El Dr. Fernando Xavier Zumba Novay, de Latacunga Ecuador, envió
estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas noches estimado doctor, quisiera
compartir con la comunidad médica un caso interesante que vi en la consulta
para que nos guíen en el pronóstico y mejor tratamiento para esta paciente:
Paciente de sexo femenino, 41 años con
antecedentes de cefalea de moderada intensidad desde el 20/02/25 dentro del
examen físico se detecta galactorrea bilateral que ha ido aumentado la
producción. Se envía complementarios con alta sospecha de tumor de hipofisis el
cual se corrobora con la resonancia magnética simple y contrastada de hipófisis
además se solicita complementarios que adjunto. En relación a los hallazgos
tomograficos la comunidad médica que opción creen que sería la más acertada 1.
Farmacológica 2. Quirúrgica.
Finalmente se solicita exámenes: Diluciones
de prolactina 1:50 , Igf1 , Na, K, Cl, FSH Lh, estradiol.
Síntomas al momento del control cefaleas
que inicialmente eran esporádicas y ahora son diarias, xerosis en extremidades
superiores.
Persistencia de galactorrea bilateral
Dr. Fernando Xavier Zumba Novay.
Latacunga Ecuador
Opinión: Estamos frente a un
macroadenoma hipofisario, de 15mm x 26 mm que presenta crecimiento extraselar,
se extiende al seno cavernoso izquierdo produciendo efecto de masa sobre el
quiasma óptico y el hipotálamo. La paciente está sintomática, ya que presenta
cefalea y galactorrea, y aunque no sabemos cómo está la campimetría óptica, es
probable que existe afectación de los campos visuales. Desde el punto de vista
de las imágenes de RMN, esta masa es heterogénea en cuanto a la intensidad y
con hiporrealce de contraste en el lado izquierdo. En cuanto a la funcionalidad
endocrina de la masa, si bien se comporta como un prolactinoma (prolactinema
42,9 ng/mL), y galactorrea importante, existe una discordancia entre el tamaño
de la masa y el nivel de prolactina sérica, el cual podría considerarse como
aumento mínimo a moderado, pero no el esperado para un prolactinoma de este
tamaño, ya que es sabido que la secreción de prolactina por los adenomas
lactotropos suele ser proporcional a su tamaño. Esta discordancia podría tener
varias explicaciones, uno muy probable es el “efecto gancho”o “hook effect”,
fenómeno que se produce cuando existen niveles extremadamente altos de
prolactina, los cuales saturan los anticuerpos de la prueba y pueden arrojar
resultados erróneamente bajos. Por eso es importante haber solicitado dilución
1:50, que puede desenmascarar una enorme hiperprolactinemia no encontrada. Otra
posibilidad es que el valor de prolactina sea efectivamente ese (42,9), y que
se trate de un tumor no funcionante, que por “efecto tallo” (aumentos leves de
prolactina por compresión del tallo hipofisario por bloqueo de la dopamina),
como un tumor somatotropo (secretor de IGF-1), o de adenoma gonadotropo,
productor de FSH, o LH. Los tumores secretores de ACTH y TSH se descartan en
este caso por los resultados normales mostrados. A veces hay adenomas
lactotropos grandes, con niveles relativos inesperadamente bajos de prolactina,
lo que puede deberse a que estos adenomas pueden ser escasamente diferenciados.
En estos casos, estos tumores responden peor a los agonistas de la dopamina que
los adenomas más típicos.
Con respecto al manejo de
esta paciente, si bien es cierto que existen adenomas hipofisarios que no
necesariamente deben ser tratados, sino que pueden ser vigilados clínica y
humoralmente, en este caso la decisión de tratar se fundamenta en el tamaño del
tumor, los signos compresivos de estructuras vecinas, y el carácter sintomático
del mismo (cefalea y galactorrea). Creo que una vez con los resultados de la
medición de las hormonas mencionadas, SI SÓLO ESTUVIESE ALTA LA PROLACTINA,
PERO EN ESOS NIVELES RELATIVAMENTE BAJOS A MODERADOS, Y EL HOOK FUESE NEGATIVO,
CREO QUE ESTARÍA INDICADA LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA TRANSESFENOIDAL, basado en el
tamaño del tumor, el crecimiento extraselar, la compresión de estructuras como
el quiasma óptico y el seno cavernoso, así como la heterogeneidad en las
imágenes y la probabilidad de que se trate de un adenoma poco diferenciado, y,
como tal, con escasa respuesta a los agonistas dopaminérgicos. Una
consideración sobre el punto de “Knosp 3B”, el cual es importante porque suele
correlacionarse más con verdadera invasión cavernosa, no solo contacto, y eso
conlleva a que la cirugía curativa completa puede ser difícil dado al contenido
del seno cavernoso ( carótida intracavernosa y craneales pares III, IV, V1, V2,
VI ). En estos casos, a veces hay que limitarse a descomprimir el quiasma ,
quitar la masa selar/supraselar , y dejar remanente cavernoso si está adherido,
y no necesariamente resección total. Por lo tanto el hecho de estar informado
Knops B3 es otra indicación de cirugía temprana, en este caso precedida por
cabergolina. Ahora bien, si la prueba de dilución de prolactina 1:50 fuera
positiva, es decir, SI EL HOOK FUESE POSITIVO, OBTENIÉNDOSE NIVELES DE POR
EJEMPLO 500, 1000 O 5000, INDICARÍA SÓLO CABERGOLINA.
28/04/2026
El colega envió los
resultados de estudios a continuación con el siguiente texto:
Estimado doctor tenemos
todos los valores ya
Ahora quedó atento a su
mejor sugerencia
Médica quirúrgica o
farmacológica
Opinión: La prueba de la
dilución muestra una pequeña variación del nivel de prolactina que, aunque
elevados, no se condicen con un adenoma lactotropo, sobre todo teniendo en
cuenta el tamaño. Por lo tanto, y tal
como habíamos señalado, este valor de hook effect negativo hace que la cirugía
transesfenoidal sea la primera opción en este caso.
No hay comentarios:
Publicar un comentario