En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Historia
Una mujer de 31 años acudió a urgencias en
octubre con un historial de 10 días de fiebre, presión sinusal, tos, náuseas y
vómitos. Su esposo y su hijo de un año, que asiste a la guardería, presentaron
síntomas similares.
En los últimos 5 meses, a diferencia de
sus familiares, había presentado sudores nocturnos, fatiga, una pérdida de peso
involuntaria de 4,5 kg (10 lb) y tres episodios de tos, congestión nasal,
presión sinusal, náuseas y vómitos. Sus síntomas sinonasales se habían
diagnosticado como infecciones de las vías respiratorias superiores y se habían
resuelto con descongestionantes y supresores de la tos.
Ponente
Las alergias estacionales son una causa frecuente de
congestión nasal, presión sinusal y tos. Los contactos familiares enfermos del
paciente sugieren la posibilidad de un proceso infeccioso agudo. Las
infecciones virales adquiridas en la comunidad, como la influenza, los
enterovirus y los adenovirus, son comunes en otoño e invierno y pueden inducir
fiebre con síntomas sinopulmonares y gastrointestinales. Sin embargo, los
síntomas generales y las enfermedades recurrentes del paciente despiertan la
preocupación de un proceso insidioso. Las consideraciones importantes incluyen
infecciones atípicas (p. ej., micobacterias diseminadas y enfermedades fúngicas
endémicas), enfermedades autoinmunes (incluido el lupus y la vasculitis
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos), enfermedades malignas
(especialmente linfoma) e inmunodeficiencia primaria. Es posible que los
síntomas sinonasales y los síntomas generales del paciente tengan causas
distintas.
Evolución
La paciente nació en Florida y vivió en
Baltimore la mayor parte de su vida. Una semana antes de su enfermedad actual,
viajó a Chicago, donde, en un zoológico interactivo, tuvo contacto directo con
vacas y ovejas. No había viajado de ninguna otra forma durante el año anterior.
Tenía dos perros y un gato y no tenía constancia de mordeduras, arañazos,
picaduras de garrapatas ni exposición a roedores. Tenía plantas en macetas y no
se dedicaba a la jardinería. Trabajaba en una oficina y reportaba consumir dos
bebidas alcohólicas a la semana; nunca había consumido tabaco ni medicamentos
sin receta. No había tenido parejas sexuales aparte de su esposo, no tomaba
medicamentos y nunca había estado en la calle ni en prisión.
A los 14 años, recibió tratamiento para
trombocitopenia inmunitaria con inmunoglobulina intravenosa, y la afección no
recurrió. Por lo demás, se mantuvo sana durante su infancia y adolescencia.
Ponente
La histoplasmosis sintomática se presenta en una
pequeña proporción de personas sanas infectadas con Histoplasma
capsulatum , que podría haber adquirido en Illinois (donde viajó) o
Maryland (lugar de residencia). La fiebre Q ( Coxiella burnetii )
y la brucelosis (especie de Brucella) merecen consideración debido a su
reciente exposición al ganado; sin embargo, los síntomas de las vías
respiratorias superiores y gastrointestinales no son comunes con estas
infecciones. No presenta exposición ni factores de riesgo para la tuberculosis
ni para infecciones por micobacterias no tuberculosas.
Sus antecedentes de trombocitopenia inmunitaria
podrían no estar relacionados, pero podrían sugerir un trastorno inmunológico
primario o secundario. Entre los desencadenantes bien conocidos de
trombocitopenia inmunitaria se encuentran las infecciones, como el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C; el linfoma; las
enfermedades autoinmunitarias, como el lupus; el uso de medicamentos; y los
síndromes de inmunodeficiencia, como la inmunodeficiencia común variable (IDCV)
y el síndrome linfoproliferativo autoinmunitario.
