Un colega de Buenos Aires Argentina envió este resumen
de historia al grupo
Buenos días Juan. Te comento el caso que me envió un
colega del hospital. La verdad es que yo tengo cero experiencia en esto. Dale
una miradita y si sos gustoso subilo al grupo que tenés para que se discuta el
caso.
Paciente msculino, de 50 años DBT2 controlado con
metformina dieta y ejercicios, hipertenso tratado con 20 mg de enalapril, que 20
días después de vacunarse contra la gripe, en marzo del año pasado, comenzó a
quejarse de omalgia derecha intensa igual que en el en el brazo donde había
recibido la vacuna. Al mismo tiempo comenzó a notar pérdida de fuerzas y de la
sensibilidad en ese miembro. Le pedí imágenes de hombro y brazo (s/p). Entonces
le solicité una resonancia de columna cervical y hombro que me la informaron
normal. Lo mediqué con complejo vitamínico B pero el paciente se siguió
quejando de los mismos síntomas, incluso con agravación, si bien para ser
justos, el dolor sí mejoró pero empeoró la atrofia que fue emporando durante
las primeras semanas. Lo derivé a neurología que solicitó estudios de
electrodiagnósticos, los cuales solo encontraron denervación sin miopatía, por
lo que se estableció el diagnóstico de “neuritis braquial”??? Evolucionó con
importante atrofia del brazo derecho por lo que está desde entonces con
rehabilitación. Actualmente está mejor sin analgésicos (recibió en estos
últimos 6 meses gabapentin, paracetamol , complejo B y 21 mg de
metilprednisona por 1 semana), actualmente solo con tratamiento kinésico.
¿Te parece que la vacuna haya tenido algo que ver con
el cuadro? Y la otra pregunta, ¿lo vacuno este año?
Opinión: La aparición de dolor intenso en el hombro y
miembro superior, seguido de paresia y amiotrofia, con alteraciones de la
sensibilidad, en territorio del plexo braquial, 2 o 3 semanas después de una
vacunación sugieren una forma clásica de AMIOTROFIA NEURÁLGICA, también
conocida como SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER. Existen otros epónimos para el
proceso, como, plexopatía braquial idiopática, neuropatía del plexo braquial y radiculitis
braquial aguda. Suele ser un proceso multifocal de compromiso de los nervios,
más los motores que los sensitivos en territorio del plexo braquial. Se cree se
trata de un proceso inmunomediado, en relación con algún antecedente (que no
siempre está presente, al menos clínicamente), que puede ser una infección, ejercicio, cirugía, embarazo, puerperio o vacunación. Es conveniente, cuando se
solicitan imágenes, pedir específicamente RMN del plexo braquial, con y sin
contraste, es decir, una neurografía por resonancia magnética, con secuencias
de alta resolución en secuencia T2/STIR, el cual puede mostrar un patrón de
contraste en "reloj de arena" consistente con constricciones focales
que pueden representar engrosamiento del epineuro con contracturas
subsiguientes. Las pruebas electrodiagnósticas son el gold standard porque permiten
realizar estudios de conducción nerviosa y permiten descartar mononeuropatías, las
cuales, en la práctica son más comunes, además de lesiones de masa, mientras
que la electromiografía (EMG) con aguja es importante para documentar la
denervación. El patrón de denervación sugiere una afectación nerviosa
específica o una distribución más irregular. Es importante también en el
workout diagnostico, solicitar un laboratorio completo, que incluya serología
para enfermedad de Lyme (si hay epidemiología positiva), serología para VIH,
VDRL, en este caso estudios para evaluar el control diabetes con HbA1C, dado su
condición de diabético, descartar neoplasias etc. No existe un tratamiento
específico para la amiotrofia neurálgica. El manejo es conservador. La
fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles para preservar la
capacidad funcional del hombro, brazo y mano, pero no aceleran la recuperación.
Algunos recomiendan el uso de glucocorticoides, pero ningún estudio clínico ha
demostrado su eficacia. Durante las primeras semanas, pueden requerirse analgésicos,
incluidos opiáceos, para tratar a los pacientes con dolor intenso. El
pronóstico suele ser bueno pero la recuperación puede llevar años y no siempre
es sin secuelas. Como diagnóstico diferencial, en este caso de un paciente
diabético, habría que considerar la PLEXOPATÍA BRAQUIAL RELACIONADA CON LA
DIABETES, sin embargo, esto suele verse en pacientes con muy mal control
durante años y afecta más que nada a los plexos lumbar y sacro, en un cuadro
que antes se lo denominaba “amiotrofia diabética”. En relación a tu primera pregunta
de si puede, la vacunación antigripal la causa del problema, la respuesta es
sí, ya que está descripto el cuadro frente a una cantidad importante de
inmunizaciones, entre ellas la de la influenza, COVID19 etc. También es cierto
que no podemos asegurar que la vacuna fue definitivamente la responsable, dado
que como dijimos, hay una gran cantidad de causas y además, en el 50% de los
casos, no se puede establecer la causa desencadenante si la hubiese. Respecto a
la segunda pregunta, sobre si se debe volver a vacunar, creo que es muy difícil
de responder, al menos para mí, y creo que nadie puede asegurar que frente al
mismo estímulo inmune (repito, si es que esa fue la causa), la respuesta
orgánica no será la misma. De hecho, la reaparición del cuadro, está descripto
después de reexposiciones, y, por lo tanto, creo que el caso requiere un
análisis que exceden a cualquier opinión personal. En ese sentido, la
evaluación de causalidad de los ESAVI (Eventos Supuestamente Atribuibles a la
Vacunación o Inmunización) es un análisis sistemático realizado tras un evento
adverso para determinar si existe una relación causal con la vacuna. Utiliza
métodos estandarizados de la OMS/OPS para clasificar los eventos en:
relacionados con la vacuna, defectos de calidad, errores de inmunización,
ansiedad, o eventos coincidentes, garantizando así la seguridad del programa de
vacunación. Lo que sí, hay que hacer, es comunicar el evento a la autoridad se
salud correspondiente (en nuestro país el ANMAT), para que sea debidamente
incorporado a la farmacovigilancia de la vacuna.
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