Un estudiante de Medicina nos envió hace un tiempo este ejercicio
extraído de su facultad :
Buenos días Master, buenos días rincón
Buenas noches doctor, un gusto saludarlo desde
Cartagena Colombia. Me gustaría compartir este caso con todo el Rincón para
fines de aprendizaje en el que hagamos un análisis, diagnósticos etc como allí
se menciona. Me atreví a enviarle este caso porque es muy común en salas de
urgencias y en consulta. Muchísimas gracias
Opinión: Creo que el caso plantea una situación relativamente
común en la práctica ambulatoria, de que pacientes jóvenes consulten por
“desmayos”, estados presincopales o aun sincopales. En general muchos de estos
casos son síncopes vagales o secundarios a causas no serias, y muchas veces,
después de un cuidadoso examen, y una detallada historia clínica no ameritan
estudios. Casos como desmayos en un acto cívico en el colegio después de una
hora de bipedestación, estados sincopales en el contexto de una extracción de
sangre etc, son frecuentes y un interrogatorio criterioso puede autorizarnos a
no estudiarlos. Sin embargo, el caso planteado aquí es diferente. Qué es lo que
tiene de diferente y que debe ser motivo de preocupación?, el hecho que
aparezca durante el esfuerzo. Un síncope o un estado presincopal de esfuerzo
debe siempre ser motivo de preocupación. Hay que tratar de reflexionar sobre el
por qué al esfuerzo aparece un trastorno de la consciencia. También es
importante que el examen físico haya sido completamente negativo. Lo primero
que uno piensa ante un síncope de esfuerzo es en algún fenómeno obstructivo a
nivel de la circulación central que en el esfuerzo no permita al corazón
bombear la suficiente cantidad de volumen sanguíneo para esa situación de
estrés. Este es el caso de las estenosis valvulares, clásicamente la estenosis
aórtica, pero también la estenosis mitral, la estenosis tricuspídea, pulmonar
etc. También algunas miocardiopatías hipertróficas con un componente
obstructivo del tracto de salida pueden hacerse sintomáticas en el esfuerzo en
forma análoga a la estenosis aórtica. La hipertensión pulmonar primaria es una
causa clásica de síncope de esfuerzo en mujeres jóvenes. Dicho esto, se podría
decir que si confiamos en el examen físico que se le practicó a esta paciente
podemos descartar todos estos diagnósticos mencionados, porque no existen
soplos delatores de valvulopatías, ni de miocardiopatías obstructivas, no
existe un segundo ruido fuerte ni se palpan las cavidades derechas dilatadas
con la maniobra de Dressler que serían delatores de una hipertensión pulmonar
etc. Hay que hacer la salvedad que un buen examen físico especialmente en este
tipo de situaciones debe incluir maniobras durante la auscultación como
Valsalva, auscultación con handgreep, auscultación sentado, acostado y en bipedestación,
a veces auscultación en cuclillas etc. La maniobra de Pachón, auscultando al
paciente en decúbito lateral izquierdo y la campana del estetoscopio
posicionada en el ápex puede desenmascarar un rolido mitral, expresión de
estenosis mitral. Y por supuesto en una mujer joven la palpación del borde
derecho esternal a nivel del segundo espacio (arteria pulmonar), tercer
espacio(tracto de salida de la AP), y cuarto y quinto (VD), con la punta de los
dedos y después con el talón de la mano buscando latido diagonal, son útiles y
de ser positivos orientan a crecimiento de cavidades derechas. A continuación
debemos pensar en los problemas eléctricos cardíacos muchos de ellos congénitos
algunos de los cuales pueden ser sustrato de arritmias a veces graves y que pueden
ser desencadenados por la descarga de catecolaminas que implica el esfuerzo
físico. Entidades como síndrome de Brugada, síndrome de QT largo o de QT corto
congénito, las displasias arritmogénicas de VD, miocardiopatías en general que
se comportan como sustratos arritmógenos, hay taquicardias ventriculares
catecolaminérgicas o desencadenadas con el esfuerzo etc etc. Síndromes de
preexcitación pueden provocar arritmias de esfuerzo. También la FA puede ser
desencadenada en algunos pacientes por estímulos de catecolaminas.
Así que yo solicitaría en primer lugar un ECG, test de
Holter de 24 horas indicando a la paciente que ese día realiza las actividades
que desencadenan sus síntomas y un ecocardiograma bidimensional con Doppler
para empezar. También y aunque el cuadro aparece durante el esfuerzo
solicitaría un tilt test para descartar un fenómeno disautonómico más que nada
basado en la edad de la paciente. De acuerdo a los resultados obtenidos
repensaría el caso.
Finalmente haría la prueba de hacer hiperventilar
voluntariamente a la paciente para comprobar si durante el curso de la prueba
se verifican mareos, estado presincopal o aun pérdida de conocimiento. Existen
pacientes susceptibles a la vasoconstricción cerebral por hipocapnia, estado
que a veces se produce durante el ejercicio.
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