Evolución
Su presión arterial era de 120/68 mm Hg,
frecuencia cardíaca de 122 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba
aire ambiente y temperatura oral de 39,5 °C (103,1 °F). El índice de masa
corporal era de 22,5. Los senos frontales y maxilares eran sensibles a la
palpación. La dentición estaba intacta; la orofaringe era rosada sin
agrandamiento amigdalino, eritema o exudado. Se palpaban ganglios linfáticos
cervicales lisos e indoloros que medían aproximadamente 2 cm de diámetro. Los
campos pulmonares estaban limpios a la auscultación. Había hepatomegalia
indolora que medía 5 cm por debajo del reborde costal en la línea
medioclavicular y se palpaba la punta del bazo. El resto del examen físico no
presentó nada destacable.
Ponente
La linfadenopatía palpable y la hepatoesplenomegalia
suscitan preocupación por el cáncer, en particular el linfoma, pero pueden
presentarse en síndromes infecciosos, autoinmunes y de inmunodeficiencia
primaria. La infección primaria por el virus de Epstein-Barr o el
citomegalovirus puede causar mononucleosis infecciosa con linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y síntomas pseudogripales. La infección aguda por VIH
puede simular una mononucleosis, aunque la paciente no presenta factores de
riesgo conocidos para el VIH. Las enfermedades transmitidas por garrapatas, como
la enfermedad de Lyme, la ehrlichiosis o la anaplasmosis, son posibles en la
zona geográfica del paciente, pero la tos y la sensibilidad sinusal no son
características de estas infecciones. La linfadenopatía cervical puede
representar una reacción localizada a una infección de las vías respiratorias
superiores o una linfadenopatía generalizada.
Evolución
El recuento de glóbulos blancos fue de
2200 por milímetro cúbico, con un 62 % de neutrófilos, un 23 % de linfocitos,
un 13 % de monocitos y un 0,4 % de eosinófilos. El recuento absoluto de
neutrófilos fue de 1380 células por milímetro cúbico. La hemoglobina fue de
10,7 g por decilitro, el volumen corpuscular medio fue de 71,7 fl y el recuento
de plaquetas fue de 88 000 por milímetro cúbico. El recuento absoluto de
reticulocitos fue de 16 700 por milímetro cúbico (rango de referencia:
24 100 a 87 700) y la fracción de plaquetas inmaduras fue del 8,2 %
(rango de referencia: 0,1 a 6,3). El nivel de haptoglobina fue de 187 mg por
decilitro (rango de referencia: 32 a 197), el de ferritina fue de 104 ng por
mililitro (rango de referencia: 30 a 400) y el de lactato deshidrogenasa fue de
299 U por litro (rango de referencia: 122 a 220). Un frotis de sangre
periférica mostró anemia microcítica hipocrómica, ocasionalmente células en
lápiz (glóbulos rojos en forma de bastón), linfopenia y trombocitopenia. El
nivel de aspartato aminotransferasa fue de 87 U por litro (rango de referencia,
0 a 31), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 79 U por litro (rango de
referencia, 0 a 31), el nivel de fosfatasa alcalina fue de 328 U por litro
(rango de referencia, 30 a 120) y el nivel de bilirrubina total fue de 0,8 mg
por decilitro (valor de referencia, <1,2 mg por decilitro). El nivel de proteína
total fue de 5,5 g por decilitro (rango de referencia, 6,0 a 8,2), y el nivel
de albúmina fue de 4,0 g por decilitro (rango de referencia, 3,5 a 5,3). La
velocidad de sedimentación globular fue de 11 mm por hora (rango de referencia,
4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue de 4,5 mg por decilitro (valor de
referencia: <0,5). El análisis de orina fue negativo para leucocitos y
glóbulos rojos, con trazas de proteína.
