

En la evaluación, la temperatura temporal era de 36,2°C, la presión arterial de 133/82 mm Hg, el pulso de 68 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 27,1. Parecía bien, y los pulmones estaban claros en la auscultación. No había adenopatías palpables cervicales, supraclaviculares, axilares o inguinales. El recuento de glóbulos blancos fue de 6970 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11 000), el nivel de hemoglobina de 12,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5) y el recuento de plaquetas de 213 000 por microlitro (rango de referencia, 150 000 a 400 000). Los resultados de las pruebas de función renal, función hepática y coagulación fueron normales.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Cuando se detecta un nódulo pulmonar de 6 mm o más de diámetro en el examen de detección o se encuentra de manera incidental, el paciente es evaluado por un equipo en la Clínica de Nódulos Pulmonares de este hospital, que incluye especialistas de neumología, cirugía torácica, oncología médica, oncología radioterápica, neumología intervencionista y radiología torácica intervencionista, así como enfermeras practicantes, una enfermera navegadora de acceso y un especialista en tratamiento del tabaco. 1En la Clínica del Nódulo Pulmonar, consideramos aspectos sobresalientes de la historia del paciente, así como las características del nódulo en las imágenes. En este caso, los aspectos notables de la historia del paciente incluyen su historial familiar de cáncer, ocupación anterior como trabajador de la salud, residencia en América Central y del Sur y un amplio historial de viajes. Sobre la base de los hallazgos de la historia y las imágenes, construiré un diagnóstico diferencial que se centre en las posibles causas inflamatorias, neoplásicas e infecciosas del nódulo pulmonar de este paciente.

 

CAUSAS INFLAMATORIAS

La lista de condiciones inflamatorias que pueden causar nódulos pulmonares es extensa. Incluye, pero no se limita a, sarcoidosis, aspiración, enfermedad relacionada con IgG4, artritis reumatoide, vasculitis (p. ej., granulomatosis con poliangitis), amiloidosis, enfermedad inflamatoria intestinal e inmunodeficiencia común variable.

 

De estos diagnósticos, la sarcoidosis es el más probable en este caso, sobre la base de la presencia de ganglios linfáticos hiliares ávidos de FDG. Sin embargo, la sarcoidosis generalmente se asocia con nódulos más pequeños que se presentan en una distribución peribroncovascular y perifisural predominantemente en los lóbulos superiores. Además, la sarcoidosis se asocia típicamente con linfadenopatía hiliar simétrica bilateral. Aunque la sarcoidosis puede tener una presentación atípica con un solo nódulo grande, en general no es el diagnóstico más probable en este caso. 2

 

LESIONES BENIGNAS

Un nódulo redondo bien delimitado en el pulmón suele ser un hamartoma, un tumor benigno de tejido fibroso. La presencia de calcificación de grasa o palomitas de maíz en el nódulo en la TC es prácticamente diagnóstica de un hamartoma, pero la ausencia de este hallazgo no descarta el diagnóstico. 3 Los hamartomas pueden crecer muy lentamente, pero no son malignos y, por lo tanto, no estarían asociados con los ganglios linfáticos ávidos de FDG.

 

CAUSAS INFECCIOSAS

La residencia de este paciente en América Central y su extenso historial de viajes son factores de riesgo para muchas infecciones. Las infecciones bacterianas que pueden causar nódulos pulmonares solitarios, como la nocardiosis, son inusuales en pacientes que no están inmunocomprometidos y no tienen una enfermedad pulmonar estructural subyacente, por lo que tales procesos son poco probables en este caso.

 

La tuberculosis es una consideración, dada la ocupación anterior del paciente como trabajador de la salud y su residencia en América Central. Sin embargo, los tuberculomas típicamente ocurren en los lóbulos superiores y otras infecciones serían más comunes con sus exposiciones geográficas. 4

 

La infección por hongos es la causa más probable del nódulo pulmonar de este paciente. La criptococosis ocurre en todo el mundo, pero la enfermedad diseminada es rara en pacientes inmunocompetentes. La infección es asintomática en aproximadamente un tercio de los pacientes inmunocompetentes. 5 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con la criptococosis pueden ser solitarios o múltiples, pero por lo general están ubicados en la periferia; Puede ocurrir linfadenopatía mediastínica, pero es poco frecuente. 5

 

