Un colega de Trujillo Perú, envía esta imagen con el
siguiente texto:
Hola Dr. saludos desde Perú
Le quiero comentar el caso anónimo de una señora de 86
años procedente de la sierra piurana de Perú, acude al consultorio con 15 dias
de aparicion de lesiones maculopapulares rojo violaceas en miembros inferiores,
que se acompañan de dolor moderado opresivo en dicha zona, dificultando la
marcha. Además refiere prurito ocasional en dichas lesiones con escaso
desprendimiento epidérmico. Al examen fisico se evidencia dolor a la
digitopresion de las lesiones maculares. Agradecería el aporte del rincón sobre
posibilidades diagnósticas. Adjunto imagen
Opinión: Parece tratarse de lesiones de aspecto nodular de
entre 2 y 5 centímetros de diámetro, de color eritemato-violáceos, ligeramente
elevados, localizados en las caras anteriores de ambas tibias. El aspecto, la
localización y el hecho de que sean dolorosos hacen sospechar en primer término
ERITEMA NODOSO (EN), también llamado DERMATITIS CONTUSIFORME, o PANICULITIS
SEPTAL. Si bien la edad más prevalente de aparición de EN es entre la tercera y
cuarta décadas de la vida, puede aparecer a cualquier edad incluyendo los
ancianos, siendo más frecuente en mujeres. Suelen resolverse espontáneamente
sin dejar cicatriz en un plazo de ocho semanas desde su aparición. Durante la
resolución, a menudo se produce un hematoma secundario, también conocido como
eritema contusiforme, la hiperpigmentación residual puede tardar de semanas a
meses en desaparecer. Se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada
que suele ser consecuencia de infecciones, fármacos, embarazo, neoplasias
malignas y afecciones inflamatorias como la sarcoidosis o enfermedades, tras la
infección o vacunación contra COVID-19), en síndrome VEXAS etc. En la mayoría
de los casos, el diagnóstico de EN es clínico y no es necesaria la biopsia
excepto que la localización no sea la región anterior de las tibias como esta
paciente, o que los nódulos se ulceren, la presencia de púrpura, la presencia
de nódulos mayores de 5 centímetros o inmunocompromiso subyacente. Es necesario
una minuciosa historia clínica así como una serie de estudios obligados frente
a un paciente con EN. Un historial farmacológico, viajes, y una revisión por
sistemas, con especial atención a los síntomas respiratorios,
gastrointestinales y generales, ayuda a detectar pacientes con riesgo de
padecer enfermedades subyacentes, como dolor de garganta, dolor abdominal,
diarrea, heces con sangre, pérdida de peso involuntaria, fatiga significativa,
otras lesiones cutáneas previas y dolor articular. Hisopado de fauces, hemograma
completo, VSG, PCR, ASTO, radiografía de tórax (para evaluar la presencia de
sarcoidosis, tuberculosis, otras infecciones pulmonares y linfoma), PPD.
Hay algunos diferenciales siempre frente a EN: VASCULITIS NODULAR (ERITEMA INDURADO,
ENFERMEDAD DE BAZIN), que suele verse en la parte posterior de las
pantorrillas, las INFECCIONES SUBCUTÁNEAS BACTERIANAS, FÚNGICAS
O MICOBACTERIANAS, la POLIARTERITIS
NODOSA CUTÁNEA, que puede dar nódulos dolorosos aunque generalmente acompañado
de otros signos como livedo racemosa, necrosis y ulceración, y además,
suele haber fiebre, artralgias, mialgias y neuropatía periférica. Los INFILTRADOS SUBCUTÁNEOS MALIGNOS, la PANICULITIS PANCREÁTICA, y la DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA.
En cuanto al manejo del EN hay que tener en cuenta que
esta es una afección autolimitada y suele desaparecer espontáneamente en pocas
semanas, y con medidas simples como elevar las piernas, y compresión con medias
o vendajes elásticos pueden mejorar sintomáticamente. Si es necesarioelalivio
sintomático se puede requerir a AINES y yoduro de potasio. Este último puede
producir una mejoría rápida. Los corticoides tienen un efecto espectacular de
mejoría en EN pero no se utilizan como primera línea terapéutica entre otros
motivos, dado la asociación frecuente entre EN y tuberculosis. Se usa 20mg de
prednisona durante 7 días.Otras alternativas como dapsona colchicina o
hidroxicloroquina pueden eventualmente utilizarse. Hay terapias biológicas como
los inhibidores de TNF, que pueden en casos puntuales utilizarse.
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