Ponente
La pancitopenia tiene un amplio diagnóstico
diferencial, que abarca la destrucción periférica de células o el deterioro de
la hematopoyesis por mielosupresión o infiltración de la médula ósea. La
combinación de pancitopenia leve (sin neutropenia grave) y esplenomegalia
sugiere secuestro esplénico; la anemia microcítica e hipocrómica y las células
en lápiz sugieren deficiencia de hierro. Las enfermedades o infecciones
hematológicas malignas (incluidos el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus,
el VIH, los virus de la hepatitis, la ehrlichiosis y la anaplasmosis) pueden
causar pancitopenia, enzimas hepáticas anormales y síntomas generales. Las
enfermedades autoinmunes, en particular el lupus eritematoso sistémico, pueden
inflamar el hígado e inducir pancitopenia (especialmente linfopenia) mediante
destrucción celular directa o supresión de la médula ósea. Un nivel normal de
ferritina sérica disminuye la probabilidad de linfohistiocitosis
hemofagocítica.
El déficit gamma, calculado como la diferencia entre
el nivel total de proteínas séricas y el nivel de albúmina, estaba disminuido.
Cuando el déficit gamma es inferior a 1,8 g por decilitro, se infiere
hipogammaglobulinemia. La hipogammaglobulinemia puede ser causada por síndromes
de inmunodeficiencia primaria o, secundariamente, por afectación maligna,
ciertos medicamentos, quimioterapia, síndrome nefrótico y enteropatía perdedora
de proteínas; el nivel normal de albúmina sérica es inconsistente con estas dos
últimas afecciones. Este paciente no tomaba ningún medicamento y solo presentó
trazas de proteína en el análisis de orina. La mayoría de las causas
infecciosas de lesión hepática y esplenomegalia se asocian con
hipergammaglobulinemia policlonal, que a menudo se refleja en un déficit gamma
elevado (>4 g por decilitro). Por lo tanto, el bajo déficit gamma en este
caso aumenta la preocupación por una inmunodeficiencia primaria o una afección
maligna. La cuantificación de inmunoglobulinas es un siguiente paso importante,
junto con la imagenología para definir la extensión de la linfadenopatía e
identificar dianas para el muestreo de tejido.
Evolución
Los niveles séricos de inmunoglobulina
estaban disminuidos, con un nivel de IgG de 336 mg por decilitro (rango de
referencia, 610 a 1616), un nivel de IgA de 17 mg por decilitro (rango de
referencia, 61 a 348) y un nivel de IgM de 28 mg por decilitro (rango de
referencia, 35 a 242). La tomografía computarizada contrastada de los senos
paranasales, el tórax, el abdomen y la pelvis reveló sinusitis frontal y
maxilar bilateral, numerosos nódulos pulmonares irregulares dispersos de
tamaños variables con predominio en los pulmones inferiores ( Figura
1A ), varios nódulos hepáticos hiperdensos subcentimétricos,
agrandamiento del hígado de 20 cm en la dimensión cráneocaudal (valor de
referencia, <13 cm) ( Figura
1B ), esplenomegalia de 20,5 cm (valor de referencia, <13) y
linfadenopatía intratorácica e intraabdominal difusa (muchos nódulos >2 cm).
Figura 1. Estudios
de imagen del tórax.
Una tomografía computarizada axial del tórax muestra
nódulos pulmonares bilaterales de tamaño variable en la distribución
perilinfática y peribroncovascular (Panel A); una vista coronal muestra
hepatomegalia y esplenomegalia (Panel B).
Ponente
La linfadenopatía con nódulos pulmonares y hepáticos
genera preocupación por la inflamación granulomatosa diseminada. Este patrón se
observa en sarcoidosis, infecciones fúngicas o micobacterianas diseminadas,
linfoma e IDCV. Es improbable que la sarcoidosis se manifieste con niveles
bajos de inmunoglobulinas. La sospecha de inflamación granulomatosa que afecte
a los pulmones y el hígado justifica una mayor consideración de la
histoplasmosis. Las infecciones zoonóticas, como la fiebre Q (que puede
contraerse por exposición al ganado) y la leptospirosis (endémica en la
población de roedores de Baltimore), pueden causar inflamación hepática y
pulmonar, pero no sinusitis característica.