La blastomicosis puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes y con frecuencia es una infección subclínica. Sin embargo, este paciente no había visitado regiones donde el hongo es endémico, como el valle del río Mississippi o el valle del río Ohio, y la infección no suele causar linfadenopatía mediastínica o hiliar. 6

 

La coccidioidomicosis puede ser causada por una de dos especies distintas: Coccidioides immitis , que es endémica en California, y C. posadasii , que es endémica en el suroeste de los Estados Unidos y en América Central y del Sur. 7 La infección es asintomática hasta en un 60% de los casos. Los pacientes pueden presentar neumonía autolimitada, pero con frecuencia también tienen un nódulo pulmonar solitario. 8 Como resultado, la evaluación de los nódulos pulmonares y la detección del cáncer de pulmón pueden ser un desafío en las regiones geográficas donde la enfermedad es endémica. 9,10

 

La paracoccidioidomicosis es endémica en América del Sur y puede ser aguda o crónica. La forma crónica tiene un largo período de latencia, con síntomas o signos que se manifiestan hasta varias décadas después de la exposición. 11 Los nódulos pulmonares que se desarrollan con paracoccidioidomicosis pueden ser grandes y cavitario o pequeños, distribuidos al azar y de forma irregular. 12

 

La histoplasmosis es una infección fúngica que es endémica en América Central y del Sur. 7 La enfermedad se describió por primera vez en un trabajador que ayudaba a construir el Canal de Panamá en 1906. 13 El histoplasma se encuentra en altas concentraciones en los excrementos de pájaros y murciélagos, por lo que las personas expuestas a gallineros o cuevas tienen un mayor riesgo de infección. Sin embargo, hasta el 90% de las personas expuestas al hongo solo tienen síntomas leves o ningún síntoma. 14

 

La histoplasmosis se asocia con una variedad de manifestaciones pulmonares. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan histoplasmosis pulmonar aguda, que incluye manifestaciones pulmonares como fiebre, tos y disnea. De estos pacientes, el 5% también presenta manifestaciones cutáneas o articulares, como artralgias, artritis, eritema nodoso o eritema multiforme. 15 Con la histoplasmosis pulmonar aguda, se observan opacidades parcheadas difusas en las imágenes; Las adenopatías mediastínicas e hiliares son muy frecuentes. Otras manifestaciones pulmonares de la histoplasmosis incluyen histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica, que se observa principalmente en pacientes mayores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como granulomas mediastínicos y fibrosis mediastínica.

 

La histoplasmosis es una causa muy común de nódulos pulmonares. En una serie de casos centrada en infecciones que simulan cáncer de pulmón, la histoplasmosis fue la causa fúngica más común. 16 Las imágenes PET-CT no son particularmente útiles, dado que la especificidad de PET-CT para la evaluación de nódulos pulmonares en áreas donde el histoplasma es endémico es de aproximadamente 61%. 17El diagnóstico de histoplasmosis puede ser difícil en un paciente con un nódulo pulmonar aislado. Es poco probable que el cultivo haga crecer el organismo, aunque a veces se pueden ver formas de levaduras en gemación de base estrecha en el examen histopatológico. La prueba de antígeno de histoplasma en orina, suero o líquido de lavado broncoalveolar es eficaz en pacientes con histoplasmosis diseminada o histoplasmosis pulmonar aguda, pero es poco probable que sea útil en este caso. Las pruebas de anticuerpos, como la fijación del complemento o los ensayos de inmunodifusión, podrían ser útiles porque a menudo son positivas durante años después de la infección inicial. 15

 

Sobre la base de la edad de este paciente, su buena salud en general y los factores de riesgo epidemiológicos, sospecho que su nódulo pulmonar probablemente se deba a una infección fúngica asintomática como la histoplasmosis. Sin embargo, consultaría a un oncólogo, un radiólogo y un cirujano torácico para considerar otros diagnósticos y los próximos pasos en la evaluación.

 

Diagnóstico presuntivo

Nódulo pulmonar probablemente debido a una infección fúngica endémica.

