jueves, 10 de julio de 2025

Casos Clínicos: Mujer de 17 años con estado presincopal durante el ejercicio.

 

Un estudiante de Medicina  nos envió hace un tiempo este ejercicio extraído de su facultad :

Buenos días Master, buenos días rincón

Buenas noches doctor, un gusto saludarlo desde Cartagena Colombia. Me gustaría compartir este caso con todo el Rincón para fines de aprendizaje en el que hagamos un análisis, diagnósticos etc como allí se menciona. Me atreví a enviarle este caso porque es muy común en salas de urgencias y en consulta. Muchísimas gracias

 


 

 

 

Opinión: Creo que el caso plantea una situación relativamente común en la práctica ambulatoria, de que pacientes jóvenes consulten por “desmayos”, estados presincopales o aun sincopales. En general muchos de estos casos son síncopes vagales o secundarios a causas no serias, y muchas veces, después de un cuidadoso examen, y una detallada historia clínica no ameritan estudios. Casos como desmayos en un acto cívico en el colegio después de una hora de bipedestación, estados sincopales en el contexto de una extracción de sangre etc, son frecuentes y un interrogatorio criterioso puede autorizarnos a no estudiarlos. Sin embargo, el caso planteado aquí es diferente. Qué es lo que tiene de diferente y que debe ser motivo de preocupación?, el hecho que aparezca durante el esfuerzo. Un síncope o un estado presincopal de esfuerzo debe siempre ser motivo de preocupación. Hay que tratar de reflexionar sobre el por qué al esfuerzo aparece un trastorno de la consciencia. También es importante que el examen físico haya sido completamente negativo. Lo primero que uno piensa ante un síncope de esfuerzo es en algún fenómeno obstructivo a nivel de la circulación central que en el esfuerzo no permita al corazón bombear la suficiente cantidad de volumen sanguíneo para esa situación de estrés. Este es el caso de las estenosis valvulares, clásicamente la estenosis aórtica, pero también la estenosis mitral, la estenosis tricuspídea, pulmonar etc. También algunas miocardiopatías hipertróficas con un componente obstructivo del tracto de salida pueden hacerse sintomáticas en el esfuerzo en forma análoga a la estenosis aórtica. La hipertensión pulmonar primaria es una causa clásica de síncope de esfuerzo en mujeres jóvenes. Dicho esto, se podría decir que si confiamos en el examen físico que se le practicó a esta paciente podemos descartar todos estos diagnósticos mencionados, porque no existen soplos delatores de valvulopatías, ni de miocardiopatías obstructivas, no existe un segundo ruido fuerte ni se palpan las cavidades derechas dilatadas con la maniobra de Dressler que serían delatores de una hipertensión pulmonar etc. Hay que hacer la salvedad que un buen examen físico especialmente en este tipo de situaciones debe incluir maniobras durante la auscultación como Valsalva, auscultación con handgreep, auscultación sentado, acostado y en bipedestación, a veces auscultación en cuclillas etc. La maniobra de Pachón, auscultando al paciente en decúbito lateral izquierdo y la campana del estetoscopio posicionada en el ápex puede desenmascarar un rolido mitral, expresión de estenosis mitral. Y por supuesto en una mujer joven la palpación del borde derecho esternal a nivel del segundo espacio (arteria pulmonar), tercer espacio(tracto de salida de la AP), y cuarto y quinto (VD), con la punta de los dedos y después con el talón de la mano buscando latido diagonal, son útiles y de ser positivos orientan a crecimiento de cavidades derechas. A continuación debemos pensar en los problemas eléctricos cardíacos muchos de ellos congénitos algunos de los cuales pueden ser sustrato de arritmias a veces graves y que pueden ser desencadenados por la descarga de catecolaminas que implica el esfuerzo físico. Entidades como síndrome de Brugada, síndrome de QT largo o de QT corto congénito, las displasias arritmogénicas de VD, miocardiopatías en general que se comportan como sustratos arritmógenos, hay taquicardias ventriculares catecolaminérgicas o desencadenadas con el esfuerzo etc etc. Síndromes de preexcitación pueden provocar arritmias de esfuerzo. También la FA puede ser desencadenada en algunos pacientes por estímulos de catecolaminas.

Así que yo solicitaría en primer lugar un ECG, test de Holter de 24 horas indicando a la paciente que ese día realiza las actividades que desencadenan sus síntomas y un ecocardiograma bidimensional con Doppler para empezar. También y aunque el cuadro aparece durante el esfuerzo solicitaría un tilt test para descartar un fenómeno disautonómico más que nada basado en la edad de la paciente. De acuerdo a los resultados obtenidos repensaría el caso.

Finalmente haría la prueba de hacer hiperventilar voluntariamente a la paciente para comprobar si durante el curso de la prueba se verifican mareos, estado presincopal o aun pérdida de conocimiento. Existen pacientes susceptibles a la vasoconstricción cerebral por hipocapnia, estado que a veces se produce durante el ejercicio.

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