La IDCV es de especial preocupación. Para establecer
un diagnóstico de IDCV es necesario descartar otras causas de linfadenopatía
difusa e hipogammaglobulinemia. La evaluación también debe abordar las posibles
complicaciones de la IDCV, como infecciones y enfermedades malignas. La IDCV en
sí misma puede provocar inflamación granulomatosa difusa, pero no debe
presumirse como la causa hasta que se investiguen otros diagnósticos.
Los próximos pasos deben incluir la prueba de suero y
muestras respiratorias (incluido el lavado broncoalveolar [BAL]) para detectar
infección y la obtención de muestras de tejido de un ganglio linfático o un
nódulo pulmonar o hepático accesible para examen microbiológico e histológico.
Evolución
La paciente recibió tratamiento empírico
con ceftriaxona y doxiciclina. La fiebre persistió diariamente, con una
temperatura oral máxima de 103.6 °F (39.8 °C). Los cultivos de esputo, orina y
sangre recolectados antes del inicio del antibiótico fueron negativos. Se
enviaron cultivos de sangre para hongos y micobacterias. Un ensayo de
liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue
negativo. Las pruebas de antígenos en orina para Legionella pneumophila y Streptococcus
pneumoniae fueron negativas. La prueba de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) nasofaríngea para Mycoplasma pneumoniae y
virus respiratorios comunes fue negativa. Los anticuerpos contra Helicobacter
pylori y los virus de las hepatitis A, B y C no fueron reactivos. Las
pruebas de cuarta generación para los tipos 1 y 2 del VIH fueron negativas. La
prueba de PCR sérica para el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, virus
linfotrópico T humano, virus del herpes humano tipos 6 y 8, parvovirus B19 y
leptospira fue negativa. Las pruebas serológicas para borrelia, ehrlichia,
anaplasma, bartonella y coxiella resultaron no reactivas. No se observaron
parásitos en frotis de sangre de gota gruesa ni de gota fina. Las pruebas de
PCR sérica e IgG para Toxoplasma gondii resultaron negativas.
Los niveles séricos de beta- D -glucano y galactomanano se
mantuvieron dentro de los límites normales. Las pruebas serológicas para Histoplasma
capsulatum , Cryptococcus, Coccidioides y Blastomyces resultaron
negativas. Las pruebas de antígenos séricos y urinarios para Histoplasma
resultaron negativas.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar
(BAL) reveló un 78 % de linfocitos, un 14 % de monocitos y un 8 % de
neutrófilos; la citología fue negativa para células neoplásicas. Los cultivos
bacterianos, fúngicos y micobacterianos del líquido del BAL fueron negativos.
La prueba de galactomanano también fue negativa, al igual que el perfil viral
respiratorio y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para Pneumocystis
jirovecii , M. tuberculosis y citomegalovirus.
Ponente
Una evaluación diagnóstica exhaustiva no ha
identificado una causa infecciosa. La hipogammaglobulinemia, especialmente si
se debe a IDCV, disminuye la sensibilidad de los análisis basados en
anticuerpos; por lo tanto, los cultivos adquieren mayor importancia. El linfoma
sigue siendo motivo de preocupación. En este punto, la toma de muestras de
tejido, idealmente una biopsia escisional de ganglio linfático, es el siguiente
paso más importante para aumentar la sensibilidad de la detección del linfoma.
El cultivo de tejido puede, ocasionalmente, identificar infecciones diseminadas
(p. ej., tuberculosis u hongos endémicos) que no se detectan en muestras de
sangre, esputo o lavado broncoalveolar (BAL).