 

Evaluación oncológica

Los hallazgos incidentales en la TC de tórax son comunes. Una preocupación principal con cualquier nódulo incidental es la posibilidad de cáncer. Al evaluar un nódulo en busca de un posible cáncer, es importante considerar los siguientes factores: el tamaño, la densidad (sólido, subsólido o mixto), la tasa de cambio de tamaño y densidad con el tiempo, la forma (redonda, ovoide o irregulares, con bordes lisos, lobulados o espiculados), la ubicación (periférica o central) y el riesgo de cáncer del paciente (según la edad, la exposición ambiental y la participación en la detección). Los nódulos neoplásicos pueden variar en características histológicas y en agresividad (desde benignos hasta malignos).

 

Una neoplasia premaligna, como la hiperplasia adenomatosa atípica, suele ser pequeña y subsólida. El carcinoma in situ, un grupo de lesiones no invasivas que es un precursor del adenocarcinoma invasivo o del carcinoma de células escamosas invasivo, suele ser más grande y subsólido o sólido. El nódulo pulmonar maligno más frecuente es el adenocarcinoma, que puede ser subsólido, mixto o sólido. El adenocarcinoma tiende a crecer más lentamente que otras neoplasias y, por lo tanto, se identifica con más frecuencia de manera incidental. Otros cánceres de pulmón de células no pequeñas, como el carcinoma de células escamosas, se pueden encontrar de manera incidental. Dichos diagnósticos son difíciles de distinguir en las imágenes y requieren una biopsia. 18

 

Los cánceres de pulmón neuroendocrinos se pueden encontrar incidentalmente en la TC de tórax. Van desde lesiones indolentes, como los tumores carcinoides típicos, hasta cánceres agresivos, como el cáncer de pulmón de células pequeñas. Los tumores carcinoides típicos suelen ser esféricos u ovoides y tienen bordes bien definidos que a veces son lobulados. Los tumores carcinoides atípicos pueden parecerse a los tumores carcinoides típicos o pueden tener la apariencia de los cánceres de pulmón tradicionales, con una forma irregular y bordes espiculados mal definidos; pueden presentarse múltiples lesiones y linfadenopatía. El carcinoma neuroendocrino de pulmón de células grandes a menudo es indistinguible de cualquier cáncer de pulmón de células no pequeñas en las imágenes. El cáncer de pulmón neuroendocrino más agresivo es el cáncer de pulmón de células pequeñas,19

 

Las lesiones metastásicas pueden ser nódulos pulmonares bien delimitados, redondos y localizados en la periferia. Los cánceres más comunes que resultan en nódulos pulmonares metastásicos incluyen cáncer de pulmón (que se origina en otra parte del pulmón), cáncer colorrectal, carcinoma renal, carcinoma pancreático, cáncer de mama y cáncer testicular. Además, los cánceres menos comunes que predominantemente hacen metástasis en el pulmón incluyen el coriocarcinoma, el sarcoma de Ewing, el melanoma, el osteosarcoma y el cáncer de tiroides. Para determinar el mejor enfoque para obtener un diagnóstico de tejido en este paciente, el siguiente paso es pedirle a un radiólogo y a un cirujano torácico que analicen las opciones para la biopsia.

 

Evaluación de radiología

La biopsia percutánea con aguja de lesiones focales del pulmón, el hilio, el mediastino, la pleura o la pared torácica se puede realizar con el uso de guía por TC y con el paciente bajo sedación moderada. Como regla general, los nódulos pulmonares que miden al menos 1 cm de diámetro se pueden biopsiar, siempre que la aguja pueda evitar los vasos grandes y los bronquios. En este paciente, el nódulo del lóbulo medio derecho es un objetivo adecuado para la biopsia percutánea con aguja. Sin embargo, los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos de tamaño normal no se pueden biopsiar con esta técnica.

 

La aspiración con aguja o la biopsia central se pueden realizar para el examen citológico y patológico, la citometría de flujo, el perfil molecular y el frotis y cultivo microbiológicos. El examen citopatológico in situ proporciona información rápida para aumentar el rendimiento del diagnóstico y facilitar el manejo de las muestras. Con la biopsia percutánea con aguja de nódulos pulmonares, se ha informado una sensibilidad del 93 al 98 % y una especificidad del 98 al 100 % para el diagnóstico de cáncer. Las principales complicaciones incluyen neumotórax (10 a 20%), la necesidad de colocación de un tubo torácico (1 a 7%) y hemoptisis y sangrado (5%). Las complicaciones raras incluyen embolia gaseosa, siembra de tumores y muerte. 20

 

