miércoles, 21 de febrero de 2024

Casos Clínicos: Varón de 74 años con hematuria con coágulos al comienzo de la micción.

 

El Dr. Jai Prakash Saini, de Nueva Deli, India, envió la siguiente consulta:

A 74 year old Indian male, known case of Ischemic heart disease (Anterior wall MI) (7 months ago) & underwent PCI stenting, currently on Tablet Aspirin 150 mg OD HS, Tablet Ticagrelor 90 mg BD, Tablet Artorvastatin 40 mg OD HS, Tablet Spironolactone 25 mg OD, Tablet Torsemide 5 mg OD, Tablet Metoprolol OD.

 

He has presented with complaints of blood clots in urine since 2 days. 2-3 clots of blood come in urine while starting micturition, after clots clear urine comes. No history of fever, trauma, pain abdomen, burning micturition, urgency, hesitancy, poor stream, post voiding dribbling.

 

TRADUCCIÓN:

Un hombre indio de 74 años, caso conocido de cardiopatía isquémica (IM de la pared anterior) (hace 7 meses) y se le colocó un stent PCI, actualmente toma tableta de aspirina 150 mg OD HS, tableta de ticagrelor 90 mg BD, tableta de artorvastatina 40 mg OD HS, Tableta de espironolactona 25 mg OD, tableta de torsemida 5 mg OD, tableta de metoprolol OD.

 

Ha presentado quejas de coágulos de sangre en la orina desde hace 2 días. Al iniciar la micción aparecen 2-3 coágulos de sangre en la orina, después de los coágulos sale orina clara. Sin antecedentes de fiebre, traumatismo, dolor abdominal, ardor al orinar, urgencia, vacilación, flujo deficiente, goteo postmiccional.

Sin antecedentes familiares significativos.

Albúmina de rutina en orina - trazas, glóbulos rojos - campo cubierto, glóbulos blancos - 5-6

 

 

Opinión: Estamos en presencia de una hematuria macroscópica, con emisión de coágulos, y que se produce al comienzo de la micción. Con estos pocos datos podemos eliminar de la enorme lista de causas de hematuria, algunas de ellas, por ejemplo, las nefropatías médicas, ya que ninguna glomerulonefritis cursa con hematuria con coágulos. Otra causa de macrohematuria que puede ser rápidamente eliminada son las alteraciones de la coagulación (como se ve en pacientes anticoagulados, o con alteraciones de la coagulación), ya que justamente tienen una incapacidad de generar coágulos, además del hecho de que el paciente no presenta otras manifestaciones hemorrágicas a otro nivel. El hecho interesante de que la hematuria en este caso, aparezca al comienzo de la micción y posteriormente la orina se vaya aclarando, nos orienta a pensar en una causa baja de hematuria, localizada a nivel de la región de uretra posterior y próstata. En general los tumores de riñón, o aun los cánceres de vejiga, presentan una orina homogéneamente hematúrica. El sedimento de orina mostrando un campo cubierto de glóbulos rojos, descarta otras causas de orina rojiza en las que el sobrenadante post centrifugación de la orina sigue siendo rojizo, como se ve en hemoglobinurias, mioglobinuria, porfirias, ingesta de remolacha sobre todo en pacientes ferropénicos (beeturia), ingesta de drogas como fenazopiridina etcétera.

Aun con ausencia de síntomas urinarios bajos (lo cual me llama la atención), sospecho que la causa de la hematuria en este paciente se localiza a nivel de la uretra posterior o la próstata. Una situación frecuente en este grupo etario, y un diagnóstico muy probable en este caso es la hiperplasia prostática benigna, la cual se asocia con mayor vascularización de la glándula. Los nuevos vasos suelen ser frágiles y sangran con facilidad, especialmente en pacientes que, como éste, tienen un doble bloqueo de la agregación plaquetaria con aspirina y ticagrelor en el contexto de prevención cardiovascular secundaria.

Aun teniendo en cuenta lo que mencioné más arriba, yo indicaría inicialmente una TC  de abdomen y pelvis con y sin contraste (uro-TC), sólo por la presencia de coágulos en la orina (un carcinoma renal suele dar hematuria con coágulos). Una ecografía transrectal de próstata creo que también está indicada. Posteriormente, enviaría al paciente a urología para realizar cistoscopía. Por supuesto haría también un examen completo de sangre, con evaluación de la hemostasia, dosaje de PSA. Creo que prescindiría de citología en orina debido a la falta de sensibilidad y especificidad

Si la hipótesis diagnóstica se confirma, hay que tener en cuenta, que la antiagregación plaquetaria no puede ser suprimida en un paciente con infarto previo y angioplastia con colocación stent. En estos pacientes la utilización de finasterida, suele suprimir el sangrado, tanto en pacientes con hiperplasia prostática benigna como en aquellos donde no se encuentra una causa clara de sangrado.

 

 

TRADUCCIÓN

We are in the presence of macroscopic hematuria, with the emission of clots, and which occurs at the beginning of urination. With these few data we can eliminate from the enormous list of causes of hematuria, some of them, for example, medical nephropathies, since no glomerulonephritis causes hematuria. Another cause of macrohematuria that can be quickly eliminated is coagulation disorders (as seen in anticoagulated patients, or with coagulation disorders), since they precisely have an inability to generate clots. The interesting fact that hematuria in this case appears at the beginning of urination and subsequently the urine becomes clearer, guides us to think about a low cause of hematuria, located at the level of the region of the posterior urethra and prostate. In general, kidney tumors, or even bladder cancers, present homogeneously hematuric urine. The fact that the urine sediment presents a field covered with red blood cells rules out other causes of reddish urine in which the post-centrifugation supernatant of the urine remains reddish, as seen in hemoglobinurias, myoglobinuria, porphyrias, beet ingestion, ingestion of drugs such as phenazopyridine etc.

Even with the absence of lower urinary symptoms (which catches my attention), I suspect that the cause of hematuria in this patient is located at the level of the posterior urethra or prostate. A common situation in this age group, and a very probable diagnosis in this case, is benign prostatic hyperplasia, which is associated with greater vascularization of the gland. The new vessels are usually fragile and bleed easily, especially in patients who, like this one, have a double blockade of platelet aggregation with aspirin and ticagrelor in the context of secondary cardiovascular prevention.

Even taking into account what I mentioned above, I would initially indicate a CT of the abdomen and pelvis with and without contrast (uro-CT), only for the presence of clots in the urine. I think a transrectal ultrasound of the prostate is also indicated. Subsequently, I would send the patient to urology for cystoscopy. Of course I would also do a complete blood test, with evaluation of hemostasis, PSA testing. I think I would dispense with urine cytology due to the lack of sensitivity and specificity

If the diagnostic hypothesis is confirmed, it must be taken into account that antiplatelet therapy cannot be suppressed in a patient with a previous infarction and angioplasty with stent placement. In these patients, the use of finasteride usually suppresses bleeding, both in patients with benign prostatic hyperplasia and in those where no clear cause of bleeding is found.

 

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