Evolución
La tomografía por emisión de positrones
(TCP) reveló linfadenopatía voluminosa, con intensa avidez por 18 F-fluorodesoxiglucosa,
en cuello, mediastino, abdomen y pelvis ( Figura 2 ). La biopsia
escisional de ganglio linfático cervical identificó granulomas no necrosantes
sin células malignas ( Figura 3 ). La citometría de flujo de sangre
periférica y tejido ganglionar no identificó ninguna población clonal de
células. Las tinciones especiales resultaron negativas para bacterias,
micobacterias y hongos; se enviaron cultivos.
Figura 2. Estudios
de imágenes desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo.
Una tomografía por emisión de positrones-tomografía
computarizada coronal muestra linfadenopatía voluminosa, ávida de 18
F-fluorodesoxiglucosa, en las cadenas cervical (flecha roja) e inguinal (flecha
blanca) (Panel A), así como en las cadenas periaórtica y retroperitoneal (Panel
B, flecha amarilla).
Figura 3. Examen
histológico de una muestra de biopsia escisional del ganglio linfático
supraclavicular derecho.
La tinción con hematoxilina y eosina mostró un
borramiento de la arquitectura de los ganglios linfáticos debido a una
inflamación granulomatosa no necrosante (Panel A); los granulomas eran
pequeños, compactos y estaban compuestos por histiocitos epitelioides (Panel B,
mayor aumento).
Evolución
Las náuseas y los vómitos persistieron. La
esofagogastroduodenoscopia reveló mucosa duodenal edematosa. Las biopsias
esofágica y gástrica mostraron granulomas no necrosantes.
Ponente
La ausencia de microorganismos infecciosos y células
malignas en un ganglio linfático metabólicamente activo reduce la probabilidad
de infección diseminada y de una afección hematológica maligna,
respectivamente. La IDCV es ahora el diagnóstico probable y explica la
inflamación granulomatosa no necrosante, los nódulos pulmonares y hepáticos, la
hepatoesplenomegalia, la pancitopenia, los antecedentes de trombocitopenia
inmunitaria y las infecciones recurrentes del paciente. La sarcoidosis también
se manifiesta con inflamación granulomatosa, pero los niveles bajos de
inmunoglobulinas séricas y las infecciones recurrentes no son característicos
de esta enfermedad. Se debe evaluar la respuesta inmunitaria humoral del
paciente a la vacunación para evaluar con mayor profundidad la posibilidad de
IDCV.
Evolución
Se administró la vacuna antineumocócica
conjugada 20-valente. Las pruebas serológicas realizadas cuatro semanas después
mostraron una concentración de anticuerpos de 0,4 μg por mililitro para el
serotipo 57 y niveles indetectables (<0,3 μg por mililitro) para los 19
serotipos restantes. La secuenciación genómica y la matriz de polimorfismos de
un solo nucleótido no identificaron ninguna anomalía monogénica ni poligénica.
Los estudios inmunológicos mostraron una
cuantificación anormal del subconjunto de células B y una diferenciación
periférica de células B, con linfopenia total grave de células B CD19+ (4,6 %
[rango de referencia, 6,3 a 20,0]; recuento absoluto, 19 [rango de referencia,
96 a 515]) y una ausencia relativa de células B de memoria CD19+/CD27+ (4 %
[rango de referencia, 14 a 44]). El nivel de interleucina-18 fue de 6332 pg por
mililitro (valor de referencia, <477), el nivel de CXCL9 de 32.051 pg por
mililitro (valor de referencia, <647), el nivel de interferón-γ de 26,1 pg
por mililitro (valor de referencia, <4,2), el nivel del receptor soluble de
interleucina-2 de 11.186,9 pg por mililitro (rango de referencia, 175,3 a
858,2), y el nivel de interleucina-10 de 34,8 pg por mililitro (valor de
referencia, <2,8). Hubo elevaciones más leves en las citocinas derivadas de
monocitos: el nivel de interleucina-6 fue de 7,7 pg por mililitro (valor de
referencia, <2,0), y el nivel de interleucina-13 de 2,5 pg por mililitro
(valor de referencia, <2,3).