Evaluación de Cirugía Torácica

Hay varios enfoques de diagnóstico a considerar en la evaluación del nódulo pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos de este paciente. El primer enfoque es la ecografía endobronquial con aspiración transbronquial con aguja. La ecografía endobronquial permite la visualización en tiempo real de las estructuras mediastínicas mientras se realiza la aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico. Esta técnica tiene una sensibilidad del 91% para establecer el diagnóstico 21 y se asocia a un bajo riesgo de complicaciones. 22

 

Si es poco probable que la aspiración transbronquial con aguja produzca suficiente tejido para el diagnóstico, se puede realizar una mediastinoscopia cervical. En este procedimiento, se realiza una pequeña incisión cervical y se crea un plano de disección en la fascia pretraqueal. Se inserta un mediastinoscopio rígido y se pueden disecar y biopsiar los ganglios mediastínicos. Esta técnica tiene una alta sensibilidad (95,5%) y especificidad (100%), con un rendimiento diagnóstico del 98,3%. 23

 

Si el nódulo es más pequeño y está ubicado en la periferia, y es posible que no esté al alcance de un broncoscopio tradicional, la broncoscopia de navegación electromagnética puede ser útil para identificar la lesión para el muestreo. Un generador electromagnético con sensores, en combinación con la TC, permite la visualización en tiempo real mientras se obtiene una muestra de biopsia de un nódulo pulmonar. El rendimiento diagnóstico es aproximadamente del 73% (77% de sensibilidad y 100% de especificidad). 24

 

Con la broncoscopia robótica, una técnica introducida en 2019, se usa una broncoscopia de navegación electromagnética o tecnología de detección de forma para guiar un catéter muy pequeño (3,5 mm) hacia la periferia del pulmón. Este pequeño catéter puede llegar a los 18 segmentos del pulmón y permite la visualización en tiempo real de las vías respiratorias. Para la valoración de pequeños nódulos periféricos, esta técnica se ha asociado con un rendimiento diagnóstico superior al 80% y un bajo riesgo de complicaciones. 25

 

Este paciente se sometió a una ecografía endobronquial con aspiración transbronquial con aguja. Para confirmar el diagnóstico también se realizó una mediastinoscopia cervical.

 

Discusión patológica

La evaluación histológica de una muestra de biopsia obtenida del ganglio linfático de la estación 4R ( Figura 3A y 3B ) mostró histiocitos en empalizada con células gigantes raras y grandes áreas de necrosis central, hallazgos consistentes con inflamación granulomatosa necrosante. Tinción especial de plata con metenamina de Grocott-Gomori ( Figura 3C) destacaron numerosas formas fúngicas dentro de las áreas de necrosis. Las formas fúngicas eran redondas a ovoides, medían de 3 a 4 μm en su dimensión mayor y, al menos ocasionalmente, parecían tener brotes de base estrecha. Estos hallazgos morfológicos son consistentes, pero no diagnósticos, de histoplasma, dado que estas características también se pueden observar con cryptococcus. La ausencia de brotación de base amplia hace que los blastomices sean poco probables. La tinción de Fontana-Masson y mucicarmín mostró que el organismo fúngico no tenía cápsula, un hallazgo típico del histoplasma. Desafortunadamente, no se disponía de muestras para cultivo y frotis microbiológicos.

 


Figura 3. Muestra de biopsia de pulmón.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una inflamación granulomatosa necrosante que borra el ganglio linfático residual. A mayor aumento (Panel B), se muestra inflamación histiocítica en empalizada con células gigantes raras y necrosis central. La tinción especial de plata con metenamina de Grocott-Gomori (Panel C) resalta numerosas formas fúngicas que son redondas u ovoides, miden de 3 a 4 μm en su dimensión mayor y tienen gemación focal de base estrecha. Los hallazgos generales son consistentes con histoplasmosis.

 

 Las pruebas de antígeno de histoplasma urinario fueron negativas, al igual que las pruebas serológicas para el antígeno de criptococo, el antígeno de histoplasma y el anticuerpo de histoplasma. Es probable que estas pruebas fueran negativas debido a la naturaleza local y aislada del proceso infeccioso. Sin embargo, un ensayo de fijación del complemento fue positivo para anticuerpos de histoplasma contra antígeno de levadura en una dilución de 1:64 y fue positivo para anticuerpos de histoplasma contra antígeno de micelio en una dilución de 1:8.

 

Tomados en conjunto, los hallazgos morfológicos y serológicos generales fueron consistentes con un diagnóstico de histoplasmosis.

 

Diagnóstico Patológico

Histoplasmosis.

 

Discusión de la atención multidisciplinaria

Este paciente se había sometido a una tomografía computarizada de tórax debido a antecedentes familiares de cáncer. Aunque los antecedentes familiares son parte de muchos modelos de predicción de riesgo para el cáncer de pulmón, es importante revisar las pautas actuales del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. para la detección del cáncer de pulmón. 26 Las pautas actuales recomiendan la detección anual de cáncer de pulmón con dosis bajas de TC en adultos de 50 a 80 años de edad que tienen antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes por año y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. 26,27 Un número cada vez mayor de pacientes está participando en la detección del cáncer de pulmón con TC de baja dosis, pero la mayoría de los nódulos pulmonares todavía se encuentran de manera incidental, como fue el caso de este paciente.

 

El tratamiento de los nódulos pulmonares suele ser subóptimo, con tasas de seguimiento deficientes y un proceso que implica decisiones cada vez más complejas. En 2012 se fundó en este hospital la Clínica de Nódulos Pulmonares con el objetivo de mejorar el manejo de los nódulos pulmonares. El propósito de la clínica es facilitar la discusión multidisciplinaria y el tratamiento eficiente de pacientes con nódulos pulmonares de alto riesgo. El equipo multidisciplinario realiza un seguimiento longitudinal de los pacientes hasta que tienen un procedimiento o tratamiento definitivo, son elegibles para la detección anual de cáncer de pulmón ordenada por su equipo de atención primaria o ya no necesitan imágenes de seguimiento debido a la estabilidad del nódulo o la edad y las condiciones coexistentes.

 

Cada componente de la Clínica de Nódulos Pulmonares ( Figura 4 ) contribuye a brindar una opinión eficiente y expedita que se basa en la experiencia de múltiples especialistas. Este caso ilustra la necesidad de atención multidisciplinaria y es representativo de muchos de los casos vistos en la clínica. A medida que se amplían y mejoran las opciones de diagnóstico y tratamiento, el tratamiento de pacientes con nódulos pulmonares requerirá coordinación y conversación entre especialistas. Se ha demostrado que el manejo multidisciplinario de los nódulos pulmonares promueve la atención acorde con las pautas y facilita la desviación adecuada de las pautas sobre la base de aportes de expertos. 28

 


Figura 4. Estructura y Flujo de Pacientes en la Clínica Multidisciplinar de Nódulo Pulmonar.

El manejo de los nódulos pulmonares involucra el aporte de especialistas en varias disciplinas clínicas. Los pacientes con nódulos pulmonares (≥6 mm) detectados en el cribado o encontrados de forma incidental son remitidos a la Clínica de Nódulos Pulmonares. Los pacientes con nódulos pulmonares pueden interactuar con varios especialistas, según las características del nódulo y del paciente. Existen varias opciones para el manejo de los nódulos pulmonares, según el tamaño, la ubicación y la tasa de crecimiento del nódulo, así como la edad, las condiciones coexistentes y las preferencias del paciente. La discusión multidisciplinaria entre un neumólogo, un cirujano torácico, un radiólogo torácico y oncólogos médicos y de radiación produce un plan de tratamiento único para cada paciente.

 

 

El paciente fue derivado a la clínica de enfermedades infecciosas. Después de la evaluación, no se recomendó ningún tratamiento adicional para la histoplasmosis porque el paciente estaba asintomático y no había evidencia de enfermedad sistémica activa. Nuestro plan es seguir a este paciente hasta por 2 años para asegurar la estabilidad o la regresión continua del nódulo pulmonar.

 

La TC de tórax realizada 7 meses después de la evaluación inicial reveló una disminución en el tamaño del nódulo del lóbulo medio derecho, de 14 mm a 8 mm de diámetro.

 

Diagnostico final

Histoplasmosis.

 

Traducción de:

“A 43-Year-Old Man with a Pulmonary Nodule”

Angela J. Frank, M.D., M.P.H., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Inga T. Lennes, M.D., M.P.H., Lana Y. Schumacher, M.D., and Angela R. Shih, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300911?query=featured_home

 

 

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