Ponente
La respuesta de anticuerpos a la vacunación es anormal
(la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología recomienda un valor
de corte para una respuesta normal de >1,3 μg por mililitro para al menos el
50 % de los antígenos analizados). Este hallazgo, combinado con la
hipogammaglobulinemia, es diagnóstico de IDCV. Los niveles elevados de
citocinas séricas indican inflamación mediada por linfocitos T cooperadores. La
presencia de pancitopenia, hepatoesplenomegalia, inflamación granulomatosa
difusa y marcadores elevados de activación inmunitaria sistémica concuerdan con
IDCV; los antecedentes de infecciones sinopulmonares recurrentes y
trombocitopenia inmunitaria respaldan el diagnóstico.
Evolución
Se inició tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa y prednisona (20 mg diarios). La fiebre, las náuseas, los vómitos,
la tos y el malestar general remitieron en una semana; la pancitopenia y las
enzimas hepáticas anormales se resolvieron en un mes, momento en el que se
reincorporó al trabajo. Todos los cultivos pendientes fueron negativos. Durante
los 18 meses de seguimiento, la gravedad de la hepatoesplenomegalia y la
linfadenopatía disminuyó progresivamente.
Comentario
Esta mujer de 31 años presentó episodios recurrentes
de fiebre, sinusitis, tos, náuseas y vómitos, con sudores nocturnos asociados y
pérdida de peso involuntaria. Se le diagnosticó pancitopenia,
hepatoesplenomegalia, nódulos pulmonares y hepáticos, e inflamación
granulomatosa no necrosante. Una evaluación exhaustiva para detectar causas
infecciosas y malignas no reveló resultados. Finalmente, la combinación
adicional de hipogammaglobulinemia y respuesta vacunal deficiente condujo al
diagnóstico de IDCV.
La IDCV es un grupo de trastornos inmunitarios
primarios con una producción deficiente de anticuerpos, que se caracteriza por
niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y una respuesta inadecuada de
anticuerpos a vacunas e infecciones. La IDCV es la inmunodeficiencia primaria
sintomática más común, con una incidencia reportada de aproximadamente 1 por
cada 20.000 personas. La IDCV afecta a ambos sexos por igual y puede
manifestarse a cualquier edad. La mayoría de los diagnósticos se realizan entre
los 20 y los 40 años. El retraso promedio en el diagnóstico es de 6 a 7 años
desde la aparición de los síntomas cardinales.
Una característica distintiva de la IDCV son las
frecuentes infecciones sinopulmonares o entéricas, a menudo con bacterias
encapsuladas. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes con IDCV presentan
infecciones como única manifestación, mientras que en el resto pueden
desarrollarse una o más complicaciones autoinmunes, inflamatorias o malignas. Estas
complicaciones incluyen trombocitopenia inmunitaria (como se observó en nuestra
paciente), anemia hemolítica autoinmune, inflamación granulomatosa no
necrosante, enfermedad pulmonar y gastrointestinal no infecciosa,
linfoproliferación benigna y enfermedades malignas (especialmente linfoma). Las
complicaciones infecciosas tienden a ocurrir en las primeras etapas de la
enfermedad, mientras que las enfermedades malignas suelen ser complicaciones
tardías. Las complicaciones autoinmunes pueden ocurrir en cualquier momento.
La patogenia de la autoinmunidad y la inflamación
granulomatosa en la IDCV está mal definida. Las investigaciones actuales
sugieren un defecto inmunológico intrínseco que provoca una desregulación de la
inmunidad celular, además de un deterioro de la inmunidad humoral. Junto con el
deterioro de la función de los linfocitos B, muchos pacientes con IDCV
presentan activación inmunitaria sistémica, especialmente una activación
persistente de los linfocitos T o una elevación de las citocinas séricas. 6
La inflamación granulomatosa en la IDCV puede simular
la sarcoidosis. Las características distintivas incluyen infecciones
recurrentes y fenómenos inmunológicos, comunes en la IDCV, pero no en la
sarcoidosis. La hipogammaglobulinemia es característica de la IDCV, mientras
que la hipergammaglobulinemia se observa a menudo en la sarcoidosis. 7 Los
granulomas en la IDCV suelen estar menos formados, ser menos fibróticos y tener
mayor contenido linfoide que los granulomas de la sarcoidosis. 8
El diagnóstico de IDCV implica la medición de un nivel
sérico reducido de IgG y un nivel reducido de IgA o IgM; la exclusión de causas
secundarias de hipogammaglobulinemia; y la evidencia de una respuesta de
anticuerpos alterada a la provocación antigénica con la vacunación. 9 La
citometría de flujo periférica es un complemento útil, pero no es necesaria
para el diagnóstico y no se utiliza comúnmente. La cuantificación de subgrupos
de células B puede ayudar tanto a identificar como a clasificar la
enfermedad. 9-11 Se han identificado varias
variantes genéticas asociadas con IDCV, pero en la mayoría de los casos no se
identifica un diagnóstico molecular. 1,12 No se
identificaron anomalías genéticas a partir de la secuenciación genómica ni de
la matriz de polimorfismos de un solo nucleótido en nuestro paciente.
El perfil metabólico completo puede proporcionar una
pista importante para el diagnóstico. Una brecha proteica inferior a 1,8 g por
decilitro, como la presente en este caso, indica hipogammaglobulinemia. 13 Otro
hallazgo sugestivo de hipogammaglobulinemia es una velocidad de sedimentación
globular normal con un nivel elevado de proteína C reactiva; la velocidad de
sedimentación globular mide el tiempo que tardan los glóbulos rojos en
sedimentarse en el fondo de un tubo de ensayo, y este se reduce cuando los
niveles de proteína circulante son bajos.
La inmunoglobulina intravenosa es la piedra angular
del tratamiento y se ha demostrado en ensayos que reduce las infecciones 4 ;
los datos observacionales muestran que su uso se asocia con una mejor
supervivencia. 3 Cuando hay evidencia de autoinmunidad
o inflamación granulomatosa, la inmunosupresión con glucocorticoides también
está justificada en algunos pacientes. Ambos se utilizaron en el paciente
actual. Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento,
los datos observacionales muestran que entre el 66 % y el 86 % de los pacientes
con inflamación granulomatosa alcanzan la remisión solo con
glucocorticoides. 14 Si hay inflamación grave o
persistente, se añaden agentes ahorradores de glucocorticoides (más comúnmente
rituximab, azatioprina o inhibidores del factor de necrosis tumoral α), con una
respuesta que se produce en más del 90 % de los pacientes en series de
casos. 14,15
Este caso destaca la importancia de incluir la IDCV en
el diagnóstico diferencial de la enfermedad granulomatosa multisistémica. En
este paciente, las anomalías en la inmunidad humoral y celular causadas por la
IDCV provocaron infecciones recurrentes e inflamación granulomatosa. La
identificación del diagnóstico permitió un tratamiento eficaz con inmunoglobulinas
y glucocorticoides.
Traducido de
“Closing the Gap”
Authors: Colin H. McLeish, M.D., M.B.A.
https://orcid.org/0009-0008-9663-3027, Allan C. Gelber, M.D.
https://orcid.org/0000-0001-8463-311X, Howard M. Lederman, M.D., Ph.D., Michael
J. Chilazi, M.D., and John A. Woller, M.D.
https://orcid.org/0000-0002-4684-7085Author Info & Affiliations. Published
December 29, 2025 N Engl J Med 2026;394:79-85 DOI: 10.1056/NEJMcps2506820 VOL.
394 NO. 1
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2506820?query=featured_secondary_home
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